陈鳌石主任诊治食管癌经验述要

季炳武，陈仲伟

（1.福建中医药大学附属第三人民医院福州陈氏中医外科学术流派传承工作室，福建 福州 350108；2.福建中医药大学国医堂门诊部，福建 福州 350003）

陈鳌石主任中医师（下文简称陈师）是原福建中医学院（现福建中医药大学）中医外科教研室主任，享受国务院政府特殊津贴专家。陈师从医近七十年，医德高尚，医术高超，是福建省著名的中医肿瘤专家，擅长治疗肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等多种恶性肿瘤及内、外科疑难杂症，诊治各类肿瘤有独到而丰富的临床经验。2015—2017年福建省肿瘤登记地区消化道肿瘤（胃癌、食管癌、结直肠癌和肝癌）发病构成比和死亡构成比分别为39.73%和48.45%，消化道肿瘤仍是福建省肿瘤登记地区主要恶性肿瘤［1-2］。陈师以“重气血、宜辨证、予加减”的诊治要诀，注重调理气血不调，辨证施治，取得满意疗效。笔者归纳总结了陈师临证诊治食管癌的特点及讲述的经验，与同道共享。

1 食管癌发病与“气、虚、痰、毒、瘀”相关

陈师继承前贤之说，认为本病以痰气瘀毒凝聚食道为标，但正气逐渐亏虚贯穿疾病的始终。在疾病发展的不同阶段，其标常有侧重，而正气渐虚是根本。

1.1 与饮食习惯有关 陈师认为喜嗜热食是诱发食管癌的主要原因之一。多项研究表明：热食是食管癌的发病因素之一，在我国食管癌高发地区，许多居民和食管癌患者都有喜嗜热食习惯，如烫粥、烫茶、热汤等温度较高的饮食［3］，尤其见于福建食管癌高发地区，如泉州安溪、惠安，厦门同安等地，易造成食管损伤；部分食管癌高发地区可能还与其水源污染和食用腌制食品等有关。因此建议人们不适合长期食用过热食物和腌制食品。

1.2 与气血虚弱有关 元代朱丹溪在《丹溪心法》曰：“噎膈反胃虽各不同，病处一体，多由气血虚弱而成”。年老肾虚，精血渐枯，食管失养，干涩枯槁，发为此病。若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食管，也可形成噎膈。机体自身正气的盛衰在食管癌的发生发展中则起着至关重要的作用。陈师认为食管癌是“整体为虚，局部为实”的疾病。

1.3 与情志因素有关 情志内伤，肝气郁结，肝失疏泄，肝木乘土，脾失健运，气机升降失常，则易致痰气瘀毒阻滞于食管。食管癌患者因食物梗阻不下，吞咽困难，伴消瘦、疲乏、大便不通等，导致情绪抑郁，又加重肝气郁结，形成恶性循环。所以食管癌早期治疗应当注重疏肝解郁、调肝理脾。情志状态也关系到食管癌的预后，若情志调达则预后佳，情志不畅则预后不良。

1.4 与毒邪侵袭有关 多数学者认为吸烟可能是食管癌发生不可忽视的易患因素，烟草中的致癌物质可能随唾液或者食物下咽到食管，或者吸收后作用于食管而引起癌变。另外陈师还指出由于现在环境、食物污染日益严重，各种有毒物质或经过食管直接损伤食道。

