神经层面在腹腔镜直肠癌手术中对盆腔自主神经保护的意义

李凯，郑勇斌，童仕伦，宋丹，杨超

武汉大学人民医院胃肠外Ⅰ科，湖北 武汉 430064

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)目前已经成为中低位直肠癌的标准术式，TME强调完整地切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平，显著地降低了直肠癌术后的局部复发率[1]。尽管直肠癌病人的长期生存率得到大幅提高，但是手术导致的器官功能障碍已成为影响病人术后生活质量的重要问题，主要包括排粪、排尿以及性功能障碍。研究发现TME术后发生的排粪、排尿及性功能障碍仍是较难解决的并发症，其中术后排粪、排尿和性功能障碍的发生率分别为60%～90%、18%～27%和11%～55%[2-6]。这种高比率的术后功能障碍可能归因于与排粪、排尿和性功能相关的盆腔自主神经损伤。

近年来，随着三维腹腔镜在胃肠外科中的广泛应用，3D腹腔镜也为盆腔自主神经的识别提供了更坚实的技术基础，尤其是在识别神经周围的膜组织、微小毛细血管等方面[7-9]。基于骨盆自主神经识别的技术改进，近年来许多盆腔自主神经保护的手术技术应运而生，其中包括盆腔自主神经保留(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的TME[10]、神经指引的直肠系膜切除术(nerve-oriented mesorectal excision，NOME)[11]、膜引导的盆腔自主神经保留术[12]、保留邓氏筋膜的改良TME(innovative TME， iTME)[13]、筋膜导向腹腔镜直肠癌根治术[14]及基于神经层面引导的功能性TME(functional TME，FTME)[15]。本文将结合国内外最新研究报道，对胚胎发育的理论基础、神经层面的定义、神经层面的辨识以及神经层面引导的FTME与其他盆腔自主神经保护的区别进行综述。

一、胚胎发育的理论基础

在胚胎发育3～4周时，胚胎的内胚层被包卷胚体中以形成原始肠道。原始肠道及其衍生物的发育通常分为：(1)前肠：原始消化管的头段称为前肠，一部分从口咽膜延伸到呼吸道，其余部分位于咽管的尾部，并向尾部延伸，直到肝脏向外生长。(2)中肠：成人中肠从肝芽尾部开始，延伸至横结肠右2/3和左1/3的交界处。(3)后肠：后肠从横结肠的左1/3延伸至泄殖腔膜[16-17]。因此，在胚胎发育期间，直肠和肛管的上部(2/3)来自后肠的内胚层，肛管的下部(1/3)来自肛门周围的外胚层，然而盆腔自主神经来自神经外胚层，因此两个来源不同的直肠与其周围的盆腔自主神经之间在胚胎发育过程中应该有一个自然间隙，这可能是直肠癌手术中一个连续的最佳手术平面，在该平面内游离不仅能完整切除直肠固有筋膜，而且能很好地保护全神经层面，有利于保护神经功能。

二、神经层面的定义

研究发现在盆自主神经走行的路径上，神经周围总是伴随着少量的脂肪和极细小毛细血管的分布，且神经+周围脂肪+极细小毛细血管总是被一层纤细的膜状组织覆盖，构成一个延续的平面，最后发出终支进入各个脏器，因此神经层面被定义为盆腔自主神经及其周围的脂肪组织和极为细小的毛细血管，以及被覆于这三者上方的纤细的膜状组织所形成的一个复合结构[18]。神经层面为最靠近结直肠固有筋膜的一个有功能的多结构层面，其中的自主神经支配排粪、泌尿与生殖功能，伴行血管能营养神经，周围脂肪组织保护神经和伴行小血管，膜状结构包被其下的盆腔自主神经及其周围的脂肪组织和极为细小的伴行毛细血管，因此神经层面不仅对盆腔自主神经主干进行保护，也保护了小的神经分支以及交通支，并且保护了向神经提供营养的血管以及周围薄膜保护组织，降低了各种能量平台的热传导损伤，以及创面渗液、炎性介质等理化因素对神经的损伤，也降低了术后因保护性脂肪组织的缺乏或滋养血管的减少所引起的神经功能受损。

三、神经层面的辨识

盆腔自主神经主要包括腹主动脉丛(abdominal aortic plexus，AAP)、肠系膜下丛(inferior mesenteric plexus，IMP)、上腹下神经丛(superior hypogastric plexus，SHP)、下腹下神经丛(inferior hypogastric plexus，IHP)即盆腔神经丛[19- 20]。在3D腹腔镜高分辨率的视野条件下，盆腔自主神经很容易被辨识并且不是独立的存在，在神经的周围总是存在一些脂肪组织和极为细小的毛细血管，它们是天然存在作为保护盆腔神经损伤的一道屏障，在手术游离时适当地加大Holy plane间隙的牵引和反牵引，可以更好地辨识出神经层面的存在，因此在高清腹腔镜下神经层面的辨识主要依赖加大Holy plane间隙的牵引和反牵引力，从而更好地辨识盆腔自主神经以及周围细小的毛细血管。

