不同入路手术方法治疗胫骨平台骨折临床疗效观察

陈 亮， 张德光， 陈小光， 刘福全， 任占国

首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院 骨科，北京 101200

胫骨平台骨折是胫骨和股骨下端相接面受到外力而出现的骨折。骨折时，胫骨内、外平台受力不均匀，持续时间较长，骨关节炎的发生率升高,患者可出现膝关节肿胀疼痛、关节功能异常、关节腔内积血等[1]。胫骨平台骨折发生于青少年人群，通过有效手术治疗后，预后效果较好[2]。临床上对于手术入路的选择争议颇多，传统入路方式选择前外侧入路，但由于骨折区域不能直接显露而导致固定效果不佳。有研究通过后外侧入路切口使骨折区域显露，但可能对腓总神经造成损伤[3]。腓骨头上入路不经过神经血管界面，无需解剖神经和血管，可充分显露外侧及后外侧关节面，便于复位及钢板置入。有学者认为，联合后内侧联合腓骨头上入路治疗效果较佳[4]。本研究选取104例胫骨平台骨折手术治疗的患者临床资料进行分析，旨在探讨3种入路手术方法治疗胫骨平台骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年4月至2020年4月首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的104例胫骨平台骨折(Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型)接受手术治疗的患者作为研究对象。根据手术不同入路方式分为前内+前外侧组(n=34)、前内+前外+后外侧组(n=36)及后内侧+外侧腓骨头上入路组(n=34)。前内+前外侧组男性16例，女性18例；年龄范围21～61岁，年龄(42.21±10.11)岁；受伤原因，交通事故11例，高处坠落20例，运动受伤3例。前内+前外+后外侧组男性17例，女性19例；年龄范围20～61岁，年龄(40.25±10.21)岁；受伤原因，交通事故12例，高处坠落20例，运动受伤4例。后内侧+外侧腓骨头上入路组男性16例，女性18例；年龄范围21～60岁，年龄(42.09±10.23)岁；受伤原因，交通事故11例，高处坠落20例，运动受伤3例。本研究患者及家属均签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者符合《临床骨科诊断与治疗》[5]中胫骨平台骨折诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)精神意志正常。排除标准：(1)严重凝血功能不全；(2)免疫系统疾病；(3)严重肝、心功能不全；(4)肺、胃、脾等重要器官障碍；(5)妊娠期女性；(6)中途退出研究。

1.3 研究方法 前内+前外侧组：患者接受硬腰麻醉，在患侧部位大腿根部采取止血带止血，在内外侧进行入路，两个手术切口间隔>7 cm。沿胫骨平台前内侧缘纵行约5 cm左右切口，显露骨折部位。无需对骨膜剥离，以达到保护血运的作用。采用骨膜起子将骨折部位翘起，并使用复位钳将骨折部位复位，将自体髂骨植入骨折部位缺损空腔，内侧采用T型钢板或者其他重建钢板固定，外侧入路膝关节屈曲30°，自股骨外上踝至腓骨头以及Gerdy结节中间纵行6～12 cm弧形切口，需要距离远端胫骨结节外缘1 cm，外侧平台采用L型钢板固定。前内+前外+后外侧组：患者接受硬腰麻醉，在股二头肌的后侧、腓骨小头内侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、游离皮瓣，过程中需保护腓总神经和腓肠外侧皮神经。在位于腓肠肌外侧和比目鱼肌间隙入路，将比目鱼肌的腓骨内侧附着位切断，使用拉钩将其拉至内侧，将腓肠肌外侧头牵至外侧，保护膝下内侧血管，切开并预缝半月板及关节囊，使胫骨平台后外侧部位充分显露。复位后采用重建钢板固定后，逐层缝合肌肉与韧带。后内侧+外侧腓骨头上入路组：患者接受硬腰麻醉,在位于半腱肌后缘纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、游离皮瓣和隐神经，将位于半腱肌和腓肠肌相间的部位进行手术，触及内侧平台下端的骨皮质，将半膜肌和斜韧带纵行切开，保证患者骨组织的情况下剥离骨膜，复位后采用支撑钢板固定，向前方剥离，保护鹅足，可显露内侧平台，根据骨折需要可给予锁定T型钢板固定，经腓骨头上入路的切口起自于Gerdy′s结节,向上向后经过腓骨头上缘2 cm处作一个直切口。保护外侧半月板及外侧副韧带，切开关节囊，可充分显露外侧及后外侧平台，胫骨平台高度及关节面高度恢复后,取塑形好的L形锁定钢板头部倒置于腓骨头上,位置尽量靠后,在横臂靠后处钻孔置入1枚螺钉固定,钢板长臂置于胫骨平台后外侧,置入竹排样螺钉固定，逐层缝合肌肉与韧带。

