剖宫产切口瘢痕妊娠研究进展

曾 佳， 刘丽影， 刘亚丽， 朱红岩， 王 丽

中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院 妇产科，吉林 长春 130062

剖宫产切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy，CSP)是异位妊娠的一种，相较于其他类型而言，其较为罕见，主要发生在有明确剖宫产手术的患者，即指妊娠组织种植在剖宫产的瘢痕区域，并在被瘢痕纤维组织包裹的情况下，仍不断向肌层浸润，或者是在瘢痕表面种植并向宫腔内生长。若未能及时给予有效的诊断和正确的治疗，则极易引发大出血、子宫破裂等并发症，情况严重者甚至需要切除子宫[1]。有研究发现，CSP患者可分为两种形式，其一是孕囊向宫腔内生长，其二则是绒毛深深种植在瘢痕中，二者之间的不同之处在于，前者仍有继续妊娠的可能，但当妊娠发展至中晚期时，发生大出血和子宫破裂等并发症的风险较高；而后者则是在孕早期即可发生大出血和子宫破裂的风险，危险性更高[2]。上世纪七十年代，国外学者首次报道1例CSP患者，随即便在世界范围内引起广大关注[3]。近年来，CSP的发病率呈逐年升高趋势，该现象发生的主要原因不仅与临床剖宫产率升高有关，同时，也与不断进步的诊断技术有关[4]。因此，本文从发病机制、诊断方式、治疗三方面对CPS的研究进展作一综述，旨在为该疾病的临床诊治提供参考。

1 发病机制

目前，临床对于CSP发病机制的研究尚未有准确的定论。但有研究表明，该疾病的发展可能与剖宫产术后瘢痕部位存在微小裂隙有关，加之受精卵发育迟缓或者运行过快均会影响其种植能力，使其在通过瘢痕处时借助细小裂缝进入子宫肌层发生着床[5-7]。微小裂孔存在的原因较多，普遍与子宫有创性手术有关，手术治疗会损伤患者的内膜基底层，在内膜与肌层之间形成微通道，或者局部微小的楔形缺损[8]。除此以外，有研究发现，医师在手术过程中的缝补习惯亦是造成CSP发生率增高的原因之一，既往在剖宫产手术过程中，临床医师普遍采用多层反向缝合的方式进行修补，如今临床医师在缝合过程中更多的采用单层同向缝合技术，从而增加CSP发生率[9]。

2 诊断方式

CSP患者在妊娠早期阶段通常无特殊的临床表现，部分患者会出现少量的阴道流血，也有部分患者会伴有下腹部疼痛症状，无特殊临床表现的患者更占30%以上，因此，该疾病的临床早期诊断难度较高，甚至会与先兆流产、宫颈妊娠等病症混淆；在2012年的一项统计中，CSP患者至少有13.6%的误诊率[10]。如今，随着影像学技术在临床的普遍应用，CSP的确诊率也有了明显的提高。经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography，TVS)是目前CSP诊断较常用方式。钟素霞等[11]研究显示，以临床和病理学检查结果为金标准，TVS的诊断准确率为93.33%，高于经腹部超声检查的76.67%，且其漏诊率6.66%和误诊率6.66%均低于经腹部超声检查的23.33%和20.00%(P<0.05)。由此可见，TVS在CSP的临床诊断中具有较高的应用价值。彩色多普勒血流显像是一种通过评估滋养细胞位置的血流量、阻力指数和搏动指数来提高阴道超声的诊断能力，该技术应用与CSP的诊断可以清晰地监测妊娠囊周围血管的变化。马新群等[12]研究中，通过对比正常妊娠和CSP患者的相关超声指标发现，CSP患者的肌层厚度、血流指数均小于正常妊娠者(P<0.05)；而通过观察声像学表现可以清楚的看见，CSP患者均可在其周边观察到子宫切口肌层的血流信号，充分凸显其显著的临床应用价值。三维断层超声显像技术(three dimensional tomographic ultrasound imaging，TUI)是一种可行性极高的检查手段，可以实时动态观察患者的病变位置。纪美霞[13]研究发现，在82例CSP患者中，经TUI检查显示诊断符合率93.90%、对外生型混合包块确诊率66.66%、对内生型混合包块确诊率为85.71%，各项确诊结果均高于二维阴道彩超检查结果(P<0.05)。由此可见，TUI可以清楚显示CSP患者的卵黄囊结构，具有更高的诊断准确性。核磁共振成像检查(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)具有更高的组织分辨率，可以为妊娠组织特征提供更详细信息。胡芝仙[14]研究证实，在41例CSP患者的诊断中，MRI的灵敏度97.56%，高于TVS的82.93%；漏诊率2.44%，低于TVS的17.07%(P<0.05)。由此可见，MRI对CSP的总体诊断准确率高于TVS，可作为其检查诊断的有效补充。

