腹腔镜胃袖状切除术有必要做胃切缘加强吗？

朱江帆

同济大学附属第十人民医院代谢减重中心，上海 200072

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前开展最为广泛的减重手术方式。根据美国代谢减重外科学会(ASMBS)资料，估计2019年所有减重外科手术中，LSG占59.4%[1]。《中国肥胖代谢外科数据库：2020年度报告》显示，LSG开展比例为82.3%[2]。胃漏与出血是LSG术后严重的并发症。文献报道LSG术后胃漏发生率最高达7%，平均2.4%[3]。尽管近年来胃漏发生率大幅下降[4]，但其毕竟是LSG威胁生命的最严重并发症。LSG术后胃切缘各种加强技术(staple line reinforcement，SLR)被认为是预防胃漏和出血的有效手段。根据美国代谢减重外科认证与质量改进计划(MBSAQIP)2015-2018年的资料，LSG行切缘加强者占63.2%[4]。然而，亦有部分外科医师在行LSG时并不做任何形式的胃切缘加强。LSG是否一定要做胃切缘加强？胃切缘缝与不缝依然是争议的问题。

一、关于胃切缘加强的不同意见

Sepúlveda等[5]报道一项单中心回顾性研究资料中，1 023例行LSG病人均做了胃切缘加强，术后出血率为0.8%，无胃漏发生。作者认为SLR是LSG防止胃漏和出血的有效手段。亦有文献支持LSG加做SLR或许能减少胃漏或出血发生[6-8]。

然而，许多资料表明，与常规吻合器切胃技术相比，SLR可以减少LSG术后轻度或重度出血并发症，并无预防胃漏发生的作用[9-13]。一组基于MBSQIP-PUF数据库189 173例LSG病人资料中，127 521例(67.4%)做了胃切缘加强。SLR组出血与再手术率显著低于未做SLR组，两组胃漏发生率差异无统计学意义。作者认为LSG术中常规做SLR有助于减少出血与再手术风险[12]。Schwartz等[14]报道6 286例胃绑带修正胃袖状切除资料。胃绑带修正手术时，由于组织粘连、增厚，手术难度增大，胃漏发生率增加。然而，SLR组与未做胃切缘加强组相比，出血、胃漏发生率差异无统计学意义。另有一项225例LSG随机对照研究资料，分成切缘缝合加强和无SLR组。两组相比术后胃漏与出血发生率差异无统计学意义[15]。最近发表的国际胃袖状切除专家共识中，“目前尚无足够证据支持LSG术中常规胃切缘加强”达成共识[16]。

二、腹腔镜LSG有必要做胃切缘加强吗？

根据目前资料，做SLR的唯一作用是可能预防轻或重度胃切缘出血，无助于预防胃漏发生。很明显，完全没有必要为预防轻度出血而做胃切缘加强。Karaman等[17]研究结果表明，LSG术中切胃时，收缩压>120 mmHg是术中切缘出血的独立危险因素，切胃时维持收缩压≤120 mmHg是预防胃切缘出血的有效策略。笔者的做法是在切胃、取出气管插管、在苏醒室和术后当日都需要控制血压。术后次日胃切缘血管必然封闭，不再会因为血压高而出血。不做胃切缘加强，采取血压控制策略，很少发生切缘较多出血。目前LSG后胃漏是非常小概率事件，其发生率仅为0.3%[4]。探讨SLR在胃漏预防中确切作用的随机对照研究，需要很大样本资料。现有文献样本量研究难以得出让人信服的结论。但是有一点是可以确认的，即根据目前文献资料，是否做SLR并不会影响胃漏发生率。

三、胃切缘加强会带来哪些问题？

SLR首要问题是费时。LSG后做切缘加强，会增加时间10～20 min。Taha等[18]一项随机对照研究结果表明，不做缝合加强组手术时间明显缩短[(44.3±5.5) min比(51.3±4.3) min]。手术时间延长，意味着麻醉时间增加，消耗更多麻醉药品。麻醉、手术时间延长会增加手术对病人的打击，延长恢复时间。同时手术时间延长也消耗更多手术医生体力，手术周转减少，影响手术室利用效率。Highet等[11]分析了346 530例LSG行SLR的性价比。加做SLR平均每例手术多花费819.60美元。作者认为，LSG常规加做SLR或许减少了术后少量出血，但对大量出血或胃漏并无预防作用，且性价比降低。就国内情况来说，加做胃切缘缝合显然会增加消耗和麻醉费用，且并不能杜绝胃漏发生。另一项研究表明，加做胃切缘连续缝合，手术后恶心呕吐发生率显著增加[19]，或许与残余胃被进一步缩紧有关。

综合现有文献，至少可以得出以下结论：目前尚无足够证据支持在LSG术中常规行胃切缘加固缝合。中国绝大多数医生行LSG手术中都会加做SLR，但胃漏仍然时有发生。因此，LSG术中胃切缘加强并不能完全避免胃漏。预防LSG术后胃漏或出血的可能途径包括游离中避免胃底损伤，使用高质量吻合器，胃底切割时保持组织平整，切割后仔细检查胃切缘及妥善处理切缘出血，以及术后恶心呕吐的有效预防与治疗[20]。

利益冲突作者声明不存在利益冲突