腹腔镜胃袖状切除术后复胖修正手术的术式选择

董光龙，金露佳，赵稳，武现生

解放军总医院第一医学中心普通外科，北京 100853

根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，我国的肥胖人口总数高居世界第一位[1]，其带来一系列的经济、社会问题和身心健康问题，严重影响了国人的健康水平。减重代谢手术已被证明是治疗病态肥胖症及其相关代谢疾病(如2型糖尿病等)的唯一具有确切长期疗效的方法。近年来，腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，由于其操作相对简单、并发症相对较少等优势，已远远超过另一经典术式Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)，成为我国目前开展最多的减重术式，占比可达84.88%[2]。然而，对LSG术后的随访结果显示，其术后2年的复胖率为5.7%，术后5年以上的复胖比率通常为19.2%～75.6%[3]。研究显示，LSG术后10年修正手术率可达33%，而修正手术中约66%是因为复胖[4]。LSG术后复胖不仅影响减重效果，同时也是肥胖相关代谢疾病复发的危险因素。因此，正确处理复胖具有重要意义。当前国际上对于复胖的定义尚未达成共识，成为LSG术后复胖未能引起足够重视、修正手术术式没有规范统一标准的一个重要原因。虽然当前对于LSG术后复胖修正手术的选择尚无统一标准，但其术式探索方向主要集中于再次胃袖状切除(revisional sleeve gastrectomy，ReSG)、RYGB、单吻合口胃旁路(one anastomosis gastric bypass， OAGB)以及胃袖状切除附加手术(sleeve gastrectomy Plus， SG Plus)等。本文结合中外文献分别对LSG术后复胖常见的修正手术的要点、优缺点和应用前景进行分析和论述，以期为LSG术后复胖修正手术术式的正确、合理选择提供参考。

一、复胖的定义

Lauti等[3]研究显示，对于LSG术后复胖，在21篇论文中有9篇没有给出明确的定义。近期一篇系统综述[5]针对胃袖状切除术和胃旁路术后不同临床结局对其在2014年7月1日至2017年7月1日的文献进行调研分析，并根据减重术后的不同结局将术后病人分成三类人群：初次应答者，即减重成功者，定义为术后病人多余体重减少百分比(percent excess weight loss，%EWL)>50%；初次无应答者，即减重手术失败，定义为术后1年的%EWL<50%；二次无应答者，即复胖，定义为初次应答者(%EWL>50%)体重恢复。其中，二次无应答者(复胖)涵盖了各文献中17种不同的复胖定义，包括描述性统计层面的任意体重数增加、体重降至最低点后增幅超过10%、体重降至最低点后增幅超过10 kg、体重降至最低点后增幅超过5 kg、%EWL超过50%后的再次体重增加等[5]。由于缺乏标准化的复胖定义，各研究结果之间的偏倚有所增大，难以用来进行进一步文献比较分析。复胖标准定得低，复胖率较实际情况虚高；复胖标准定得高，复胖率则虚低，从而无法引起学术界对于复胖的足够重视。

2016年国际减重俱乐部(IBC)对复胖的定义进行民意调查，发现最受支持的复胖标准是减重成功后体重反弹至体质量指数(body mass index，BMI)>35 kg/m2，而非各文献最常用的“体重降至最低点后增幅超过10 kg”，BMI、%EWL或整体体重的变化作为复胖的标准更具临床意义，更加适用于指导进一步的修正手术的选择[6]。IBC建议，应该明确区分2型糖尿病代谢术后的两类减重失败：术后18个月减肥效果不佳和复胖，前者定义为术后18个月后%EWL<50%，而复胖指的是术后18个月减重成功(%EWL>50%)之后的再次体重恢复[6]。2018年，中国将复胖标准初步定为体重下降到最低点后重新增加的体重数大于最低点体重的15%，并严格区分复胖与减肥效果不佳(术后1年的%EWL<50%)的标准[7]。然而，当前国际上对于如何定义复胖仍然存在争议，尚未达成统一的共识，需要对复胖定义进行标准化，以期能够统一沿用于减重代谢术后复胖的各类学术研究，增加文献之间的可比性，为进一步修正手术的选择提供更严谨的证据支持。

