经腹腔探查全腹膜外腹股沟疝修补术的临床应用

李志超，梁勇，张亚飞，王子豪

徐州医科大学附属医院普外科，江苏 徐州 221001

腹腔镜下腹股沟疝修补术因其创伤小，且具有美容效果越来越受到病人青睐[1-2]。常见的腹腔镜疝修补术有全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)及经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)。TAPP因经过腹腔，术中视野开阔，可同时探查对侧有无隐匿性疝，滑疝时有利于查看疝内容物，比较容易掌握，学习曲线短。TEP因手术过程完全在腹膜外，减少气腹对内脏的干扰，不需要缝合腹膜瓣，手术时间相对较短、恢复快。但对于难复性疝，TEP难以确定疝内容物，容易损伤疝内容物。如何将两种手术方式的优点结合在一起而避免其各自缺点成为外科医生思考的话题。Koehler[3]早在2002年提出通过腹腔探查诊断对侧隐匿性腹股沟疝，有文献[4-6]报道采用脐下方切口游离白线两侧前鞘，一侧进腹探查，一侧经腹直肌后间隙行TEP，但探查后由于在脐下方腹膜另有戳孔，可能引起CO2漏进腹腔，影响后续TEP的视野，我们采取的方法是TAPP探查后缝合腹膜及脐环并植入输液皮条备漏气时排气，然后常规行TEP。通过与常规TEP共计89例病例的相关指标进行对比分析，评价两种手术方式的优劣性，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2017年5月至2018年5月术前诊断为单侧腹股沟疝行TEP手术病例89例进行回顾性分析。按照手术开始是否经腹腔探查分为传统TEP组(41例)和预先经腹腔探查的TEP(initial laparoscopic exploration TEP，Ile-TEP组，48例)。记录病人术前一般情况，包括性别、年龄、体质量指数、疝类型、危险因素。两组病人基本资料、危险因素比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性(表1、表2)。本研究经过徐州医科大学附属医院医学伦理委员批准(批件号：XYFY2016-JS042-01)，病人均签署知情同意书。

表1 全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)组与预先经腹腔探查的TEP(Ile-TEP)组病人基本资料对比

表2 全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)组与预先经腹腔探查的TEP(Ile-TEP)组病人发生疝危险因素对比(例)

二、方法

Ile-TEP于TEP前先进腹行腹腔镜探查。病人平卧位，全身麻醉，麻醉成功后，取头低脚高15°体位。紧贴脐下缘作一长约15 mm弧形切口，切开皮肤、皮下组织，以开放法(Hasson法)进腹，弧形切开脐环处融合的白线约12 mm，打开腹膜，间断缝合脐环白线2针预置缝线暂不打结备探查后关闭脐环白线切口，进10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在15 mmHg，置入30°腹腔镜，进行腹腔探查有无腹腔其他疾病，仔细探查双侧腹股沟区，明确疝的类型以及是否存在对侧隐匿性腹股沟疝[7-8]，如系难复性疝如网膜肠管粘连于疝囊，需分离辅助回纳疝内容物，可于患侧脐水平腹直肌外缘另切开5 mm皮肤，穿刺置入5 mmTrocar，将坠入疝囊并与疝囊底部粘连的内容物分离后回纳入腹腔。探查结束后撤出腔镜，放气后将输液器皮条剪取20 cm左右经脐部白线切口2根预置缝线间置入腹腔约10 cm，备后续行TEP时气体漏入腹腔排气使用，收紧缝线打结。后续操作与TEP相同，手术结束缝合脐部切口前拔除输液皮条。

传统TEP组，取脐下缘弧形切口1.5 cm，切开皮肤皮下组织，将脐下缘皮瓣沿白线表面向尾侧游离2～3 cm，于白线略偏患侧竖行切开腹直肌前鞘，拉开患侧腹直肌，钝性分离肌后方间隙，置入10 mm Trocar，进入腹直肌与后鞘之间约3～5 cm，接气腹管，压力维持在15 mmHg，30°腹腔镜放入Trocar内。镜推法初步建立Retzius间隙，直视下耻骨联合与脐连线三等分点上放置2个5 mm套管，进一步扩展Retzius间隙，然后分离Bogros间隙。剥离疝囊或结扎后横断疝囊，远端旷置，仔细止血。游离近端疝囊精索腹壁化约6 cm，腹膜外间隙置入3D巴德补片，内侧超过耻骨联合约1 cm，外侧达髂前上棘下方，上方至联合腱上方约2～3 cm，内下覆盖Cooper韧带以下2 cm，切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜返折之上。放气后拔出Trocar，缝合腹直肌前鞘及皮肤切口，术毕。

三、观察指标

对比Ile-TEP 组及 TEP 组病人的对侧隐匿性疝发现率、术中出血量、手术时间、术后第1天疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、术后肛门通气时间、术后住院时间、并发症及复发率。

四、统计学分析

结 果

一、两组探查结果比较

Ile-TEP组48例中有1例脐尿管囊肿，1例卵巢囊肿，发现对侧隐匿性腹股沟疝10例，而传统TEP组41例中仅有1例发现对侧隐匿性耻骨上疝，两组对隐匿性腹外疝的检出率分别为20.8%和2.4%，差异有统计学意义(χ2=6.907，P=0.009)。

