单孔法腹腔镜疝修补术与三孔法腹腔镜疝修补术临床疗效观察

刘家惠，吴建国

武汉大学人民医院东院， 1.麻醉科，2.胃肠外科，湖北 武汉 430060

成人腹股沟疝为普外科常见疾病，随着对腹股沟区解剖的认识不断加深和医疗技术的进步，疝修补术经历了从开放有张力疝修补术到开放式无张力疝修补术再到现在的腹腔镜无张力疝修补术。病人术后疼痛感和复发率明显下降，腹腔镜无张力疝修补术已广泛应用于临床[1-3]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(trans-abdominal preperitoneal hernia repair， TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extra-peritoneal hernia repair， TEP)为腹腔镜无张力疝修补术常见的两种术式。随着腹腔镜微创技术的推广，单孔腹腔镜疝修补术也应运而生，多项研究表明单孔腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery，SILS)与传统三孔法腹腔镜疝修补术相比疗效和安全性无显著差异[4]。单孔腹腔镜疝修补术已在国内多中心开展，但单孔腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(single-incision laparoscopic totally extraperitoneal prosthes，SIL-TEP)和单孔腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(single-incision laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，SIL-TAPP)的疗效比较研究甚少。本研究通过90例SIL-TEP、SIL-TAPP和传统三孔法腹腔镜疝修补术的疗效对比，为腹腔镜疝修补术手术方式的选择提供参考。

资料与方法

一、一般资料

本研究总共收集了武汉大学人民医院胃肠外科2017年9月至2019年9月期间收治的成人男性病人90例，所有病人均行单侧腹股沟腹腔镜疝修补手术。入组病人均签署知情同意书并接受腹腔镜疝修补手术，按照手术方式不同分为SIL-TEP组、SIL-TAPP组和传统三孔法腹腔镜疝修补术组，每组各30例。SIL-TEP组病人年龄为(54.4±13.8)岁，年龄范围为37～74岁；其中直疝9例，斜疝21例。SIL-TAPP组病人年龄为(49.4±11.3)岁，年龄范围为26～69岁；其中直疝 6 例，斜疝24例。传统三孔法腹腔镜疝修补术组病人年龄为(51.5±10.6)岁，年龄范围为30～68岁；包括直疝4例，斜疝26例，其中行TEP 12例，TAPP 18例。本研究已获得武汉大学人民医院伦理委员会批准(2020-XD-11)。

二、纳入、排除标准

纳入标准：(1)诊断明确的成人男性单侧腹股沟疝病人；(2)病人全身状况良好，无神经系统疾病及认知障碍，能耐受全身麻醉和手术；(3)病人知情同意，微创手术意愿强烈；(4)病人既往无下腹部手术史。排除标准：(1)难复性疝、嵌顿梗阻性疝、复发疝；(2)严重凝血功能障碍；(3)服用免疫抑制剂、存在恶性肿瘤病人。

三、手术方法

病人入院后，行心电图、胸片、血常规、血生化、腹股沟疝B超探查等术前常规检查，无明显手术禁忌。术中病人取仰卧位，头低足高位，全身麻醉消毒铺巾后，术者站于患侧对侧，腹腔镜主机及显示器置于患侧足下方，持镜助手站于术者同侧。

1.SIL-TEP 病人脐下缘切开2 cm纵行切口，显露腹外斜肌腱膜，切开患侧腹直肌前鞘，钝性分开其下方腹直肌，直达后鞘，手指钝性分离腹膜前间隙。经切开口置入10 mm Trocar，连接气腹机，维持压力在8 mmHg左右。置入腹腔镜建立二氧化碳气腹，腹膜外间隙建立良好后以拉钩扩大皮下间隙，显露前鞘，分别置入2枚5 mm Trocar至腹膜前间隙，三者呈倒三角形排列，相距1 cm左右。沿间隙向下分离直到耻骨梳韧带处，充分分离膀胱前间隙(Retzius)和腹膜前间隙(Bogros)。小斜疝囊和直疝直接回纳腹腔，斜疝疝囊较大者囊疝近段结扎或Hem-o-lok夹闭横断，远端旷置，放置补片充分覆盖耻骨肌孔，补片不予固定，完毕后退出腹腔镜。