1.AAP及IMP神经层面 交感神经起自胸12至腰2的内脏支，神经纤维经过椎旁交感神经干的神经节，走行于腹主动脉表面形成AAP，左右干绕过肠系膜下动脉根部，形成IMP。在肠系膜下动脉的上方，通过加大牵引与对抗牵引的力度，可辨识出神经周围的细小的毛细血管及脂肪组织即腹主动脉丛神经层面，沿着直肠固有筋膜与神经层面的第一间隙向下扩展，可见IMP随肠系膜下动脉被拉起，状如“帐篷”，且神经表面附着有菲薄的薄膜组织即IMP神经层面，于IMP神经层面的上方行“爬坡式”自尾侧向头侧游离，裸化肠系膜下动脉。越过肠系膜下动脉后，“下坡式”自尾侧向头侧游离逐渐会师进入腹主动脉丛神经层面[21]。

2. SHP神经层面 IMP下行纤维沿腹主动脉下行，并于腹主动脉分叉附近与腰3、腰4神经发出的腰内脏神经汇合形成SHP。沿IMP神经层面向下扩展即可延续至SHP神经层面，沿SHP神经层面继续向盆腔游离，通过加大牵引，可跨越直肠骶骨筋膜保证神经层面不被破坏，避免腹下神经的交通支损伤。

3. IHP神经层面 以左、右腹下神经的分支为主体，在直肠下段与来自骶2～4的盆内脏神经汇合形成IHP。通过合理的牵引和对抗牵引，后外侧盆壁筋膜内可见盆内脏神经及其表面被覆的筋膜等构成的IHP神经层面，沿左右Holy plane间隙继续游离与直肠前方的邓氏筋膜间间隙自然会师，从而自然避开两侧血管神经束的损伤[21]。

四、神经层面引导的FTME与其他盆腔自主神经保护的技术区别

相对于其他的盆腔自主神经保护技术，FTME理论上的优势包括：(1)解剖过程在疏松结缔组织间隙中进行，该区域为无血管区，故术中渗血与渗液相对较少，因而相应地减少了手术过程对神经的误损伤。(2)FTME保留的不仅仅是盆腔自主神经，而是同时保留了盆腔自主神经+周围脂肪+极细小毛细血管与其表面覆盖的筋膜所构成一个延续的平面，在神经表面和周围存在众多的保护组织，从而减少了术中、术后因热传导与创面渗液、炎性介质等理化因素对盆腔自主神经的损伤，也降低了术后因保护性脂肪组织的缺乏或滋养血管的减少所引起的神经功能受损。(3)手术全过程以神经层面为引导，不再刻意寻找与暴露神经，不仅分担了单独神经牵拉的张力，降低了神经辨识与手术操作难度；同时因为神经层面的延伸与拓展效应，显得FTME在低位骶正中部位等缺乏可辨识神经走行的区域更具有明显优势[22]。总之，基于神经层面引导的TME更注重神经的保留而不是神经保护。

1.常规TME 在手术平面选择上，常规TME在直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜间的无血管平面内，即Holy plane间隙进行系膜的游离，而FTME则指出由于神经层面的存在，传统的Holy plane间隙通过牵引和反牵引可分为5种结构，即直肠固有筋膜、神经层面上方的疏松结缔组织(第一间隙)、神经层面、神经层面下方的疏松结缔组织(第二间隙)，和Gerota筋膜或腹下神经前筋膜，手术游离控制在第一间隙内操作进行。由于神经层面所形成的是一个连续的层面，在手术游离时遇到无盆腔自主神经的部位或部分神经不明显部位，一般均可以通过适当加大牵引和反牵引来更加清楚地辨识这个连续一致的神经层面[22]。因此FTME则是在TME基础上的一种更加精细操作，但更注重盆腔自主神经保护，它是TME的补充及完善。

2.PANP手术技术 PANP在TME的基础上更加注重盆腔自主神经的保护，根据Sugihara分型法将PANP分成4型，Ⅰ型：全部保留自主神经；Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛；Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛；Ⅳ型：完全切断骨盆神经[23]。PANP手术明显降低了病人术后排尿和性功能障碍的发生率，直肠癌病人PANP术后排尿功能障碍发生率为2.1%～24.4%，勃起功能障碍发生率为1.5%～49.15%，射精功能障碍发生率为12%～44.2%[10]。手术全程直视下在Holy plane间隙进行锐性游离，主动寻找自主神经并将神经主干逐一剥离裸露后，将其悬吊牵拉，然后在悬吊神经内侧进行周围区域的游离，很显然，神经的细小分支和周围滋养血管及保护组织一并被切除，而这个过程不可避免地会对神经功能造成损伤[24-25]。但PANP技术更像一种理念而并没有提出详细的操作要点。