二、LSG术后复胖的原因

LSG术后复胖的主要原因包括残胃扩张、术后病人饮食、运动依从性差等。残胃扩张分为原发性扩张和继发性扩张。原发性扩张是复胖的主要原因，指的是初次手术时胃底游离不够，原因包括处于学习曲线初期者技术不熟练、疑难病例如超级肥胖病人手术难度大以致于左侧膈肌角显露不佳、以及过于追求“减孔”或“单孔”手术从而增大了手术难度，导致胃底未完全游离、切除不够等[8]。继发性扩张是指残胃均匀性扩张，其CT结果显示残胃容积测定>250 mL，是由于初次LSG导致胃角切迹处狭窄，或者使用较粗的矫正管，术后饮食习惯改变等，导致残胃均匀性扩张[8]。

病人术后的依从性是引起LSG术后复胖不可忽略的重要因素，包括严格的饮食运动管理、规律的生活方式以及良好的心理状态。作为通过限制胃容量及完全切除胃底以降低食欲为基本机制的LSG，术后残胃易因病人暴饮暴食或饮食不规律等出现均匀性扩张，从而导致复胖。因此，病人术后的积极长期随访非常重要，以减少LSG术后复胖的发生。如随访期间一旦发现病人出现过度进食等倾向，应及时建议病人接受多学科团队医学心理科的心理疏导和行为干预，避免复胖。

三、LSG术后复胖修正手术的选择

(一)ReSG

Noel等[9]和Iannelli等[10]的研究显示，胃底未能完全游离、切除不够可能是导致残胃扩张的主要机制。Hoyuela等[11]指出，残胃扩张和胃底切除不足可能与复胖有关。残胃扩张进一步导致摄食量增加，而胃底是胃饥饿素的主要来源，胃底切除不足导致病人食欲抑制不佳，进一步加重复胖。因此，ReSG特别适用于残胃扩张引起的复胖。可通过仔细的病史询问、钡餐检查或CT胃容量测定判定残胃扩张情况和胃底切除完整度，评估修正手术的可行性。对于术前CT检查残胃容量≥250 mL，ReSG是有效和安全的，但术后应严格管理病人饮食，避免残胃再次扩张[9]。初次LSG术后，胃壁局部增厚，在修正手术钉仓选择上，选用钉脚比较高的钉仓。

文献报道，ReSG与LSG在减重效果及对代谢综合征的缓解效果上无明显差异[12]。Omarov等[13]研究显示，LSG术后复胖后行ReSG，其BMI从ReSG前的(40.0±5.2) kg/m2降至术后12个月的(27.7±2.0) kg/m2和术后24个月的(24.3±1.0) kg/m2。提示ReSG对于改善LSG术后复胖有显著的效果。Cheung等[14]系统综述指出，ReSG组术后2年平均%EWL可达44%。Nedelcu等[15]报道，61例初次LSG手术后复胖行ReSG修正，术后平均随访19.9个月，平均BMI由ReSG前的39.4 kg/m2下降至29.8 kg/m2，平均%EWL升高至62.7%。另一项对LSG术后复胖ReSG后5年随访结果显示，平均BMI下降幅度可达到63.7%[16]，表明ReSG能够长期有效解决初次LSG术后复胖问题。需要注意的是，ReSG术后易再次出现因胃囊体积增大导致修正手术效果不佳，因此，术后严密的随访和病人良好的依从性，是保证修正手术取得良好效果的基础。

朱江帆团队[17]报道一组7例病人因复胖或者减重效果不理想行ReSG。其中4例附加空回肠侧侧吻合，3例附加空回肠转流。该组病人初次LSG前平均BMI为32.4 kg/m2，术后24个月时平均BMI为27.6 kg/m2，体重下降不理想。ReSG术后12个月，平均BMI下降至22.3 kg/m2，显示ReSG对于LSG术后复胖仍有良好的疗效。