由以上诸内外因相互作用，气阴两虚，痰气瘀毒凝聚食管，日久则形成噎膈，因此陈师认为食管癌的病因病机与“气、虚、痰、毒、瘀”相关。

2 食管癌的辨证论治

由于食管癌患者确诊时大部分已进展为中晚期，多数患者出现进行性反复吞咽困难、恶心呕吐、咽下疼痛、声音嘶哑、甚至出血等症状，食管癌的西医治疗仍以手术治疗配合放化疗为首选，但中上段食管癌的手术治疗难度较大，预后较差。放、化疗及手术均属“攻伐”范畴，易伤及人体正气；另外，一部分食管癌患者由于各种因素错失了手术和放化疗机会。因此目前到陈师处求诊的食管癌患者主要有以下几种情况：第一是早期食管癌患者，术后要求服用中药进行巩固治疗，预防癌变转移和复发；第二是手术、放化疗前后的中晚期食管癌患者，要求服用中药以减轻放化疗的毒副作用、巩固疗效、增强体质等；第三是晚期食管癌患者无法进行手术或者拒绝放疗、化疗的患者，希望通过服用中药减轻症状，提高生活质量，延长预期寿命等。陈师认为中医中药可以巩固手术治疗效果，在放化疗期间使用还可以发挥增效减毒的作用，特别在延缓病情发展、改善临床症状、提高生活质量和延长生命等方面具有积极的意义。

2.1 辨证方法

2.1.1 运用舌诊辨证 陈师诊治肿瘤时，讲究四诊合参，特别重视望诊中之舌诊［4］。食管癌患者更注重舌诊，因为舌苔为胃气上乘所致，而食道是胃气的必经之地，所以食道的病情变化大多可以在舌质和舌苔上体现出来。观察舌质、舌苔可验其阴阳虚实、寒热深浅、津液盈亏等等。陈师认为：①舌质红或绛、舌苔少或者有裂纹者阴虚居多；②舌质淡胖或有齿痕者气虚居多；③舌质暗淡或淡而不胖者阳虚湿滞居多；④舌质暗红、舌苔厚腻者痰湿居多。

2.1.2 运用舌诊辨分期 根据舌质的淡、暗、红，舌苔的白、薄、厚能较好反应食管癌的病情轻重：①若见淡红舌、薄白苔或薄黄苔，此时一般体质较好，多为食管癌早期；②若见红舌或红绛舌、舌苔厚、苔色白或黄、厚腻苔或燥苔则预示体质下降，多为食管癌中晚期，特别是食管癌术后或者放化疗后患者；③若见绛紫舌、紫暗瘀斑舌、光绛舌、舌苔光剥，此时病情可能有加重，若见腐苔则此时病情较重，多为食管癌晚期，预后不佳。

2.2 辨证分型 陈师将食管癌主要分为痰气阻滞、血瘀痰滞、阴虚内热、气虚阳微4 种证型，其中血瘀痰滞型是临床最常见的证型。

2.2.1 痰气阻滞型 一般见于食管癌早期患者，常见症状：食入不畅，胸膈痞闷，伴有隐痛，时有嗳气，口干，舌质淡红，苔薄白或腻，脉弦滑。治疗宜开郁降气，化痰散结。选用《洞天奥旨》开郁散加减，组成：白芍、当归、白芥子、柴胡、炙甘草、全蝎、白术、茯苓、郁金、香附等。有呃逆者加旋覆花、代赭石、煮半夏、竹茹、丁香、柿蒂等；痰多者加胆南星、川贝母、天竺黄、瓜蒌等；痰黏者加葶苈子、莱菔子、牛蒡子、浙贝母等。

2.2.2 血瘀痰滞型 一般见于食管癌中晚期患者，常见症状：吞咽困难，胸膈疼痛，痛有定处，饮食难进，甚至食入即吐，吐物如豆汁，痰黏，面色晦滞，肌肤枯燥，形体消瘦，大便秘结，甚则坚如羊屎，小便黄赤，舌质暗红或绛紫，少津或有瘀点瘀斑，苔白滑或黄腻，或腐苔，脉细涩或细滑。治疗宜化痰解毒，祛瘀散结。选用《医林改错》血府逐瘀汤合二陈汤加减，组成：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、半夏、陈皮、茯苓、甘草等。吞咽困难者加山豆根、刀豆壳、急性子等；胸闷者加瓜蒌、薤白等；胸痛者加乳香、没药、延胡索、乌药等；血瘀明显者加丹参、三棱、莪术等，重者加水蛭、全蝎、三七等；出血者加白及、藕节、仙鹤草、紫珠草、花蕊石等。