3 治疗方式

3.1 保守期待治疗 目前，临床对于CSP患者的治疗方式较多，大致可分为药物、手术治疗和期待治疗，三者之间均有各自的优劣势。其中，期待治疗属于一种保守的治疗方式，主要通过加强妊娠期间的随访、沟通，增加产检次数，严格监测CSP患者的各项指标，并结合具体妊娠情况给予相应的建议，随时做好急救的准备，以此保障母婴的安全。潘永梅等[15]研究发现，实施期待治疗的甲组月经恢复时间、血绒毛膜促性腺激素恢复正常时间、病灶完全吸收时间及胎儿存活率与干预治疗的乙组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且甲组阴道出血量少于乙组，住院时间短于乙组(P<0.05)，但其剖宫产率为77.27%，高于乙组的37.50%；药物流产率为0、清宫率为6.82%，均低于乙组的12.5%和37.5%(P<0.05)。由此可见，期待治疗对母体造成的伤害较小，且在妊娠结束后机体恢复较快。但该治疗方式在妊娠中晚期时发生胎盘植入的风险较高，因此，在治疗过程中，需加强对患者的监测，综合考虑多种风险因素对患者的影响，从而保障妊娠结局的最优化。

3.2 高强度超声聚焦治疗 高强度超声聚焦(highintensity ultrasound focusing，HIFU)治疗用于CSP患者主要是借助较弱的超声源，以聚焦的方式形成高能量的焦域，从而达到杀灭靶细胞的目的。阎冰洁等[16]研究发现，分别采用高功率及低功率两种不同功率HIFU，对CSP患者孕囊区进行照射，结果显示，两组均未发生皮肤烧伤、肠穿孔、肉眼血尿、神经损伤等并发症，且两组出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，月经及血人体绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平均在术后2个月内恢复正常。由此可见，两种不同功率的HIFU对CSP患者均有较高的有效性和安全性。但亦有学者认为，HIFU治疗CSP患者的疗效具有较多的不确定性，且该治疗方式还存在见效慢、子宫出血或子宫破裂风险较高等劣势，故临床选择该方式治疗仍需慎重[17]。

3.3 球囊压迫治疗 Foley球囊压迫治疗是临床较常见的止血方式，普遍应用于产后大出血的紧急抢救。在此基础上，有研究设计将双囊压迫法用于治疗CSP，先将导管插入宫腔，在超声引导下向前面的水囊注入30 ml生理盐水维持其充盈状态，然后在后面水囊靠近孕囊处，同样注入20 ml生理盐水维持充盈；接受治疗后，患者需留观1 h，确定无活动性子宫出血且心管搏动消失后即可出院，出院后2～3 d复诊，视情况决定撤出水囊时机[18]。杨贵霞等[19]研究证实，CSP患者采用球囊压迫止血具有高效便捷、节省花费等优势，更适合在基层医院推广实施。