(二)修正为RYGB手术

尽管尚缺乏长期随访资料，但由于LSG是以限制性摄入为主，复胖病人ReSG手术减重效果有限，多数减重中心倡导LSG减重失败后选择RYGB作为修正手术。Abdemur等[18]研究显示，RYGB作为LSG术后复胖的修正手术，其术后10个月的平均%EWL可达47%。Langer等[19]对LSG术后复胖的8例病人行RYGB进行修正，术后33个月时病人平均体重下降18 kg。对于LSG术后残胃扩张者，ReSG不失为一种有效且安全的修正方式；但对于术前CT检查残胃容量<250 mL，同时伴有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)者，RYGB则为更合适的LSG术后复胖修正手术解决方案。Gautier等[20]对18例行腹腔镜RYGB修正的病人进行回顾分析，结果显示病人在15个月时%EWL达到65%，且反流症状完全消失。对于发生GERD的复胖病人，RYGB作为修正手术的优势在于，其可在消化道重建后旷置幽门，降低胃内压力，从而使食物快速经过胃腔而不滞留。此外，RYGB作为治疗病态肥胖症的金标准，其对于2型糖尿病等代谢疾病的缓解效果较ReSG更为明显，术后营养缺乏较其他修正手术程度轻，对我国人群更为适用[7，21]。然而，RYGB由于存在旷置的部分胃，病人无法进行胃镜检查，存在漏诊胃癌的可能。因此，对于拟行RYGB修正的病人，需详细排查其胃癌癌前病变及胃癌家族史等胃癌发生风险因素。

(三)修正为附加空肠空肠侧侧吻合(jejunalto jejunal bypass，JJB)手术

结合目前现有减重代谢外科术式的优点，最大限度地减少相关并发症，这是目前减重代谢外科界主要探索的热点，SG Plus在具有良好疗效的同时又兼顾对残胃可以实施胃镜检查的可能，逐渐受到减重代谢领域学者的广泛关注与探索。LSG属于限制性减重代谢手术，从理论上讲，限制性和吸收不良型相结合的手术作为LSG失败后的修正手术，能够获得更好的减重效果。

LSG+JJB是在胃袖状切除术的基础上旷置一段长约200 cm空肠，理论上兼顾了限制摄入及造成吸收不良的两个基本原理。此术式对于BMI<35 kg/m2的2型糖尿病病人，完全缓解率为81.6%，术后1年%EWL为81.5%，且未见明显并发症[22]。与RYGB相比，此术式操作难度明显下降，且避免了旷置大胃囊带来的弊端，保留了幽门，术后发生倾倒综合征的风险明显降低。Sepúlveda等[23]将LSG+JJB与RYGB进行对比，发现LSG+JJB组和RYGB组术后1年、3年的糖尿病完全缓解率相似，分别为69.2%比64.7%和56.1%比58.8%，术后1年RYGB组较LSG+JJB组血细胞比容、血钙显著降低，减重效果和其他代谢指标相当。该术式操作简单，中期效果确切，适用于LSG术后复胖不伴残胃扩张的病人，予以补加简单的JJB，或可达到良好的疗效。

(四)修正为单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenoilealbypass with sleeve gastrectomy， SADI-S)手术

SADI-S是由Sánchez-Pernaute于2007年基于胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)的原理提出的[24]，并在2019年10月正式成为美国减重与代谢外科学会官方认可推荐的标准减重手术方式[25]。Mahawar等[26]在2020年关于修正手术的共识声明中指出，建议SADI-S和BPD-DS作为LSG术后失败的修正术式选择。与减重及糖尿病缓解效果最为理想但操作难度大、并发症高的BPD-DS相比，SADI-S因保留了幽门且只有1个吻合口，操作相对简便，更加安全。就其疗效而言，Dijkhorst等[27]报道140例LSG术后复胖修正手术病人，其中66例行SADI-S，74例修正为RYGB。术后随访24个月，结果发现行SADI-S者总体重丢失(total body weight loss，TBWL)达26.4%，而RYGB组仅为6.9%。表明作为复胖病人的修正手术，SADI-S减重效果显著优于RYGB。我中心前期将SADI-S作为胃束带术后复胖病人修正术式，其术后1年、2年%EWL可达70.72%、81.57%，均大于50%，2型糖尿病缓解率达94.4%，短期内效果确切，糖尿病缓解率满意，术后并发症低，提示SADI-S作为初次减重代谢手术后复胖的修正手术有效、安全[28]。

朱江帆等[29]对LSG术后复胖(2型糖尿病复发)者行ReSG+SADI-S，这种手术方式结合了再次胃袖状切除与十二指肠回肠吻合的作用。糖尿病病人术后1周可见血糖降至正常水平；体重方面，其平均BMI水平由ReSG+SADI-S前的32.1 kg/m2分别降至术后1、3、6、9、12个月的28.2、25.5、22.4、22.0、22.9 kg/m2，在12个月的短期随访期间未见术后并发症发生，提示对于减轻体重和治疗糖尿病复发，SADI-S作为LSG术后的修正手术具有非常显著的短期效果，有待进一步验证其长期疗效和安全性。