二、术中情况、术后恢复及随访比较

Ile-TEP组和传统TEP组病人术中出血量、术后第1天疼痛VAS评分、术后肛门通气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，在手术时间方面Ile-TEP组较传统TEP组稍长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后均无切口感染，Ile-TEP 组和传统TEP组血清肿均出现1例。复发性腹股沟疝分为真性复发疝、遗留疝和新发疝三种情况(后两者又称为假性复发疝)。两组随访2年，同侧均无复发，传统TEP组有6例1年，内出现对侧腹股沟疝，Ile-TEP组仅1例对侧复发。两组病人在术后假性复发疝发生率上差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)组与预先经腹腔探查的TEP(Ile-TEP)组术中术后情况比较

讨 论

一、TEP术前腹腔探查的必要性

成人腹股沟疝形成是一个慢性过程，成人腹股沟管长5～6 cm，早期斜疝疝囊刚突破内环而未穿出外环时，病人往往包块不明显，临床很难诊断，特别是肥胖病人。临床上将没有症状并且无法通过体检发现的疝叫作隐匿性腹股沟疝，早期有时通过彩超和CT均很难诊断。国内大多数医院主要是靠临床体格检查及彩超来诊断腹股沟疝，CT、MRI、疝囊造影等检查不作为常规检查。本研究中病人术前影像学检查绝大多数都是彩超检查。关于术中腹腔镜探查对隐匿性腹股沟疝的定义，国内尚无明确诊断指南和共识，国内外曾有相关报道指出其可分为直径和深度小于1 cm的“早期隐匿性腹股沟疝” 和直径大于3 cm和深度大于2 cm且有明显局部腹膜缺损的“真性隐匿性腹股沟疝”[9]。TEP腹腔干扰少，临床应用越来越广泛。正因为该术式在手术过程中完全在腹膜外进行操作，无法对腹腔内进行探查，因此无法发现腹腔内可能伴随的其他疾病。且传统的TEP只能遵照术前体格检查和辅助检查的诊断结果和术中腹膜外探查结果游离Retzius间隙及患侧Bogros间隙，不能彻底诊断对侧是否存在隐匿疝。而为了探查对侧有无伴发隐匿性腹外疝对每个病例都做双侧Bogros间隙分离，似乎违背了腹腔镜的微创意义的初衷，所以术者并不会对所有病人对侧探查，于是导致对侧隐匿性腹外疝的漏诊和术后假性复发。常规TEP前行经腹腔探查可提高对侧陷匿性腹股沟疝的检出率[7，10-12]，如果经腹探查排除了对侧隐匿性腹外疝，就无需再分离对侧Bogros间隙。本研究Ile-TEP组48例中有1例脐尿管囊肿，1例卵巢囊肿， 同期手术切除；发现对侧隐匿性腹股沟疝10例，同期行双侧修补，而传统TEP 组41例中仅有1例发现对侧隐匿性耻骨上疝。两组对隐匿性腹外疝的检出率分别为20.8%和2.4%，差异有统计学意义(P<0．05)。两组随访2年，同侧均无复发。传统TEP组有6例1年内出现对侧腹股沟疝；Ile-TEP仅1例出现对侧腹股沟疝。经统计学检验两组病人在术后假性复发疝发生率上差异有统计学意义(P<0.05)。Ile-TEP组对侧隐匿疝检出率较常规TEP组高。常规TEP组对侧假性复发疝发生率高的原因可能是常规TEP组遗漏了相当数量的对侧隐匿性腹股沟疝，这在相关文献得到了验证[13]。探查术中明确诊断可一次性解决隐匿疝及并存疾病，避免病人分次住院、重复检验、二次麻醉手术等，优化节约了医疗成本并减轻了病人的经济负担，可达到多病联治的效果[14]，也说明了探查的必要性。

二、TEP术前腹腔探查的可行性

腔镜疝修补术微创及美容的效果要求以尽可能少的切口完成经腹探查及后期的TEP。因TEP完全在腹膜外进行操作。前期的腹腔探查使腹膜破损，即使缝合气体仍可能经腹膜外间隙进入腹腔影响术野从而增加后续手术难度、增加手术时间、出血等风险。我们常规预置输液皮条作为放气管经脐部探查切口放入腹腔即可解决这一问题，术毕拔除即可。本研究结果显示，两组术中出血量、术后第1天疼痛VAS评分，术后肛门通气时间、术后住院时间、切口并发症对比，差异均无统计学意义。在手术时间方面Ile-TEP 组相比传统TEP组稍长，差异有统计学意义。作者认为可能与经腹探查后明确病人对侧隐匿疝行双侧修补及处理并存疾病使手术时间增长有关。

综上所述，Ile-TEP将经腹腔镜探查步骤加入传统TEP术式中，不仅保留TEP腹腔内并发症少的优势，还吸收了TAPP经腹探查发现腹腔内伴发的其他疾病及对侧隐匿性疝的优点，使传统TEP术式的效果得到进一步提高，极大地扩展了TEP的手术适应证，同时使TEP联合其他常见腹部腔镜手术得以实现，是传统TEP的发展，具有临床推广意义。 与传统TEP相比较，具有同样的安全性，在临床操作上是可行的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突