机器人胃癌根治术相关问题

周岩冰

青岛大学附属医院胃肠外科，山东 青岛266000

与传统腹腔镜手术相比，达芬奇机器人通过三维成像、运动缩放、10～15倍手术野放大、震颤过滤、同轴对准、7个自由度内镜铰接腕关节等技术优势，最大限度地减少失血、降低手术创伤、提高外科医生操作灵巧性，进一步提高胃癌淋巴结清扫的质量，实施普通腹腔镜难以完成的缝合、打结操作，更加适合某些特殊部位的手术。此外，机器人操作台的人体工程学设计可以减少外科医生的不适和疲劳，特别适合于时间较长的手术[1]。2002年Hashizume等[2]率先开展机器人辅助胃切除术，我国2006年引进达芬奇手术机器人系统并于2010年首次报道了5例机器人辅助胃癌根治术，之后，经过10多年的快速发展，机器人与传统腹腔镜胃切除术相比，虽然学习曲线短，死亡率、并发症发生率、中转开腹率、出血量、淋巴结清扫质量、术后住院时间以及肿瘤相关指标等方面均有改善，但仍然缺乏病人手术近期结局及远期预后的高质量循证医学证据。本文就机器人胃癌根治术的可行性、安全性、近期临床结局及远期预后等热点问题进行文献复习和分析。

一、学习曲线和手术时间

手术操作中学习曲线的陡峭程度反映了手术者熟练程度。由于机器人系统成像、机械臂及器械的不断改进升级，操作更加稳定、精准且手术者对手术团队依赖少，因此其学习曲线要比腹腔镜手术短。通常，腹腔镜胃癌手术的学习曲线超过40例才能达到稳定状态[3]。有腹腔镜手术经验者，机器人手术的学习曲线可以降低到10～20例，甚至开腹、腹腔镜手术经验丰富的外科医生即便首例机器人胃癌根治术也可以安全、有效地实施[4]。Kang等[5]比较了最初的20例和随后的80例机器人根治性胃切除术结果，显示20例手术后才能得到令人满意的手术效果。一项国内研究[6]采用累积和分析法(CUSUM)及最佳拟合曲线分析手术学习曲线，以渡过学习期所需的最少手术例数为界限，将其分为学习提高阶段组和熟练掌握阶段组，比较两组病人一般资料及手术疗效。达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术CUSUM学习曲线可分为学习提高和熟练掌握两个阶段，认为19例为跨越学习曲线熟练掌握手术所需要累积的最低手术例数。通常认为，机器人手术时间要比腹腔镜长，原因与机器人准备、设备对接以及学习曲线有关。Meta分析显示，机器人胃癌手术平均手术时间为267.34 min，而腹腔镜为220.48 min[MD=44.73，95%CI(36.01，53.45)，P<0.000 1][7]。

总之，不同的手术者进行同样的机器人手术，学习曲线也可大相径庭。我们认为，经过培训具有良好的开腹及腹腔镜手术基础者，能够明显降低学习曲线。另外，手术团队密切配合、流程优化、经验的不断积累和熟练可以明显减少设备准备、安装对接和手术时间。

二、手术近期临床结局

Kim等[8]通过多中心随机对照试验(RCT)研究发现，机器人及腹腔镜胃癌根治术后总并发症发生率相似(11.9%比10.3%)，且主要并发症(Clavien-Dindo分级大于Ⅲ级)发生率差异无统计学意义(1.1%比1.1%)。Guerrini等[7]进行的一项Meta分析提示，机器人胃癌根治术的近期临床效果与腹腔镜、开腹手术类似。张珂诚等[9]比较了61例机器人和235例腹腔镜手术结果，发现机器人手术淋巴结清扫数量显著增加，同时机器人和腹腔镜手术Clavien-Dindo分级大于Ⅲ级的并发症发生率分别为11.9%和12.3%，差异无统计学意义。对于远端胃切除术，机器人组和腹腔镜组可分别切除脾动脉区域的淋巴结数目为(2.8±1.7)枚和(2.2±1.2)枚(P=0.036)。对于全胃切除术，机器人组和腹腔镜组可分别切除脾动脉区域的淋巴结数目为(2.8±1.2)枚和(2.1±1.0)枚(P=0.049)；脾门周围淋巴结的切除数为(1.8±0.8)枚和(1.3±0.7)枚，差异具有统计学意义(P=0.042)。作者认为，机器人辅助胃癌根治术能够在复杂部位的区域淋巴结清扫中发挥更大的优势，并且可能有助于降低根治性D2淋巴结清扫后并发症的严重程度。

