八段锦在老年冠心病稳定型心绞痛患者运动康复中应用的研究进展

韩睿书，孙云华，王金凤，王 玮

（云南省昆明市延安医院心内科，云南昆明，650051）

2019年《全球疾病负担》［1］报告指出，心脑血管疾病仍是造成全球死亡人数最多的慢性非传染性疾病之一，2019年缺血性心脏病致死率上升至首位。中国调研得出中国心血管病症的产生率不断提升［2］。结合现有数据估算得出的心血管病规模为3.30亿，脑卒中的估算数量约为1 300万，冠心病的估算数量约为1 100万，肺心病的估算数量约为500万，心衰的估算数量约为890万，风湿性心脏病的估算数量大约为250万，先心脏的估算数量约为200万，下肢动脉疾病的估算数量约为4 530万，高血压的估算数量约为2.45亿，仍呈上升趋势。冠心病，是指冠状动脉产生粥样硬化问题，进而导致管腔出现狭窄或闭塞的现象，造成心肌缺血缺氧或者坏死等问题，也可称作是缺血性心脏病［3］。冠心病有着发病急促、高死亡等特征，多数产生在老年群体中，问题重大的情况下会显著威胁病患的生命安全［4-5］。针对冠心病相对较高的发病与死亡率，一方面需要考虑冠心病的治疗、多种危险要素的防控，另一方面还需要充分关注病患的远期预后与减少死亡率。稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。本文简要阐述了运动处方和中医运动疗法在冠心病患者心脏康复中的运用现状，并对老年冠心病稳定型心绞痛患者八段锦运动疗法干预效果的研究进行综述，现报告如下。

1 心脏康复概述

心脏康复是一个融合了心血管、运动以及营养等多个学科的治疗系统，主要借助五个类别的主要处方（包括用药、活动、营养、心理以及戒烟）采取有目的的联合干预措施，通过此类措施有助于心血管疾病的死亡率和发病率降低20%［6］。通过以运动为基础的心脏康复对冠心病患者进行二级预防，具有降低死亡率、减少住院人数和提高生活质量的潜力，其被认为是一种具有成本效益的干预措施［7］。相关报道指出，心脏康复有助于减少心肌梗死的发生风险，而且还有助于减少心血管死亡与脑血管意外事件，对于诸多风险因素开展综合分析，有助于减少全因死亡率［8］。本文将重点阐述运动处方在冠心病患者心脏康复中的运用。

1.1 运动康复在老年冠心病患者中的现状

冠心病的相关诊疗活动中，伴随医学技术的不断发展，药物、搭桥术等日益完善，但是前述疗法不仅无法全面逆转或终止粥样硬化，也无法彻底控制造成冠心病的各类危险因素，还会造成病患遭遇生活质量、心理等诸多负面影响，运动康复有助于解决前述问题，中国专家共识均强调了运动康复的重要性［9-13］。研究显示，冠心病患者运动康复治疗后可明显改善左心室射血分数及心功能分级［14］，能减轻心肌缺血导致的炎性反应、改善内皮细胞功能以及血脂情况［15-16］。对于稳定型心绞痛患者，有研究［17-18］指出心脏康复有助于优化躯体活动的受限状况、心绞痛的出现状况、治疗满意状况与心肌缺血等问题，而且优化状况和运动强度之间有密切的联系。

此外，有报道指出运动康复对冠心病相关危险因素（如身体质量指数、吸烟率等）有显著的优化，通过对于运动康复开展持续随访，还得出其有助于优化心功能状况与生活质量［19-20］。

值得注意的是，根据广东的大样本、多中心等资料，运动为仅有不考虑年龄、疾病等因素的最低得分维度［21］，国内很多冠心病病患对疾病有着屈服与回避的状况［22-23］，提出冠心病会有难以预判的风险，许多人错误将冠心病视为需求静养的病症，运动会导致心绞痛乃至于心梗等问题的出现，认知层面错误将运动和病症视为对立的存在。所以，正确的运动康复指导对老年冠心病患者的疾病康复有着重要意义。

1.2 中医运动疗法在冠心病患者中运用的现状

西医心脏康复的治疗方案是按照个人的具体情况确定运动、药物、营养、心理、高危因素等治疗方案，以期达到降低心血管疾病死亡率、再入院率、血运重建率以及医疗费用等［24］。我国中医养生、康复理念与技术源远流长，是中华民族的瑰宝，在我国有几千年的历史，而我国中医运动疗法与西方体育运动有所不同，其归属于一种特色的非药物性疗法，主要以中医学、经络学说、脏腑学说等为理论基础，综合先人哲学思维和康养理念，逐渐形成以健康促进为核心的疾病防治体系方法，通常包括太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等养生功法［25-26］。八段锦在提高冠心病患者生活质量、缓解心绞痛症状方面有一定的作用［24］。然而由于冠心病患者对运动的认知有误区，加之心脏康复的运动管理没有得到大规模的普及，所以运动管理没有发挥其很好的促进健康的作用，更不用说中医运动疗法的普及。