2.SIL-TAPP 在脐正中行1 cm切口，穿刺建立气腹后，置入10 mm Trocar，放入腹腔镜探查。调整病人体位至头低足高位，足部抬高15°～20°，便于显露疝环内口。脐部弧形口2.5 cm进入腹腔，置入单孔装置，此装置为聚合物制成，内有四孔，呈“Y”形分布， 最下方孔道接气腹管，上方三孔置入专用套管作为操作通道，在距疝环边缘约5 cm处，由上方切开腹膜，向中线至脐内侧韧带，向外止于内环口外侧5 cm处，向下分离腹膜直达Cooper韧带、髂耻束。保护腹膜完整并与腹壁分离开，游离至疝囊颈，注意保护输精管和精索的血管。尽量使疝囊全部从腹股沟管内游离出来，如疝囊较大，则行T型切开。游离疝囊，精索“壁化”，放置3D成型补片，放置补片充分覆盖耻骨肌孔，康派特医用胶固定补片，单股可吸收线缝合腹膜。排空气腹缝合切口，结束手术。

3.传统三孔法腹腔镜疝修补术 采用传统三孔腹腔镜技术。建立腹膜外操作间隙和气腹的方法与单孔组相同，观察孔均位于脐部。TEP操作孔位于脐下腹中线，TAPP操作孔位于脐水平与两侧腹直肌外侧缘交汇点。

四、观察指标

观察指标包括手术时间、术中出血、术后住院时间、术后并发症和术后复发率、术后24 h疼痛评分，疼痛评分采取视觉模拟评分量表(VAS)，术后并发症包括浆液肿、血肿、尿潴留。

五、统计学方法

结 果

60例单侧腹股沟疝SILS均顺利完成，无中转开放性手术或转为常规三孔腹腔镜疝修补术，30例传统三孔法腹腔镜疝修补术无中转开放性手术。三组病人术后随访时间为(9.8±1.5)个月(6～12个月)，均无复发。三组病人术中出血、术后住院时间、术后复发率、术后并发症差异均无统计学意义(均P>0.05)，SIL-TAPP组手术时间长于SIL-TEP组和传统三孔法腹腔镜疝修补术组(P<0.05)，SIL-TEP组与传统三孔法腹腔镜疝修补术组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。传统三孔法腹腔镜疝修补术组术后疼痛VAS评分明显高于SIL-TAPP组和SIL-TEP组，而SIL-TAPP组和SIL-TEP组术后疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。三组病人术后评价指标比较见表1。

讨 论

近年来随着腔镜技术的快速发展，为了进一步降低手术侵袭性，2009年Cugura等[5]首次进行单孔腹腔镜疝修补术，单孔腹腔镜经脐部单一切口实现了无瘢痕手术。目前单孔腹腔镜疝修补术多为SIL-TEP，国内SIL-TAPP报道较少。SIL-TAPP、SIL-TEP之间及与传统三孔法腹腔镜疝修补术的临床疗效比较报道尚少，SILS与传统三孔法腹腔镜疝修补术式如何选择尚未有明确研究报道。本研究发现SIL-TEP组、SIL-TAPP组和传统三孔法腹腔镜疝修补术组在术中出血、术后住院时间、术后并发症和术后复发率方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。SIL-TAPP组手术时间长于SIL-TEP组和传统三孔法腹腔镜疝修补术组(P<0.05)。传统三孔法腹腔镜疝修补术组术后疼痛评分明显高于SIL-TAPP组和SIL-TEP组(P<0.05)。研究表明SILS与传统三孔法腹腔镜疝修补术相比，SILS将手术切口隐藏于脐内或脐缘，疼痛轻，恢复快，并发症无显著差异，美容效果好，且安全有效，缺点是SIL-TAPP可能需要较长的手术时间。SILS对术者技术要求更高，学习曲线更陡[6-8]。

