社区严重精神障碍患者综合防治的实践

聂莲莲，吴龙辉，江 雁，李 俊，苗长军

严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为混乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病[1]。2009年，我国将严重精神障碍患者的社区管理纳入基本公共卫生服务项目，强调要加强对社区严重精神障碍患者的综合防治[2]。2017年，《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》明确提出：到2025年，我国80%以上的县市区广泛开展严重精神障碍患者社区康复服务，基本建立以家庭为基础、以机构为支撑、社会化、综合性、开放式的严重精神障碍患者社区综合防治服务体系。目前，已有医院社区一体化管理模式[3-5]以及主动式社区医疗等管理模式[6]，然而，国内针对社区严重精神障碍患者综合防治较为全面的报道和研究不多。从2017年起，在金山区精神卫生中心的大力支持下，朱泾镇不断探索社区严重精神障碍患者综合防治实践，并取得了很好的成效。

1 社区严重精神障碍患者的综合防治措施

1.1 健全工作网络,加强机制建设

1.1.1 政府主导，部门协作

朱泾镇坚持“党政主导，部门参与，齐抓共管”的工作思路，由镇政府牵头设立辖区公共卫生联席会议办公室，并由镇政府主要领导作为召集人，建立健全由镇综合治理、社区事务、公安、卫生、残联、财政等相关部门组成的每季度联席会议制度和工作协作机制。

1.1.2 规范制度，严格落实

制定实施《朱泾镇加强精神障碍患者预防管理工作实施方案》和《朱泾镇精神卫生工作管理制度》，明确各部门的职责和工作内容，规范社区严重精神障碍患者综合防治管理方法，将社区严重精神障碍患者的综合防治纳入政府考核。

1.1.3 构建三级网络，实现网格化管理

金山区精神卫生中心作为一级网络，开展治疗和业务指导，并在朱泾镇社区卫生服务中心开设专科门诊。社区卫生服务中心作为二级网络，为每300 名患者配置1 名专职的精神病防治医生（以下简称“精防医生”），负责辖区内的精神病条线工作。各村/居委家庭医生团队人员和村/居委干部、民警作为三级网络，协同开展严重精神障碍患者的筛查、随访、救治和康复管理。

1.1.4 成立“1+7”关爱小组，开展管理和帮扶

成立“1+7”关爱小组，进一步明确工作职责和任务。“1”指严重精神障碍患者，“7”指七个关爱小组成员，由“常务家长”（联系该村/居委的镇领导或职能部门负责人等）、社区精防医生、民警、村/居委干部、家庭医生、网格长、监护人组成。各村/居委关爱小组成员建立微信工作群，形成联动机制。

1.2 开展工作培训，规范综合防治

在市、区精神卫生中心专业机构的支持下，开展一级和二级培训，对所有社区精神卫生工作人员开展规范化培训。社区精防医生上岗前必须到区精神卫生中心进行3 个月的专项学习；社区精防医生每月召集家庭医生召开精防工作例会，布置工作并培训；对关爱小组的其他成员，定期组织开展基础知识培训和定向培训。通过培训，明确职责，提高工作能力。

1.3 全面管理落实，完善社区综合防治

1.3.1 筛查排摸

定期开展疑似精神障碍患者排摸，做到“应查尽查，滚动摸排，不漏一户、不漏一人”；对疑似精神障碍患者立即调查，社区精防医生协同村/居委干部或民警入户进行确认及动员就诊，必要时请村/居委干部或民警协助送院就诊。

1.3.2 建档入册

根据《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，对于市、区级精神卫生专业机构下转到社区的门诊新发患者，社区精防医生须在1 个工作日内进行初步核实；家庭医生团队人员（随访医生）协同村/居委干部或民警在3 个工作日内完成签署知情同意书、建档入册和初次面访工作。

