无钉合补片腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的临床应用体会

陶江涛，艾小江，帅建

深圳市人民医院普外科，广东 深圳 518000

腹股沟疝是普外科常见疾病，早期疝外科手术主要以开放式手术为主。相比于传统疝修补术，腹腔镜疝修补术具有切口小、局部异物感及术后疼痛轻、术后恢复时间快等优势，受到广大术者及病人的欢迎，近年来发展迅速，已在各大医院包括基层医院广泛开展。目前，腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)因不进入腹腔，可避免腹腔干扰及肠粘连，术后疼痛轻、恢复时间短，被认为是创伤最小的手术方式。TEP的补片分有钉合及无钉合固定等方式。我科自2013年开始开展无钉合补片的TEP。手术效果良好，现将开展后的部分病例临床应用体会与经验总结汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

我院2013年1月至2021年1月收治腹股沟疝全部行无钉合TEP病人506例。纳入标准：心肺无明显疾患，体质量指数(body mass index，BMI)在正常范围内(18.5～24.9 kg/m2)，初发、单纯性、易复性腹股沟疝。排除标准：排尿困难、感染、腹膜炎、腹水以及患有增加腹压的慢性疾病者、长期服用抗凝药物者。506例病人平均年龄63岁(18～82岁)；男性462例，女性44例；斜疝480例，直疝26例；单侧491例，双侧15例。

二、手术方法

常规选择全身麻醉，取头低足高位，取脐下缘切口约2 cm(近脐处为腱膜纤维很难分离层次进入)、双侧巾钳提起腹壁，切开腹直肌前鞘膜，用血管钳分离腹直肌至腹直肌后鞘或腹膜前间隙，置入腹膜后扩张器(我院用可视后腹膜扩张器，每次60 mL，注射器注气12次，约800 mL气体)，扩大腹横筋膜与腹膜间隙，扩张方向至疝内环方向。插入鞘卡，充入CO2气体，压力在10～15 mmHg之间。置入腹腔镜镜头可见被扩大的腹膜前间隙，直视下行另外两切口，插入鞘卡分别放置分离钳。分离扩大腹膜前间隙：具体范围大致为内侧超过中线1～2 cm(双侧疝需两侧贯通)，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱(弓状上缘)上方约2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方需精索腹壁化6 cm左右(腰大肌中部水平)，可探查到精索及疝囊，以精索为中心寻找疝囊[1]。尽可能将疝囊完整剥离出腹壁。若疝囊太大且与周围组织粘连，难以分离，则套扎疝囊后远端疝囊旷置。将10 cm×15 cm大小的聚丙烯补片卷曲后丝线缝合固定，经主穿刺孔置入腹膜外间隙，剪开丝线、展开补片，以内环口为中心，将补片平铺于腹膜外间隙覆盖耻骨肌孔。放置引流管，拆除气腹压、吸尽间隙内渗液、气，使腹膜自然复位，补片附贴于腹膜与腹横筋膜间，放置引流管，拔除鞘卡。缝合腹直肌前鞘及可吸收线皮内缝合。双侧疝亦同法手术。

结 果

506例病人均采用全身麻醉手术，均采用无钉合TEP，手术全部成功。手术时间：单侧(60±10) min，双侧(90±10) min；左侧(50±10) min，右侧(60±10) min。有2例术中腹膜破损需施夹钉合修补；术后2例病人出现阴囊血肿，未特殊处理，术后1周左右完全吸收；3例病人出现阴囊血清肿，予3～6次穿刺抽吸后治愈。无其他手术并发症。术后随访4～100个月均无复发，无腹股沟区异物感及麻木感，无慢性疼痛，无肠粘连所致的肠梗阻病例。

讨 论

随着人工生物材料作为补片的发展，腹腔镜疝修补术逐渐成为疝手术的主流。目前主要方式有经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)、TEP、腹腔内网片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)三种。TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，手术野较开阔，解剖清楚，但因进入腹腔后对腹腔脏器容易产生影响，易引起腹腔粘连甚至在腹腔关闭处形成复发疝。TEP则不进入腹腔，通过在腹膜前间隙分离组织后充气建立手术空间，且手术空间小，对手术医师的手术技巧有一定的要求[2]。IPOM在腹腔镜可视环境下，在腹壁疝缺损的位置覆盖固定补片，不做腹膜分离，补片容易粘连肠管甚至引发肠梗阻等风险。

TEP补片放置方式分为钉合和无钉合方式，本组病例均采用无钉合补片TEP，手术效果良好。506例经长期随访，无复发病例。术后疼痛轻，恢复及下床活动时间较快[3]。其他并发症亦较低。不钉合补片大大降低手术风险、并发症、手术费用[4]。钉合方式的缺点：若术中钉合补片误钉于危险三角及输精管与精索血管之间，可能损伤精索、生殖股神经和股外侧神经及髂外血管，导致术后出现疼痛等并发症，而且钉合的费用较高。国外对照研究认为，是否钉合补片在手术效果方面差异无统计学意义，无钉合方式反而减少因钉合补片引起的并发症[5-6]。我们认为无钉合TEP可以达到相同手术效果，值得在临床上广泛推广应用。但前提是必须掌握TEP操作和放置补片技巧，根据我科的经验，有以下几个方面。