2.2.3 阴虚内热型 也有称热毒伤阴型，一般见于食管癌中晚期患者，特别是放疗后患者，常见症状：吞咽不利，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，大便干，小便黄，舌质绛红或舌有裂纹，苔薄或光剥，脉细数。治疗宜扶正养阴，解毒散结。选用《温病条辨》沙参麦冬汤加减，组成：沙参、麦冬、玉竹、冬桑叶、生扁豆、天花粉、生甘草等。口干者加西洋参、百合、生地黄等；阴虚发热者加银柴胡、白薇、地骨皮、知母、鳖甲等。

2.2.4 气虚阳微型 一般见于食管癌中晚期患者，常见症状：吞咽困难，饮食不下，神衰少气，乏力气短，面色㿠白，形寒肢冷，面足浮肿，泛吐清水或涎沫，形体消瘦，溲清便溏，舌质，苔水白或腐苔，脉虚无力。治疗宜益气养血，温阳开结。选用《太平惠民和剂局方》之十全大补汤加减，组成：人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、白芍等。气虚者加郁翻白草、绞股蓝、西洋参等；血虚者加阿胶、女贞子、墨旱莲等；阳虚者加附子、干姜等。

陈师指出：食管癌除上述辨证分型论治外，在临床治疗过程中也可将食管癌分为早期、中期、晚期和恢复期等4 个不同阶段论治；辨证分型不一定都是一一对应或者一成不变，在不同的阶段可能有相同的证型，在同一阶段也可能出现不同的证型或者几种证型兼见。需要根据当下的治疗情况，如术后、放疗后、化疗后以及未手术等不同情况进行综合考虑，比如放疗为“热毒”，易伤津耗液，致肺、胃、肝、肾精亏热结，故很多放疗后的食管癌患者存在阴亏热结证。在临床诊治时要做到随证或随症治疗：食管癌患者大部分都伴有吞咽困难，甚至滴水难入的情况，可使用中药通降散结；因食管癌可能存在溃疡，使用中药时也需要注意预防出血和穿孔的发生。

3 陈师诊治食道癌的要诀

陈师诊治肿瘤的要诀可以归纳为九个字“重气血，宜辨证，予加减”，在诊治食管癌的过程中依然可以贯穿着这九个字的理念。

3.1 重气血 一方面，食管癌患者因局部食管肿瘤日渐增大，阻塞食道而影响进食；另一方面，因水谷难入，生化乏源，加之邪气伤正，全身气血津液耗伤，正气日虚。因此陈师在诊治食管癌的患者时强调一定要打开通道使患者能进食，或者少量多次进食，必要时给予适当的肠外营养支持，以保证患者的气血生化有源。在用药上也常合用黄芪、白术、党参、西洋参、太子参、当归等补益气血之品。

3.2 宜辨证

3.2.1 辨病与辨证相结合 陈师考虑到食管癌患者多因虚致病，又受到手术、放化疗等对身体的损害，因此治疗上以扶正祛邪为治则，用药上充分发挥中医药减毒增效的作用，根据临床表现灵活加减，收到良好疗效。

3.2.2 四诊合参，尤重舌诊辨证 陈师诊治肿瘤时讲究四诊合参，特别重视望诊中之舌诊［5］，食管癌患者更注重舌诊。因为舌苔为胃气上乘所致，而食道是胃气的必经之地，所以食道的证情变化大多可以在舌质和舌苔上体现出来。观察舌质、舌苔可验其阴阳虚实、寒热深浅、津液盈亏等等。

3.3 予加减

3.3.1 随证加减 陈师根据不同分型采用不同方剂，若患者出现各种并发症，如胸水、咯血、感染、疼痛等，此时治疗应“急则治其标”，根据病情或多扶正，或重祛邪，做到“随证加减”。必要时采用中西医结合治疗，切不可囿于中西医门户之见，或拘泥于死方，不知变通。

3.3.2 随症加减 陈师还根据食管癌转移脏器的不同随症加减，如：食管癌淋巴转移，基本方加夏枯草、浙贝母、僵蚕、山慈菇、蚤休等；食管癌骨转移，基本方加杜仲、续断、桑寄生、补骨脂、仙茅、淫羊藿等；食管癌肝转移，基本方加醋鳖甲、青皮、陈皮、香附、郁金等；食管癌肠转移，基本方加败酱草、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲等；食管癌肺转移，基本方加薏苡仁、金荞麦、鱼腥草、翻白草等。对放疗后的病人，陈师认为常为热毒伤阴，气血大伤，治疗上要给予清热解毒，滋阴润燥。总之，陈师治疗食管癌常根据病情，或多扶正，或重祛邪，做到“随症加减”。