胰腺上缘淋巴结D2淋巴结清扫牵扯到8a、8p、7、9、11p及11d组淋巴结，手术显露困难、难度较大，尤其是一些肥胖病人，可造成胰腺损害引起术后胰瘘，通常可采取纱条垫压胰腺加以保护或牵拉胰腺下缘系膜暴露胰腺上缘，避免手术器械直接和胰腺接触，一方面减少胰腺损伤，另外可以提高该区域淋巴结清扫的质量。即便如此，腹腔镜胰腺上缘淋巴结清扫中胰腺损伤的发生率可以高达4.3%，个别病人发展为C级术后胰瘘、需要手术干预，男性、高体质量指数(BMI)、手术时间长等为高风险因素，术后胰瘘可以增加手术后并发症、延长住院时间[10]。Suda等[11]报告显示，机器人胰周淋巴结清扫所致的术后胰瘘发生率少于腹腔镜组(10.0%比22.5%，P<0.001)，提示机器人手术能够对胰腺周围组织进行精细解剖以降低胰腺损害风险。Guerra等[12]进行的一项Meta分析比较机器人及腹腔镜手术后的胰腺并发症发生率，共纳入8个研究2 000例病人，胰腺并发症发生率为2.2%(机器人与腹腔镜分别为1.7%和2.5%)，其中术后胰瘘发生率机器人与腹腔镜分别为2.7%和3.8%，机器人术后的胰腺并发症呈减少趋势(OR=0.8)，但差异无统计学意义。

Uyama等[13]报告一项日本多中心单臂前瞻性研究，共纳入330例Ⅰ/Ⅱ期胃癌病人，采取历史对照，比较机器人手术后并发症的发生率，其中253例(77.67%)病人进行了远端胃切除术。中位手术时间和估计失血量分别为313 min和20 mL，无30 d内死亡者，机器人组术后Clavien-Dindo≥Ⅲa级并发症发生率为2.45%，明显低于历史对照6.40%，差异有统计学意义(P=0.0018)，其中胃排空障碍、手术部位感染、术后胰瘘和术后出血发生率分别为4.60%、5.22%、5.83%和2.15%。Wang等[14]单中心回顾性研究[倾向性评分匹配(PSM)]表明，机器人胃癌根治术后总并发症及严重并发症发生率比腹腔镜明显下降(18.8%对24.5%，P<0.001；Clavien-Dindo≥Ⅲa级并发症发生率为8.9%对17.5%，P=0.002)。Tian等[15]的回顾性研究(PSM匹配)表明，机器人与腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率分别为17.3%和17.6%(Clavien-Dindo≥Ⅲ级并发症发生率分别为2.6%和3.3%，P=0.836)，死亡率分别为0.2%和0.6%(P=0.316)。30 d再手术率分别为0.6%和1.3%(P=0.315)，再入院率分别为4.4%和5.0%(P=0.639)。一项纳入40项研究共17 712例病人(机器人5 402例，腹腔镜12 310例)的Meta分析显示，机器人与腹腔镜手术中转开腹率(0.53%比0.70%)、再手术率(1.29%比1.23%)、并发症发生率(12.75%比13.62%)、死亡率(0.36%比0.30%)差异均无统计学意义，但是Clavien-Dindo≥Ⅲ级的并发症，机器人比腹腔镜明显减少(4.13%比6.44%，P=0.005)。另外病人首次排气时间分别为3.08 d和3.30 d，差异无统计学意义；而首次进食时间分别为4.25 d和4.43 d[7]。Lu等[16]随机对照研究显示，机器人较腹腔镜胃癌根治术手术并发症明显减少(9.2%比17.6%，P=0.039)，病人术后恢复较快，炎症反应较轻，病人更有可能及早辅助化疗[术后时间(d)的中位数(P25，P75)为：28(24，32)比32(26，42)，P=0.003]。