(五)修正为OAGB手术

单吻合口胃转流手术于2018年受国际肥胖与代谢外科联盟认可作为正式的减重代谢外科术式，具有良好的减重和肥胖相关合并症缓解率[30]。2019年，法国一项比较OAGB和RYGB的前瞻性多中心研究[31](YOMEGA研究)结果显示，OAGB具有不劣于RYGB的减重和代谢紊乱改善的临床效果，围手术期的并发症发生率更低。与RYGB相比，OAGB技术难度下降，具有更高的围手术期安全性。Almalki等[32]比较OAGB和RYGB对于2型糖尿病的临床疗效，结果提示，OAGB组术后5年的2型糖尿病缓解率具有明显优势(70.5% 比39.4%)。Debs等[33]研究表明，LSG术后复胖行OAGB术后12个月和24个月，其%EWL分别为80.2%和84.1%，并发症发生率为3.9%。Franken等[34]对LSG术后复胖行OAGB修正的系统综述结果显示，在术后12个月和24个月时，病人平均BMI下降幅度分别为11.48 kg/m2和14.43 kg/m2，在术后60个月时可达17.80 kg/m2，其术后主要并发症发生率为4.5%，其中吻合口漏发生率为1.2%。这些结果均提示，OAGB作为LSG复胖后的修正手术，疗效显著、相对安全。但OAGB修正手术仍存在胆汁反流、营养相关等不良反应，其作为LSG术后复胖以及改善代谢疾病的主要修正术式，尚需更多临床研究进一步证实。

(六)修正为BPD-DS

BPD-DS具有长效的减重效果和良好的代谢病缓解率，但术后容易发生腹内疝、贫血、低蛋白、肝衰竭、营养素缺乏等并发症。西方学者普遍认为术后并发症可控，推荐将BPD-DS作为LSG术后复胖或减重效果不足的一种修正手术方式，其优势为在初次LSG的基础上只需行十二指肠转位，再次减重与缓解代谢疾病的效果最佳，因而作为LSG术后的修正手术具有合理性。Homan等[35]报道了LSG术后复胖或体重减轻不足行修正手术的临床结果，其中17例行BPD-DS，8例行腹腔镜RYGB。中位随访时间为34个月，两组术后中位%EWL分别为59%和23%，就体重减轻程度来说，两组差异有统计学意义。与腹腔镜RYGB组相比，BPD-DS组更容易出现短期并发症和维生素缺乏。Osorio等[36]的研究结果显示，作为LSG的修正手术方式，BPD-DS的减重效果优于SADI-S(术后2年%EWL为75.3%比64.1%，总体重减少率为41.7%比35.3%，P<0.05)，且两者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。BPD-DS发生腹内疝、胆囊结石、营养素缺乏等并发症较其他修正手术更为常见，且手术方式操作难度较大，该术式目前所占比例较少。在我国，不建议作为LSG术后首选修正手术方式，可仅作为极重度肥胖、其他减重方法不理想或者严重的肥胖相关代谢疾病的适应证。

四、展望

综上所述，在LSG术后复胖的修正手术指征方面，首先需对复胖的概念进行统一标准化。在行修正手术前，需仔细检查和分析，经过多学科诊疗(MDT)讨论后，在病人自身条件允许的条件下选择正确的修正手术术式。对于残胃扩张引起的复胖，可考虑ReSG；对于合并GERD而不伴残胃扩张者，如若无胃癌发生风险因素，可考虑腹腔镜RYGB作为修正手术。OAGB术式具有不劣于RYGB减重和代谢紊乱改善的临床效果，且相对更简单易行，作为修正手术相对安全，但其长期疗效有待进一步研究。BPD-DS具有良好的减重效果及代谢疾病缓解率，但因其出现的并发症如营养素缺乏、贫血、腹内疝、胆囊结石等较其他修正手术更为常见，而且手术方式操作难度较大，不建议作为首选修正手术方式。SADI-S及LSG+JJB作为兼顾了限制摄入及造成吸收不良的两个基本原理的袖状胃衍生手术，在具有良好疗效的同时又具备兼顾胃镜检查的可能，受到减重代谢外科领域的广泛推广，但却普遍存在相关研究及长期随访结果较少等问题，对于创新型代谢新术式来说，多中心、大样本的随机对照研究是其下一步的重点，以获得更高级的证据支持。

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