3.4 药物治疗 目前，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是CSP患者治疗的首选药物，其中，单独采用MTX治疗的CSP患者较常见，也是侵害性较小的治疗方式，通过一次性肌肉注射50 mg，并结合血HCG下降程度决定后续给药剂量和时间，可有效保障治疗效果和安全性。但截至2014年的相关统计发现，单独采用MTX治疗CSP患者的成功率仅有8.7%，且子宫切除的并发症发生率为4.0%，究其原因可以发现单独采用药物治疗见效较慢，加之妊娠囊周围会形成丰富的新生血管，致使药物在治疗过程中增加并发症发生率，威胁患者的生命安全，因此现阶段临床更多采用联合治疗的方式[20]。周锋[21]研究发现，对43例观察组CSP患者给予超声引导下MTX局部注射治疗，其治疗成功率为93.02%，明显高于单独采用MTX肌肉注射的对照组，且观察组阴道流血量、HCG下降率均少于对照组，HCG转阴时间、平均住院时长均短于对照组(P<0.05)。由此可见，采用超声引导下注射MTX治疗具有创伤小、不良反应小、操作简便等优势，且其还可有效提高患者的治疗成功率。此外，米非司酮和米索前列醇也是CSP患者常见的治疗药物，其中前者为孕激素受体拮抗剂，在孕激素受体结合后会改变其受体结构，进而阻止孕激素与孕酮的结合；而后者一方面可以刺激患者宫颈细胞，另一方面还可以增加胶原酶的生物活性，提升内源性前列腺激素水平，加速宫颈成熟，缩短孕囊排出时间，进而快速达到流产的作用[22]。有研究表明，两种药物联合治疗具有较高的安全性和有效性[23]。

3.5 手术治疗 目前，手术治疗是CSP患者较常见的治疗方式，根据手术方式的不同可分为超声引导下刮宫术、双侧子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、UAE联合刮宫术、宫腔镜电切术、腹腔镜下妊娠病灶切除联合瘢痕修补术、开腹子宫局部切开取胚以及经阴道妊娠病灶切除修补术等多种类型，不同类型的手术在治疗适应证和临床效果方面也存在一定的差异。其中，超声引导下刮宫术适用于孕囊较小、子宫肌层较厚的CSP患者，对于外生型CSP患者则并不适合采用刮宫术治疗；UAE作用于CSP患者，可有效阻断其子宫动脉血流，在减少血管形成和促进滋养层退化方面具有显著功效，且其还可以促使子宫血管床广泛闭塞，以致于妊娠囊急速缺血坏死；不仅如此，在UAE治疗开始前，经子宫动脉局部注射MTX还有助于加速HCG水平的下降，缩短妊娠囊的吸收时间，从而发挥显著疗效[24]。贾玉芳等[25]研究发现，UAE联合超声引导下清宫治疗CSP，其术后患者HCG恢复至正常的时间短于对照组，术后1年内妊娠率高于对照组，复发率低于对照组(P<0.05)。由此可见，UAE联合刮宫术治疗CSP患者具有较高的安全性和有效性。此外，申丽媛等[26]研究发现，选取216例Ⅱ型CSP患者，根据手术方式分为A组(口服米非司酮+超声引导下行清宫术)、B组(经阴道子宫瘢痕处妊娠物清除术+子宫修补术)和C组(宫腔镜下妊娠物电切术)，结果显示，B组和C组手术成功率分别为98.0%和94.3%，均高于A组89.2%(P<0.05)，且在手术时间、住院费用、术中出血量方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，宫腔镜下妊娠物电切术和经阴道子宫瘢痕处妊娠物清除术+子宫修补术治疗Ⅱ型CSP的临床效果远胜于口服米非司酮+超声引导下行清宫术患者。

4 结语

早诊断、早治疗对改善GSP患者的预后有重要意义，而结合患者的实际病情和临床分型选择合适的治疗方式是保障患者治疗成功的关键。目前的研究结果可以看出，相较于药物治疗和保守治疗，手术治疗具有更高的成功率和更低的风险性。除此以外，CSP患者治疗后再次妊娠时发生胎盘植入和再次发生CSP的风险犹存，故而对于既往有剖宫产手术史的女性，在其妊娠早期需给予足够的重视。而在今后的研究中，随着医学的不断进步和发展，期待可以通过改良剖宫产手术方式来预防CSP的发生，并且在治疗方面更应不断完善治疗指南，来指导CSP患者的治疗，从而最大限度的地改善患者预后。