骨科运动损伤进展

刘欣伟

北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

骨科运动医学是一门发展迅速的专科，其诊疗范围已扩大为与运动相关的骨与关节、肌肉、肌腱、韧带、软骨等损伤，涵盖全身大小关节的运动损伤和关节不稳。目前，运动医学就关节镜微创技术、肌腱和骨骼肌损伤治疗、康复训练和保守治疗的研究已取得一系列的进展。本学科的治疗宗旨是以较小的创伤达到较大的治疗效果，尽早重返运动。

1 膝关节

1.1 前交叉韧带 前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节损伤中较受关注的结构，始终处于运动医学研究的前沿。ACL重建较佳移植物选择一直存在争议。使用自体骨-髌腱-骨(bone-patellar tendon-bone，BTB)或自体腘绳肌肌腱移植进行初次ACL重建，腘绳肌肌腱移植因取材部位并发症少受到推崇，但术后2年仍存在屈膝肌力、扭距及做功下降等并发症[1]。使用腘绳肌肌腱重建翻修率为自体BTB重建患者比例的2.1倍，且增加5%～10%的翻修风险[2]。近年的热点是通过外侧关节外肌腱或前外侧韧带(anterolateral ligament，ALL)重建来提高手术成功率，联合ACL重建失败率更低，但2年后的运动水平相似[3-4]。在功能方面，使用BTB重建后，重返运动率为81.0%，显著高于自体腘绳肌肌腱重建的70.6%，但两者术后恢复到伤前运动水平的比例相似[5]。

1.2 半月板 半月板是膝关节的重要结构，现强调术中应尽量保留半月板，对维持关节稳定性起到重要作用[6]。在ACL重建术中行半月板部分切除，将增加关节松弛和重建韧带再撕裂的概率。有研究比较5项有或无富血小板血浆(plateletrich plasma，PRP)增强修复半月板技术的研究，其中，3项结果显示，差异无统计学意义，2项研究表明，在末次随访时(32～54个月)，PRP增强修复技术可显著改善半月板功能[7]。

全镜下修复桶柄样半月板撕裂后的失败率与标准的inside-out修复之间比较，差异无统计学意义[8]。关于半月板后根撕裂修复或不修复，与关节炎发展的关系，有研究对内侧后角半月板根部撕裂患者进行非手术治疗、半月板部分切除或根部修复，其功能评分比较，差异均无统计学意义，但在关节炎进展和膝关节置换方面比较，差异有统计学意义，根部修复组的关节炎进展较慢，且关节置换率降低[9]。

1.3 软骨 在膝关节骨关节炎及创伤性关节炎中，软骨发生退行性改变或急性创伤导致缺损，影响关节稳定性，亦会造成关节内其他结构的损伤[10]。膝关节镜下微骨折术在国际上已成为治疗膝软骨缺损的首选术式，其可通过刺激间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)的软骨转化，促进软骨分泌基质，减少炎症介质释放，促进软骨修复和再生[11]。MSCs在软骨再生和损伤修复方面发挥着重要作用，同时，其可参与调控T细胞相关的免疫反应，抑制炎症反应，停止乃至于逆转骨关节炎的进展[12-13]。膝关节腔内注射MSCs对缓解膝骨关节炎患者的临床症状、改善膝关节功能及软骨再生等具有良好效果，多次关节注射MSCs临床效果更佳[14]。

2 肩关节

2.1 盂肱关节不稳 肩关节首次脱位该如何处理成为一个有争议的问题，以往有研究建议复发性脱位首选手术治疗，但近期有建议首次脱位后进行手术治疗[15]。一项随机对照研究结果显示，首次脱位后行Bankart修复手术能获得更佳的稳定性[16]。对于明显的肩盂缺损、肩关节脱位术后复发、陈旧性盂肱韧带撕脱导致的肩关节脱位应行Latarjet手术。传统Latarjet手术通过螺钉硬性固定移植骨块，可获得较好临床疗效，但有术后存在肩关节退变的危险因素[17]。2016年，有研究报道，关节镜线袢Latarjet手术可获得较好的移植骨位置，与肩盂水平，可降低偏外，防止引发术后肩关节退变，使移植骨术后塑性效果更好[17]。

2.2 肱二头肌长头肌腱 肱二头肌长头腱的病变处理一直存在争议。有研究报道，肱二头肌肌腱固定术和肱二头肌肌腱切断术在主观感受上并无差异，其中，肱二头肌肌腱切断术导致肱二头肌畸形的发生风险较高[18]。

3 踝关节

踝关节首次扭伤后需进行保守治疗及康复治疗来防止慢性踝关节不稳定的发生，康复治疗的肌力训练和平衡感训练可以减少50%再扭伤率[19]。慢性踝关节不稳需手术重建踝外侧稳定性。Brostrom术是标准手术方式，踝外侧韧带增强修复或解剖重建手术对韧带欠佳患者，可通过固定移植物于解剖位置来恢复关节的结构和功能，可获得较好的稳定性。有研究报道，通过自体移植物及人工移植物以重建踝外侧韧带，可获得较好的临床疗效[19]。