这些结果的获得可能得益于机器人系统的优点，比如高清晰度的三维放大视野，颤抖滤过和运动缩放等。但是机器人缺少逆反馈，在使用器械时，容易造成压力过大损伤胰腺等组织器官，引起出血、胰瘘等，再者机器人手术时器械离开手术野、碰撞等不当操作也可以造成潜在的器官损伤。

三、精准淋巴结清扫

精准淋巴结清扫是高质量胃癌手术的基础，同时能够为准确TNM分期、预后判断、辅助治疗提供依据。众所周知，胃周淋巴结主要沿胃周动脉分布、命名编号，淋巴结清扫应严格按照淋巴结的解剖学分布进行，彻底的淋巴结清扫需要沿动脉进行解剖、裸化，完整切除区域淋巴结及脂肪组织。不同于开腹手术，当前机器人设备缺少逆反馈，手术探查、分离、缝合打结、寻找正确的解剖学平面，完全依靠手术者视觉和经验进行。Shen等[17]根据术前CT血管造影建立了胃癌手术相关动脉影像数据库，根据各种变异类型及其可能带来的副损伤，将其分为低风险型和高风险型，提出以动脉为导向的胃癌淋巴结清扫原则，明显提高淋巴结清扫的质量，降低术中副损伤、出血等并发症，改善近期临床结局，尤其是肥胖病人。

机器人手术系统先进的仿人工关节技术可以让外科医生更加容易地清扫淋巴结，尤其是胰腺上缘、肝门后方、脾门以及纵隔等特殊部位。Kim等[18]比较了韩国国立癌症中心机器人(87例)和腹腔镜(288例)辅助远端胃切除术病人的临床病理学资料，其中D2胃切除术的病人中，第二站淋巴结清扫(N2区)的淋巴结数目机器人组为(16.3±7.7)枚，明显比腹腔镜组的(13.2±5.3)枚多(P=0.001)；脾动脉周围清扫的淋巴结数目，机器人组为(2.9±2.9)枚，明显多于腹腔镜组的(2.2±2.0)枚(P=0.001)。Tian等[15]的研究也提示，机器人较腹腔镜可以获取更多的淋巴结[(33.62±15.09)枚比(31.88±14.54)枚，P=0.013]，尤其是胰腺上缘淋巴结[(13.00±7.04)枚比(11.84±6.45)枚，P=0.02]。

机器人所具有的成像、稳定及灵活性等特点，在某些解剖学部位、肥胖病人机器人手术中具有显著优势。Sun等[19]对33例机器人手术及88例腹腔镜手术淋巴结清扫进行观察，发现机器人手术在清扫9组淋巴结方面具有优势(3.4枚比2.5枚，P=0.039)。Lu等[16]随机对照研究显示，机器人手术比腹腔镜手术可以收获更多的胃周以外的淋巴结[(17.6±5.8)枚比(15.8±6.6)枚，P=0.018]。

由于肥胖是术后并发症的危险因素，因此合并肥胖的胃癌病人进行微创手术更具挑战性。Lee等[20]研究发现，机器人手术比腹腔镜手术在高BMI病人中可以获取更多的淋巴结(超过15枚)。王道胜等[21]通过单中心RCT研究比较机器人与腹腔镜辅助手术对Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌(AEG)病人行根治性全胃切除术淋巴结清扫及近期结局的影响，发现机器人辅助SiewertⅡ型AEG根治性全胃切除术安全、可行，具有手术更加精细、手术出血量更少、淋巴结清扫质量更高等特点，尤其是膈下及下纵隔淋巴结清扫，这可能有助于改善病人肿瘤控制效果，病人预后需要进一步随访观察。Yang等[22]观察92例根治性全胃切除病人机器人脾门淋巴结清扫结果，总的手术时间和控制台操作时间分别为(287.2±66.0) min和(180.2±47.2) min，失血量为(141.1±227.0) mL，死亡率为1.1%，术后并发症发生率为16.3%。无胰瘘、全脾梗死及脾动脉迟发性动脉瘤病例。总的淋巴结及脾门淋巴结清扫数分别为(50.8±18.1)枚和(1.9±2.6)枚，5年总生存率(OS)为86.3%，5年无复发生存率为87.4%。作者认为，机器人应用于保脾脾门淋巴结清扫是一种安全可行的方法。