我科开展单孔腹腔镜疝修补术有以下经验体会：(1)单孔腹腔镜腹股沟疝修补术由于不能遵循腔镜手术的“三角形”原则，器械间并行排列且操作孔间距太近，操作器械和内窥镜容易相互碰撞干扰手术操作，导致“筷子效应”[9-11]，增加了手术操作难度。该技术有其独特的学习曲线，要求术者和扶镜手有默契的配合，我们术中尝试使用带弧度器械尽量恢复三角牵拉关系，在保证手术视野清晰的同时尽量减少腹腔镜对操作器械的干扰。随着对于单孔腹腔镜腹股沟疝修补术的适应和掌握，手术时间逐渐缩短，已经与多孔法相差无几。(2)SIL-TEP因腹膜前间隙空间狭小，器械容易冲突导致手术难度增大，增加腹膜损伤的概率，进而引起腹腔充气导致腹膜前间隙空间更小，严重影响手术操作。对于小的腹膜裂口，我们的经验是可用气腹针沿经脐单孔处刺入腹腔排气，因此时气腹使腹壁膨隆，气腹针穿刺排气一般不会引起医源性损伤，手术得以顺利完成，而不需要中途修补破损的腹膜增加手术难度和时间。大的腹膜裂口可用倒刺线缝合，套扎线套扎或Hem-o-lok夹闭。(3)关于单孔腹腔镜腹股沟疝修补术脐部切口的选择，脐部为三层腹壁融合处，从而导致经脐切口与脐下切口的差异。因此，为了达到真正无瘢痕手术效果，笔者认为SIL-TAPP经脐切口更合适。有研究表明经脐切口行SIL-TEP会增加切口感染和脂肪液化[12]，因此SIL-TEP行脐下切口更为合适。

表1 三组病人术中及术后情况比较

目前研究结合我科开展单孔腹腔镜腹股沟疝修补术实践发现，SIL-TEP与SIL-TAPP两种路径的术式各有特点:(1)SIL-TAPP优点:由于解剖定位清楚、操作空间大、手术难度相对较小更易掌握，初学者更容易掌握，有学者建议在熟练掌握SIL-TAPP后再开展SIL-TEP[13]。SIL-TAPP最大的优势在于能进入腹腔，便于观察和处理腹腔隐匿腹股沟疝、复合疝和嵌顿疝。SIL-TEP则无法做到。对于嵌顿疝、可能存在对侧隐匿腹股沟疝的病人，我们推荐行SIL-TAPP。缺点:SIL-TAPP需要打开和修复腹膜，增加手术难度和时间，有损伤肠管的风险。需要有经验的医师实行手术，对于心肺功能欠佳的老年病人，因手术时间长且容易造成高碳酸血症而更适合行SIL-TEP。(2)SIL-TEP优点:手术操作在腹膜前间隙进行，无需进入腹腔，可以减少肠粘连、腹腔内脏器损伤和二氧化碳气腹并发症的风险。与SIL-TAPP相比，SIL-TEP不进入腹腔，补片可以通过腹压自动固定而不需要疝钉，有效修补缺损，降低了病人术后疼痛的风险，同时避免了SIL-TAPP缝合腹膜的操作，节约了手术时间。缺点:SIL-TEP操作空间较小、技术难度较高，学习曲线较SIL-TAPP长。SIL-TEP因腹膜前间隙游离更大，术后浆液肿发生率可能较SIL-STAP更高[14]，目前研究普遍认为SIL-TEP不适用于难复性疝、嵌顿疝及复发疝。

综上所述，SIL-TAPP、SIL-TEP治疗成人腹股沟疝与传统三孔法腹腔镜疝修补术疗效相当，且具有较高安全性，术后疼痛轻、恢复更快，值得在临床推广应用。但目前尚缺乏SIL-TEP、SIL-TAPP与传统三孔法腹腔镜疝修补术大样本、多中心的对照试验研究，远期的效果仍有待进一步观察。相信随着腹腔镜技术的不断进步和新的单孔腔镜器械的发明和改进，单孔腹腔镜疝修补术定能得到更广泛认可，让更多的病人获益。

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