1.4 观察指标比较 比较3组患者术中出血量和手术时间。对患者进行为期半年的随访，并在随访第3、6个月比较3组患者的美国纽约外科医院(New York surgical hospital，HSS)评分。HSS评分评价范围包括疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形和关节稳定性，总分100分，评分<59分为差，60～69分为中，70～84分为良，评分>85分为优。比较3组患者的临床疗效、不良反应。患者膝关节功能完全正常，无异常和疼痛感为显效；患者膝关节功能有所好转，略有异常和疼痛感，但可以忍受为有效；患者膝关节功能无好转，甚至加重为无效。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 3组患者术中出血量、手术时间比较 与前内+前外侧组和前内+前外+后外侧组比较，后内侧+外侧腓骨头上入路组术中出血量更低，手术时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者术中出血量、手术时间比较

2.2 3组患者手术后第3、6个月HSS评分比较 与前内+前外侧组和前内+前外+后外侧组比较，后内侧+外侧腓骨头上入路组手术后第3、6个月HSS评分均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者手术后第3、6个月HSS评分比较评分/分)

2.3 3组患者临床疗效比较 与前内+前外侧组和前内+前外+后外侧组比较，后内侧+外侧腓骨头上入路组总有效率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者临床疗效比较/例(百分率/%)

2.4 3组患者随访期间不良反应比较 3组患者随访期间不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者随访期间不良反应/例(百分率/%)

3 讨论

胫骨是由大量的松质骨和薄弱的皮质骨组成[6]。膝关节屈伸时通常会受到极大的压力、剪力和旋转力[7]。而相对外踝，内踝密度更大，平台骨折通常是由外力导致胫骨平台骨质出现连续中断，导致关节面的塌陷和移位[8]。治疗原则主要是保存关节的活动度，恢复关节的稳定性及关节面的连续性和关节的轴力线[9]。临床常采用牵引治疗和手术治疗。由于位置比较特殊，胫骨平台X线影像各方位投影均存在一定程度重叠，不能将骨折部位的细节展露，特别是水平方向累及到后侧平台，而传统的手术入路对于胫骨平台骨折，均无法充分显露骨折位置，视野不清晰，易出现后侧关节面塌陷。因此，寻找更加合理的胫骨平台骨折手术更为重要[10]。

传统内外侧和后外侧入路方式视野均存在一定的问题，无法完全显露骨折部位导致手术时间加长，同时，出血量也相对升高[11]。本研究通过3种入路方式进行对比性研究发现，与前内+前外侧组、前内+前外+后外侧组比较，后内侧+外侧腓骨头上入路组术中出血量更低，手术时间更短。前内+前外侧、前内+前外+后外侧入路方式即便掀开半月板，也难以使骨折部位完全显露，特别是对于部分骨折块较小的患者，骨折块刚好被半月板所遮蔽[12]。后内侧+外侧腓骨头上手术入路，能够有效地避免超过比目鱼肌区域的软组织剥离，同时，可以减轻对胫前后动脉的损伤，视野更加清晰，能够更有效复位及植入固定物，使患者的关节功能恢复更快。本研究结果显示，后内侧+外侧腓骨头上手术入路术后3、6个月HSS评分、临床有效率均显著高于其他两组，3组不良反应无显著差异。这可能与后内侧+外侧腓骨头上入路碰到的血管以及神经较少，且有更多软组织的覆盖，可以避免软组织并发症等有关[13]。且后内侧+外侧腓骨头上入路不会增加患者的不良反应，安全性较高。

综上所述，与前内+前外侧、前内+前外+后外侧入路方式比较，后内侧+外侧腓骨头上入路手术的术中出血量较低，手术时间较短，患者的膝关节功能恢复较快，疗效佳且安全性较高。