四、荧光显像技术

肿瘤周围注射吲哚菁绿(ICG)后的近红外荧光显像已成为一种提高外科医生术中识别淋巴结的有效可视化技术，具有高灵敏度和良好的组织穿透深度。此外，ICG在注入淋巴系统后的几天内仍能通过近红外成像检测到，这为观察所有引流淋巴结留出了足够的时间间隔。Kwon等[23]采取前瞻性单臂研究与历史对照，评估近红外荧光淋巴显像对机器人胃切除病人淋巴结清扫质量的影响，PSM匹配后接受ICG造影机器人组及未接受ICG造影的机器人历史对照组各占40例，造影组总的淋巴结清扫数目大于历史对照组(48.9枚比35.2枚，P<0.001)，第2、6、7、8和9组获得的淋巴结数目显著增加。该研究表明，荧光淋巴显像可能成为一种术中识别和完整、彻底清扫区域淋巴结的一种有效方法。

手术过程中更好地显示淋巴管和淋巴结使外科医生能够在不破坏淋巴结构的情况下实现淋巴管和淋巴结的整体切除，防止肿瘤细胞在切除过程中溢出，为肿瘤学预后提供潜在益处。此外，荧光淋巴造影可以帮助外科医生在解剖血管或胰腺周围的淋巴结软组织时防止损伤，使得手术更加安全精准。术中荧光淋巴显像实时引导外科医生在手术区域彻底切除所有含有ICG的淋巴结。此外，该方法能够评估淋巴结切除的彻底性，因为任何残留在切除区域的荧光淋巴结都很容易被发现。通过手术后对切除标本进行荧光显像，可以剪除更多的淋巴结供病理学分期。

除了淋巴结显像外，该技术还可以用于血管手术或食管重建手术中血流的可视化判断。例如，胃癌根治术中识别副脾动脉，以减少结扎胃网膜左动脉后的脾下极梗死。保留幽门下动脉(IPA)是成功实现保留幽门胃切除术(PPG)的关键，但IPA在术前影像学研究中很难识别，并且腹腔镜、机器人手术也难以判断。Kim等[24]前瞻性纳入20例接受机器人或腹腔镜胃切除术的病人，静脉注射约3 mL的ICG(2.5 mg/mL)后，应用近红外荧光显像，判断IPA的解剖学形态。ICG注射到动脉显影的平均间隔时间为22.2 s(14～30 s)，动脉期平均持续16.1 s(9～30 s)。ICG荧光显像对IPA分型的总阳性预测值为80%(16/20)，4例BMI大于25 kg/m2的肥胖病人IPA类型预测错误。作者认为，术中使用ICG荧光血管成像技术可能有助于机器人或腹腔镜保留IPA。

五、术中失血

大多数研究显示，机器人胃切除手术的失血量比腹腔镜明显减少，其原因与机器人高清3D镜头、手术野放大10倍以上及机器人系统中抖动过滤即EndoWrist功能以及手术操作更加稳定有关。

开展机器人手术初期，往往失血量较多，随着学习曲线的渡过、经验积累以及手术技术的提高则明显减少。Kim等[8]进行的多中心随机对照研究对比了机器人与腹腔镜胃癌切除术病人临床结局情况，两组病人的失血量相似，但随后Park等[25]进行的亚组分析显示，机器人在胃癌病人D2淋巴结清扫术中出血量明显降低[(98.9±105.7) mL比(140.5±143.1) mL，P<0.05]。我们的数据表明，机器人较腹腔镜手术术中失血明显减少[(79.90±93.88) mL比(105.14±113.72) mL，P<0.001][15]。Lee等[20]发现，对于高BMI胃癌病人进行D2远端胃切除术淋巴结清扫时，机器人手术更加有优势，尤其是在淋巴结清扫质量和失血量减少方面。Guerrini等[7]进行的一项Meta分析显示，机器人手术比腹腔镜手术能够明显减少出血量(98.77 mL比115.02 mL)。