1.穿刺器分布 目前有三种方式：中线位、中侧位、双侧位。中线位是目前常用的布孔法。(1)中线位：在脐孔和耻骨连线约上1/3和下1/3的部位，直接将2个套管穿刺入腹膜前间隙。该方法操作最为简单，不易损伤血管和腹膜。但套管均位于正中线上，器械之间可能会互相干扰，需调整30°镜头方向弥补。(2)中侧位：第2套管穿刺在脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，第3套管穿刺在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任意部位。该方法器械干扰小，但需对外侧间隙进行一定的分离后才能置入第三套管。(3)双侧位：2个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离，并在手指的引导下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管[1]。我科经验：使用中线位分布时，左侧疝手术的两个操作孔位于脐孔与耻骨连线中点，第3个套管成一条直线分布。对于大部分术者以右手为优势手，术者右手位于病人术区脚侧，术中操作相对灵活、操作器械无明显障碍。右侧疝手术若手术的两个操作孔亦成一条直线分布。对于大部分术者以右手为优势手，术者右手位于病人术区头侧，术中操作器械受阻碍，操作不灵活。因此右侧疝手术操作孔分布不建议3个套管成一条直线，建议成角度分布。具体操作建议：先予电钩分离右侧外上腹膜间隙扩大平脐水平，再穿入第2操作孔(腹直肌外侧)、第3操作孔(脐下2横指处)。

2.解剖空间的充分游离 这是TEP手术成功关键的一步。腹膜外间隙操作空间建立有三种方法：(1)手指法；(2)球囊扩张法；(3)镜推法。球囊充气扩张法：我科经验均是先通过球囊扩张法建立腹膜前间隙空间即Bogros间隙(腹膜及腹横筋膜之间)[7]。分离过程发现小出血，可通过电凝处理。若腹膜出现小破裂口，则予Hem-o-lok夹夹闭腹膜破口，可继续手术，不影响手术进程。

3.重要解剖标识的寻找与辨认 术中需认清Cooper韧带、髂耻束腹壁下血管、精索、髂血管。特别注意危险三角及疼痛三角，危险三角在输精管和精索血管间有髂外动、静脉通过。疼痛三角位于精索血管外侧，有腰丛神经分支穿过[8-9]。术中应特别警惕损伤血管、神经，以免术中大出血及术后反复顽固性疼痛。研究发现术中能保护好经髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支神经，可以减少术后慢性疼痛的发生率[10]。

4.建立Retzius间隙 耻骨联合和耻骨梳韧带是建立Retzius间隙的关键点，到达耻骨联合后，继续向其下方分离2 cm以内，分离若过深会损伤前列腺及耻骨后方血液的静脉丛，一旦损伤，可能导致止血困难(首选以纱球按压止血)。向外侧暴露耻骨梳韧带，应警惕勿损伤“死冠”血管。“死冠”血管是连接髂外和髂内系统的变异的闭孔血管与腹壁下血管吻合支(动静脉血管)。当Retzius间隙游离到达“死冠”处可暂停[11]。

5.精索的游离 腹膜前间隙建立后，将疝囊往腹膜方向牵拉，将疝囊予完整游离出腹壁。若疝囊大且粘连周围组织，难以完整剥离，则予可吸收缝线穿过疝囊并高位结扎[12]，于疝囊后侧分离出精索血管和输精管(此步骤需耐心认真分离，警惕输精管紧贴于疝囊后方，避免损伤)。本组病人中发现旷置部分疝囊越少，术后发生血清肿概率越低[13-14]。术中需减少旷置疝囊组织。

6.补片放置 我科放置的聚丙烯补片的大小为10 cm×15 cm，须充分展平、不卷曲，应覆盖腹股沟区、找到髂前上棘，腰大肌内侧缘。下方进入耻骨后间隙，内侧过中线，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面。拔除穿刺器后，腹腔镜直视下缓慢排放CO2，自然复位压迫固定补片，这是防止补片移位的关键。我科严格按该步骤补片放置，目前我科尚无病人术后发生补片移位[15]。

7.引流管放置 放置引流管36～48 h后拔除引流管，病人术后疼痛明显减轻且可充分引流术区渗血。

无钉合补片的TEP，有难度且讲究手术技巧及腔镜技能，要达到术中解剖清晰、顺利完成其实并不简单，需要不断持续摸索和累积经验。我们10余年的经验提示，腹膜前间隙的建立是基础，足够大的空间有利于操作；疝囊后的精索血管与输精管的分离是手术成功的关键，补片放置到位，不钉合亦能防止移位，避免复发。只要严格按照上述步骤操作，无钉合的TEP是安全有效的，可以在临床实践上广泛应用。

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