2 八段锦运动干预方法

冠心病作为常见的老年慢性心血管疾病，患者除了心肺功能障碍，还常因退行性改变、骨质疏松、肌肉减少、关节损伤等原因导致运动耐量减退、平衡能力下降以及柔韧指标下降等问题，所以，老年冠心病群体在开展运动时应更加注意运动的形式、时间、强度、频率等［27］。

2.1 运动疗法前的综合评估

在进行运动疗法前应对老年稳定型心绞痛患者进行全面的评估，进而保障运动过程的安全性，评估内容主要有：①一般状况：主要有基本状况、症状、病史、造影与血运、服药、运动系统情况、心功能等。②有氧运动能力：较为多见的测定方案为运动负荷试验，这也涉及到心脏、心肺运动的负荷测试。进行检测时应严格掌握适应症和禁忌症，保证试验评估过程安全和有效。

2.2 运动形式

运动形式即为八段锦，八段锦由专业医护人员教学，并且推荐给患者八段锦（国家体育总局口令版）视频及图谱。八段锦为独立与完备的健身功法，其主要源自北宋，到今时今日总计有八百余年的历史传承。古人将该动作比喻成“锦”，涵义即色彩丰富与华美。这一描述也凸显了动作的优美，将此看作是祛病健身的重要方法，而且还有精妙的编排。当代的八段锦，内容与名称均产生一定程度的转变，每段均有一动作，因此被命名为“八段锦”，练习过程中无需专业器材与场地，而且可便捷地上手掌握，锻炼效果非常明显；适宜男女老少，可健身强体。

2.3 运动时间

中华医学会［28］提出：≥75岁的冠心病有氧运动开启20 min/次，慢慢增长到60 min／次，不应当＞90 min／次，而且在活动前后还需要有5～10 min热身与放松减缓。因此单次运动，需要有5-10 min的热身锻炼（主要动作为颈腰、髋膝踝与肩肘等位置的屈伸以及旋转）、15～30 min训练时间）（活动方式为八段锦功法）、5～10 min放松时间（活动方式为放松体操、伸展或拉伸运动）。

2.3 运动频率

美国、欧洲以及加拿大等区域的专业指南都认为每周需要进行≥3次的运动［29-31］。一般情况下为3～5次，依据习惯与健康状态还可增长到5～7次，但最小数值为3次/周，否则可能不能达到理想的心肺状态优化效果。

2.4 运动强度

运动训练要想收到预期的效果，需要有基本的运动高强度。当前大规模研究分析得出高强度心脏康复，相较于中等强度有更好的运动受益，但是老年群体通常很难耐受高强度练习，在整体的心脏康复进程中，保护病患的安全极为关键，同时低强度运动门槛较低，有助于控制风险策略、检测方案与设备依赖，较低强度动作也会减小作业成本，老年、身体限制群体更为容易被接受［32-33］。运动强度的确定以个体化的6 min步行试验、心肺运动负荷试验以及患者运动时主观感觉量表作为评估标准。锻炼中监测心率，即目标心率=（最大心率−静息心率）×50.00%+静息心率［34］，其中最大心率估算公式：220-实际年龄。

2.5 运动过程中的注意事项

运动应遵循循序渐进的原则，从低强度开始，切勿运动过量，可适当延长热身及整理活动的时间，并要根据患者的情况调整运动处方，保证运动治疗与患者的病情相适应。运动中若是遭遇下述问题即应当快速停止，快速进行就医治疗：①心率≥110次/min；②产生了胸闷、气短、眩晕与大汗等异常问题；③收缩压的实际指标≥20 mm Hg，又或是收缩压未产生提升，反而产生了下降；④产生问题重大的心律失常现象。

2.6 心脏运动康复分期

WHO将其区分成三期，中国共识［35］也基于该分类开展区分，包括住院（急性，I期）、早期门诊（稳定，Ⅱ期）与维持（Ⅲ期）。I期进行治疗，主要目标为机体功能的恢复，出院后可实现一定程度的生活自理；Ⅱ期一般指出院后1～6个月，为康复的核心阶段，也是I期康复的延续和Ⅲ期康复的基础，目的时进一步改善患者的身心状况、改善功能状态；Ⅲ期康复应嘱患者定期复诊、积极参与随访计划，及时更新运动处方。

3 评价指标

3.1 6 min步行试验法

在病区走廊平直地面标记30 m的距离，检测患者6 min内步行的距离。医护人员进行计时告知患者以患者可以接受的最大速度来回走，在行走的过程中密切观察患者是否出现头晕、胸闷、气喘、大汗等症状。

3.2 超声心动图检查

患者左心室状况为判断病症状况的重要标准。射血分数（LVEF）作为判定心衰种类的关键指征。主要用容积来判断射血，通常＞50%为正常范畴，人体安静情况下实际指标大概是55%～65%。射血分数和收缩状况之间有密切联系，心肌收缩指标相对较强的情况下，那么对应的每搏输出指标会较多，实际的射血分数也会更高。