除非大量失血和输血，少量出血可能对病人近期临床结局影响甚微，但是应杜绝术中大出血而造成的病人血流动力学不稳定、大量输血、中转开腹、联合脏器切除等而引起的应激程度加重，这样会抑制抗肿瘤免疫机制，对长期生存产生不利影响。

六、保功能手术

随着内镜诊断及胃癌筛查的普及推广，早期胃癌检出率逐步提高，日韩两国均已超过60%，我国已接近20%。功能保留手术已成为提高早期胃癌胃切除术后病人生活质量的主要策略。

位于胃中部1/3的早期胃癌(cT1N0M0)，且肿瘤远端边缘距幽门距离>4 cm，能够保证肿瘤远切缘距离下切缘2 cm，下切缘距离幽门管至少2 cm的病灶，可以行PPG，以减少胃切除的范围，保留幽门和迷走神经，能够显著改善病人术后生活质量，降低术后倾倒综合征、胆汁反流及胆石症的发生率，且肿瘤控制效果满意[26]。腹腔镜辅助保留幽门胃切除术将微创理念及功能保留相结合，具有微创、术后早期康复等优势，但有关机器人下PPG的报道不多。Han等[27]回顾性分析(PSM匹配)68例机器人PPG(RAPPG)和68例腹腔镜PPG(LAPPG)早期胃癌手术情况，所有RAPPG病例均成功完成，无开腹或腹腔镜中转病例。除手术时间(258.3 min比193.9 min，P<0.001)，两组并发症发生率差异无统计学意义(19.1%比22.1%，P=0.671)，总的淋巴结清扫数目差异也无统计学意义(33.4枚比36.5枚，P=0.153)。作者认为，就手术并发症和肿瘤相关指标而言，RAPPG是中部早期胃癌的安全治疗选择。由于缺乏前瞻性研究，机器人胃切除术(RG)治疗胃癌的预后尚不清楚。Hikage等[28]进行了一项针对120例早期胃癌机器人手术前瞻性Ⅱ期单臂临床研究，5年OS为96.7%(95%CI：91.5%，98.7%)。5年无病生存率(DFS)和疾病特异性生存率(DSS)分别为96.7%(95%CI:91.5%，98.7%)和99.2%(95%CI:94.3%，99.9%)。其中远端胃和保留幽门胃切除术分别为65例和40例，5年OS、无复发生存率(RFS)和DSS分别为98.1%(95%CI：92.7%，99.5%)、98.1%(95%CI：92.7%，99.5%)和100%，仅1例死于胃癌复发、3例死于其他原因。作者认为，在大规模胃癌治疗中心由经验丰富的外科医生进行手术时，RG早期胃癌的远期疗效与开腹和腹腔镜胃切除术相当。

早期胃癌近端胃切除术可以出现不同程度的食管反流，严重影响病人的生活质量及营养状态。双瓣法食管胃肌瓣成形术(VEG-DFT)已经成为一种很有前途的预防近端胃切除术后反流的有效方法，手术将腹段食管埋入胃黏膜下层，形成抗反流肌瓣结构。然而，由于复杂的缝合操作，腹腔镜VEG-DFT技术要求很高，难以推广，但是机器人所具备的显露、镜下操作及缝合技术可以弥补腹腔镜手术的不足。Shibasaki等[29]率先开展机器人VEG-DFT，对12例病人的短期结果进行了评估。所有病人均在机器人辅助下顺利完成手术。中位手术时间、外科医生控制台时间和吻合时间分别为406 min(324～613 min)、267 min(214～483 min)和104 min(76～186 min)，中位失血量为31 mL(5～130 mL)。学习曲线为6例。术后30 d内死亡率和并发症发生率均为0。术后住院时间为10 d(9～30 d)。术后无反流性食管炎，3例(25%)术后2个月出现吻合口狭窄，需要内镜球囊扩张，VEG-DFT总针数与吻合口狭窄有显著相关性(P<0.001)。作者认为，机器人辅助VEG-DFT学习曲线较短，手术安全、有效、抗反流效果明显，病人生活质量良好，营养状态稳定，但存在术后食管胃吻合口狭窄风险。