3.3.3 配合中成药使用 陈师会根据病情情况，在服用中药汤剂同时配合服用具有一定抗肿瘤功效的中成药，如西黄丸［6-7］、牛黄醒消丸或消镇丸［8］等。食管癌患者吞咽困难可配合服用食道平散（原名食道宁）［9-11］，因其具有迅速松弛食道平滑肌，解除平滑肌痉挛，以及明显的抗炎消肿、镇痛和改善微循环等作用，所以对于中、晚期食管癌吞咽困难的病人，能缓解症状，同时又对癌细胞的抑制和杀伤作用呈剂量依赖性，因此其对食管癌患者的远期治疗具有重要意义。

病例介绍

李某，男，63 岁，于2011 年12 月15 日初诊。于半年前发现食道吞咽困难，西医诊断为食管癌，进行手术切除，术后化疗2 次，放疗1 次，辰下见：体弱，呃逆，脘腹胀闷，舌质红，苔厚腻，脉弱。治法：降逆止呕，抑瘤扶正。方药：山豆根10 g，刀豆壳15 g，柿蒂10 g，公丁香10 g，煮半夏12 g，竹茹10 g，绿枳壳15 g，苍、白术各12 g，厚朴15 g，蚤休6 g。10剂，每日1 剂，水煎服。配合服用西黄丸，每次0.3 g，1 d 2 次，10 d 为1 个疗程，共2 个疗程。

2012 年1 月10 日二诊：服药后呃逆缓解，辰下见：痰多，舌苔微浊，脉滑。治法：抑瘤扶正，化痰散结。方药：山豆根10 g，急性子（包煎）6 g，当归10 g，赤芍15 g，丹参10 g，陈皮10 g，煮半夏10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，浮海石18 g，莱菔子（包煎）15 g，蚤休6 g。14 剂，水煎服。配合服用西黄丸，每次0.3 g，1 d 2 次，14 d 为1 个疗程，共2 个疗程。

该患者于2012 年7 月5 日复查，呃逆已不再犯，无咳嗽咳痰，增重3 kg 左右，体力恢复，一般情况良好。

按语：食管癌术后呃逆是临床常见的术后并发症，常因大病久病，正气未复，手术损伤中气，使脾胃虚弱、胃失和降或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆，以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要表现。《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。陈师选用丁香柿蒂散加减治疗切合病机，其中丁香辛温，温胃散寒，降逆止呃，是治疗胃寒呃逆之要药；柿蒂苦平，降逆止呃，专治呃逆。两药相配，温胃散寒，降逆止呃。再加刀豆壳、急性子、煮半夏、竹茹等降逆止呕之品，共奏温中散寒、降逆止呃之功，使胃寒散，胃虚复，气逆平，则呃逆、胸痞自除。

4 总 结

食管癌早发现、早治疗，预后都较好。近几年胃镜在基层医院的普及也提高了食道早癌的检出率，使食道癌可以早发现、早治疗［12］。食道早癌发现后会首选手术治疗，或者手术结合放化疗，只有很少一部分失去手术机会，有放化疗禁忌证或者患者拒绝手术治疗的会选择保守治疗，而大部分是手术或者放化疗后选择中医治疗，因此中医药在食道癌患者手术、放化疗后的调治更有优势和意义。

上述病例是食管癌术后、放化疗后出现体质下降、呃逆等症，陈师选用丁香柿蒂散加减治疗，呃逆症状明显缓解［13］；其后选用温胆汤加减治疗，咳嗽痰多也明显改善。因此中医对食管癌患者术后调理有其独特优势，特别是改善术后呃逆、痰多等病症，中医药联合化疗、放疗等方法，具有增效减毒、改善临床症状、提高患者生活质量等作用，值得临床推广［14-15］。