3.NOME NOME是以盆腔自主神经为手术标志，引导术者在筋膜层面进行系膜游离，不同于以往在筋膜层面内寻找神经以行保护的手术概念。NOME理论上可在神经的引导下寻找正确的手术平面进行系膜游离，认为可避免直肠游离过程中的副损伤，避免出血并保护自主神经，以盆腔自主神经为手术标志的NOME手术明显降低术后勃起功能障碍发生率(4.5%比2.3%，P<0.05)，明显降低尿潴留发生率(10.5%比6.2%，P<0.05)[11，26]。然而NOME技术是以盆腔自主神经为手术标志，因此需将盆腔自主神经进行暴露，在看到神经之后再对其进行保护，但在暴露过程中往往已经对盆腔自主神经造成损伤。并且在手术游离过程中存在无盆腔自主神经部位，该部位的游离缺乏神经的指引，因此NOME的手术无法全程以神经为指引进行手术操作。

4．保留邓氏筋膜的iTME iTME主要针对邓氏筋膜的保留对于盆腔自主神经以及血管神经束的保护作用而提出的，iTME手术则认为IHP传出支与邓氏筋膜关系密切，分离切除邓氏筋膜容易损伤IHP传出神经，这也正是传统保留盆腔自主神经手术仍无法进一步降低排尿和性功能障碍的根源，邓氏筋膜的部分和全部切除可造成穿行其中的IHP传出支效应神经损伤[27]。根据多个解剖学和功能学研究及临床试验结果，邓氏筋膜切除明显增加排尿和性功能障碍发生率[28]。iTME主要适应于T1～4(前壁肿瘤为T1～2期)N0～2M0期的中低位直肠癌病人，他们率先发现了邓氏筋膜的术中标记线(Wei′s Line)[29]，其位于腹膜返折最低位，呈现一增厚的白色致密的标记线，为邓氏筋膜的起始部，而在此标记线下方切开腹膜，则极易进入邓氏筋膜后方，从而完整保留邓氏筋膜，并且研究的前瞻性多中心的随机对照研究也证实了保留邓氏筋膜可显著降低直肠癌病人术后泌尿及性功能障碍的发生率，相对于切除邓氏筋膜，保留邓氏筋膜不仅明显降低直肠癌病人术后3个月的排尿功能障碍的发生率(25.4%比6.8%，P=0.003)，还降低术后12个月的性功能障碍的发生率，包括降低勃起功能障碍的发生率(34.2%比12.5%，P=0.023)和射精功障碍的发生率(29.4%比10.0%，P=0.034)[30]，然而iTME主要针对的是邓氏筋膜周围的IHP的神经保护，而且受限于直肠前壁的肿瘤。而FTME不仅只保护邓氏筋膜周围的IHP的盆腔自主神经，它是在神经层面引导下的神经保护手术，也包括其他盆腔自主神经。FTME手术认为IHP主要在邓氏筋膜前叶周围，选择在沿着直肠两侧的Holy plane而进入邓氏筋膜间间隙中进行游离。

5.膜引导的盆腔自主神经保留术以及筋膜导向腹腔镜直肠癌根治术 膜引导和筋膜导向的盆腔自主神经保留术都是以直肠周围筋膜作为引导，全程不暴露盆腔自主神经，最大程度避免了手术对盆腔自主神经的影响。同时，直肠周围筋膜作为一层屏障也可以隔开术中能量器械的热刺激与术后积液、炎性反应等对盆腔自主神经的影响，使病人的泌尿生殖功能得到最大限度的保护。相对于层面导向的TME手术，筋膜导向的TME手术明显降低直肠癌病人术后1个月排尿功能障碍的发生率(34.3%比19.5%，P<0.05)，然而并未进行性功能的随访[12，14]，但是针对直肠周围所存在多层和多种筋膜的现状，例如对骶4部位直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜相互融合的情况以及直肠前壁邓氏筋膜的处理，经验不足的外科医生容易在不同筋膜层面间跳跃，导致出现神经损伤或系膜破坏[31]。

五、小结及展望

FTME手术是常规TME手术技术的进一步补充及完善，神经层面的提出有助于腹腔镜直肠癌手术过程中对盆腔自主神经的保护，由传统的神经保护到神经层面保护的转变，最大程度地避免术后排粪、泌尿及性功能障碍，从而极大地提高直肠癌病人术后的生活质量。既往的回顾性研究已经证实FTME可明显降低病人术后泌尿及性功能障碍的发生率，我们已经开展了多中心的前瞻性临床研究(NCT05049317)来进一步证实FTME手术在肿瘤根治的前提下可以最大程度地保护盆腔自主神经。我们相信，基于神经层面指引的FTME手术的前瞻性多中心研究成果，将为直肠癌手术理念的更新提供夯实的证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突