七、减孔机器人手术

采用减孔或单孔腹腔镜及机器人手术，可以获得更好的美容效果，减少疼痛，促进病人术后康复。胃癌减孔或单孔腹腔镜手术则更具挑战性，到目前为止尚无完全解决单孔技术所造成的“筷子”效应，器械相互碰撞，张力不足，手术者与助手间配合困难等问题。机器人下的单孔或减孔手术可以避免腹腔镜手术穿刺孔间无法形成操作三角而引起器械碰撞或牵引、反牵引张力不足等缺点[30]。Lee等[31]介绍了达芬奇下Single-SiteTM系统远端胃癌根治术的Ⅰ/Ⅱ期单臂临床试验(NCT02347956)，以验证减孔全机器人根治性远端胃切除术(RRDG)的安全性和可行性，共纳入19例早期胃癌病人，术中无中转腹腔镜或开腹手术病例，无严重并发症发生，平均手术时间、失血量、淋巴结清扫数目、排气时间以及住院时间分别为190 min、20 mL、48枚、3 d和5 d。作者认为，RRDG能够作为传统机器人胃癌手术的一种替代方案，且安全、可行，所采用达芬奇专用单孔系统+3号机械臂RRDG也可以成为其他实体瘤微创手术的选择。Seo等[32]报道了连续进行的100例减孔全机器人胃切除术(RPRDG)胃癌病人(早期为主)治疗结果，同期比较261例常规腹腔镜胃切除术(CLDG)和241例RG的近期疗效。100例RPRDG手术无中转开腹或腹腔镜手术，无需增加额外穿刺孔。RPRDG手术时间要比CLDG长(188.4 min比166.2 min，P<0.001)，与RG操作时间相近(183.1 min，P=0.315)。RPRDG、CLDG和RG失血量分别为35.4 mL、85.2 mL和41.2 mL，CLDG与RPRDG比较，P<0.001；淋巴结清扫数目分别为50.5枚、43.9枚和55.0枚，CLDG与RPRDG比较，P=0.003；术后C反应蛋白最高水平分别为96.8 mg/L、87.8 mg/L和81.9 mg/L，RG与RPRDG比较，P=0.027。RPRDG学习曲线为21例。各组间术后主要并发症发生率无明显差异。作者认为，RPRDG治疗胃癌是一种安全、可行的替代常规微创手术的方法。Song等[33]回顾性分析进展期胃癌RRDG和CLDG D2根治性远端胃切除手术后临床结局，按照1∶1 PSM匹配，每组各40例。结果显示，RRDG比CLDG手术时间更长[(219.6±44.0) min比(181.3±63.9) min，P<0.001]，失血量更少(P=0.034)，胃周以外的淋巴结清扫数目更多(P=0.008)，两组术后并发症发生率相似。作者认为，与CLDG相比，进展期胃癌RRDG安全、可行，近期临床结局相当，但需要进一步观察远期肿瘤预后情况。