3.3 生化指标

常用生化指标包括心肌酶、肌钙蛋白（cTnI）、血脂等。

3.4 Borg自觉劳累分级评分

瑞典心理学家Gunnar Borg发展出来的《Borg自觉劳累度分级量表》，安排参与者依据运动过程中的感觉（心跳、呼吸等），判断具体的运动强度。

3.5 西雅图心绞痛量表

该量表为特异功能与生活水平的基本自测方法，其主要为Spertus等［6］在1994年的时候正式研发特异性量表。重点运用到机体功能、生存质量等多个状况的对比。主要有5个维度，可细节划分为19个条目。5个维度的具体数据是：①躯体受限方面的具体状况；②心绞痛稳定方面的具体状况；③心绞痛发作方面的具体状况；④满意度方面的具体状况；⑤疾病认识方面的具体状况。运用Likter5级法，整个问卷的最终指标是100分，实际指标为高或低，来表述PCI术后病患的生活水平优或劣。该量表总分Cronbach’a系数为0.759，说明量表的内在一致性较好［36］。

4 老年稳定型心绞痛患者经八段锦运动疗法的效果

4.1 心肺功能

有研究［37］标明中医运动联合常规西医治疗能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者氧脉博（VO2/HR）。

4.2 血脂

相关的大规模分析［38-40］血脂测试方案，主要为HDL、LDL、TC与TG4个主要标准，中医运动联合常规西医治疗能明显降低冠心病稳定型心绞痛患者LDL、TG。有研究［41］也证实了无论性别如何，心脏康复在每个年龄组的运动能力峰值和脂质方面都表现出有利的结果。

4.3 生存质量

在整体分析中运用西雅图心绞痛量表（SAQ），进而测定获取躯体活动具体的受限状况（PL）、病症实际的稳定状况（AS）、病症发作的具体频率（AF）、诊疗过程之中的满意状况（TS）、对于病症的综合认知（DS）5大基本维度。根据测试指标维度不同（AS、AF、PL、TS、DS）分成5个亚组分析。研究结果显示［38，42-44］，中医运动联合常规西医治疗能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者AS、AF、PL、TS。

4.4 死亡率

冠心病的实际产生以及死亡率有不断递增的趋势，心脏病的康复训练为控制死亡率的核心措施。康复训练可减少相应初始、复发风险，而其具体机制或许和优化血管内皮状态、血流灌注与提升代谢等存在密切的联系，Suaya等［45］在分析中判断大概60万例，因为冠状动脉血运重建术最终进行住院治疗病患，分析得出，和并未加入心脏康复患者相比，参加过的患者死亡率降低了21%～34%，更重要的是，与65～74岁的人相比，随着年龄的增长、心脏康复参与次数的增加，死亡率逐渐降低，在一定范围内呈剂量-反应关系。Doll等［46］分析11562例＞65岁心肌梗死之后，心脏康复病患获得收益的分析资料得出，心脏康复实际加入5次，病死率的降幅数据为23%，主要心血管风险降幅为31%，死亡／再入院的风险降幅为21%。Flint等［47］以329例＞65岁的老年心肌梗死为分析对象，基于前瞻性的方法分析康复对死亡与残疾率的联系，分析得出心脏康复有助于减少心梗死或者残疾的风险。

5 小结

冠心病（CHD）等相关心血管问题为核心的慢性、非传染性病症，为中国与全球范围造成死亡的核心原因，所以分析冠心病防治的新方案，也是当前与后续分析的主要热点和难点。心脏康复疗法，可以对大规模持续增长的老年病患提供许多特有的优势，有助于控制心血管疾病，应对随之而产生的各类挑战［48］。运动疗法是心脏康复的核心内容之一，已有研究表明，运动有助于提升机体心肺功能，优化血管的内皮状态，减缓粥样硬化的具体进程［49］。相关专家共识［50］中提出，八段锦等运动疗法有助于实现更好地机体恢复。然而西医运动疗法对场地和设备依赖性较高，其练习过程枯燥乏味，患者依从性较低。中医运动疗法在我国接受程度高、受众群体广、依从性强等，是一种安全易行且经济实用的运动形式。中医和体育运动有所区别，中医运动更为关注人和自然之间的和谐共处，结合时代发展以及阴阳之变化，关注“形神合一”，通过动作实现养形之效果，安静来实现养神之效果，内部注重精神层次的培养，外部则是训练形体，通过内外和谐训练，气血流畅。中医运动习练时要求“三调”，即调身、调心、调息，而并非单独肢体运动，而是以意识为主导，导引吐纳与肢体运动相配合。中医运动疗法更为倡导在疾病之前的预防，关注机体的内因影响，同时依靠多类调控机制来实现五脏调和，实现经络通畅的效果，

提升人体的气血。除此之外，中医的疗法避免有场地的局限性，动作上更加简易，而且还可长期坚持，对于优化心血管危险问题、提升心脏功能与优化生活质量等多个方面，相对于西方疗法有着无法取代的巨大价值。这些独特的价值，对于新时代的疾病治疗以及心血管问题防治都具备很大的价值。故而，探讨中西医结合心脏康复新模式其临床意义重大。