八、肿瘤结局

由于机器人手术系统临床大规模应用起步较晚，有关胃癌机器人手术预后的文献报道较少，也缺乏高质量RCT研究结果，尚不清楚机器人是否提供确切的肿瘤学结果。韩国一项机器人及腹腔镜胃癌手术的单中心研究，接受机器人和腹腔镜手术病人分别为313例及524例，70%以上为早期胃癌，进行PSM匹配，两组病人5年OS及RFS分别为93.2%、94.2%和90.7%、92.6%，差异均无统计学意义，作者认为机器人可以作为腹腔镜手术的替代方案[35]。Tian等[15]回顾性分析单中心1 686例机器人与腹腔镜胃癌手术病人资料，PSM匹配后，两组病人分别为456例，80%以上病人为进展期病变，3年OS及DFS分别为81.2%、80.3%及76.6%、77.0%，差异均无统计学意义。作者认为我国胃癌病人分期普遍偏晚，该研究结果证实RG与腹腔镜胃切除术具有相似的肿瘤学结果。同样，Li等[36]所进行的单中心1 170例局部进展期胃癌机器人手术、腹腔镜手术回顾性研究显示，两种手术方式肿瘤远期控制效果相当，3年OS及DFS两组分别为76.7%、73.3%(P=0.246)，3年DFS两组分别为76.2%、70.1%(P=0.076)，局部复发率分别为22.3%、25.2%(P=0.324)。

Liao等[37]进行的一项涉及3 410例胃癌病人手术后远期肿瘤结局的Meta分析，机器人组和腹腔镜组病人分别为1 009例、2 401例，两组OS[HR=0.98，95%CI(0.80，1.20)，P=0.81]，DFS[HR=1.36，95%CI(0.33，5.59)，P=0.67]，RFS[HR=0.92，95%CI(0.72，1.19)，P=0.53]及复发率[OR=0.92，95%CI(0.71，1.19)，P=0.53]相似。此外，两种方法在住院时间、术后并发症发生率、30 d死亡率和中转开腹率方面具有可比性。但是该Meta分析所纳入的8项研究均为回顾性研究，其中7项来自东亚地区，可能造成偏倚，难以说明问题。

九、展望

手术费用增加是机器人手术临床应用争议较多的问题之一，这与当前机器人设备引进、耗材和维护费用过高有关。研究表明，机器人手术在大规模医学中心是符合经济效益比的，机器人手术可能节约成本，尤其是人力成本[34]。一项多中心前瞻性队列研究[8]显示，机器人手术的费用比腹腔镜手术费用高出了约5 000美元(13 432美元比8 090美元)。一项Meta分析显示，机器人比腹腔镜手术费用明显升高(12 224.54美元和8 292.78美元)，差异有统计学意义(P<0.001)[7]。另外，病人住院时间的缩短，或者并发症的降低，可能在一定程度上抵消整体的费用的增加。尽管如此，由于缺乏机器人手术益处的高级别证据，机器人手术的昂贵成本仍是影响医保支付政策的主要原因。但是机器人胃癌根治术较普通腹腔镜手术在学习曲线、淋巴结清扫、控制出血、手术精准程度、狭窄空间操作、肥胖病人应用、手术恢复等方面仍具有明显的优势。令人欣喜的是，具有自主知识产权的国产机器人问世也能进一步降低成本。另外，通过减少机械臂的使用、增加助手也可以起到节省费用的目的。随着科学技术的发展、国内同类产品的涌现，手术机器人系统必定会稳步发展、推广。另外，新的辅助技术手段的不断涌现，如术中淋巴结荧光影像定位技术、术前血管造影重建技术以及术中内镜和放射影像相结合的实时动态导航逐步被大家所接收，能够大幅度地减少副损伤，提高手术的精准性。

当前应用的适应证主要是早期及较早进展期胃癌，对进展期胃癌的适应证探讨仍然需要基于RCT研究以获得临床证据的支持方可拓展。对于进展期胃癌D2淋巴结清扫术、全胃切除术、联合脏器切除、保留功能的胃大部切除术等争论亟待澄清。

丰富的开腹手术及腹腔镜手术经历、密切的团队合作、大手术量中心开展、严格动态管理和培训以及苛刻的质量控制体系建立是安全、有效、高质量开展机器人胃癌手术不可或缺的保障。机器人系统的不断完善和研发，如逆反馈技术、一体化单孔机器人手术系统、体外遥控的体内手术机器人及高智能化机器人必定问世并用于临床。机器人胃切除术的未来发展方向是平台创新、触觉反馈、柔性器械的改进以及荧光显像导航手术或TileproTM多端输入展示功能等多种新兴技术的应用。

利益冲突作者声明不存在利益冲突