1.3.3 分级分类管理

朱泾镇社区卫生服务中心主要从以下三个方面开展分级分类管理：①社会面患者（曾肇事、肇祸患者）的管理。辖区共有10 名社会面患者，由关爱小组协同重点看护，每2 周开展1 次随访和干预。②根据不同危险行为等级分类管理。根据《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，将患者危险性由低到高分为0～5 级。稳定患者（0级）每3 个月随访一次；基本稳定患者（1～2 级）动员就诊并2 周随访1 次；不稳定患者（3～5 级）协助其转诊至上级专科医院并每1～2 周随访1 次。②根据综合评估进行色彩分类管理[7]。根据《患者综合评估表》对患者进行动态评估。风险等级由高到低分为红、橙、黄、绿、蓝（住院患者）。红色和橙色患者由关爱小组协同重点看护、每2周随访1 次；黄色患者每月随访1 次；绿色和蓝色患者每3 个月随访1 次。通过分级分类管理，厘清患者的基本情况、治疗情况、看护情况、精神症状等，进而开展针对性的管理，提高工作效率。

1.3.4 开展救治救助

朱泾镇宣传落实相关救治救助政策，按要求开展病情波动患者的联动应急处置、畅通一条救治通道、免费服药和送药、免费住院、鉴定精神残疾患者经济救助、贫困家庭患者监护人以奖代补（监护好的每月奖励200 元作为补助）以及为具有一定工作能力的患者提供工作岗位等，解决了困难家庭的经济问题，切实提高了患者治疗康复便利性，有效提高了治疗的依从性和效果[8]。

1.3.5 免费健康体检

根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，每年进行1 次健康检查，并与随访相结合。此项工作由相应的家庭医生团队负责。家庭医生团队人员开展包括预约、随访、体检、体检报告解读的宣教一体式服务，可使家庭医生实时掌握患者的身体健康状况、增进家庭医生与患者及其家属的沟通。

1.3.6 康复基地的建设及利用

在政府的支持下，规范阳光心园的建设和管理。阳光心园由专职的社工负责，为患者提供生活技能、职业技能康复和照料服务等服务；同时，借助政府力量，将适合患者的项目安排给阳光心园生产或者经营，帮助患者更好地康复和提高工作能力，实现社会价值。

1.3.7 严格考核和奖惩制度

朱泾镇公共卫生联席会议办公室制定考核和奖惩制度，将精神卫生工作考核指标纳入各职能部门、各村/居委的工作考核项目，加强工作督导落实和考核奖惩。对管控不力的单位，按照各部门、各村/居委的具体规定查究追责，确保管控到位。社区卫生服务中心将严重精神障碍患者的服务管理纳入家庭医生的工作绩效，根据工作数量和质量给予相应绩效工资。

1.3.8 开展广泛宣教

①社会化宣教。各职能部门以世界精神卫生日以及其他主题宣传为契机，面向全人群开展精神卫生防治知识和相关政策的宣传。②集中宣教。家庭医生和村/居委干部积极组建片区患者和家属，对他们进行集中宣教。通过集中和系统化的健康宣教，帮助患者和家属提高治疗和康复能力。③个体化健康教育。在完全掌握患者基本情况、治疗情况、症状表现、家属心理负担等的基础上，分析存在的问题和原因，制定有针对性的个体化健康教育方案。

1.4 信息化管理，提高工作效率

1.4.1 个案管理的信息网络化

目前，上海市已经建立并完善了“上海市精神卫生信息管理系统”（以下简称“信息系统”），在市、区、街镇三级网络有效运行和患者管理台账全面准确的基础上，借助计算机和信息网络实现严重精神障碍患者的网络化管理。信息系统的应用改变了原有的粗放管理模式，使得基层对严重精神障碍患者的管理服务更加精准。实现了基本情况表和随访记录表的电子化，随访自动提醒、诊疗信息的传递和查询统计功能极大提高了工作效率和管理效果。

1.4.2 使用平板电脑进行随访

社区卫生服务中心从2020 年5 月起全面启用平板电脑进行随访，不再填写随访本、无需录入随访数据，实现无纸化随访及随访数据一键上传。使用平板电脑有以下优势：①轻松便捷，减轻工作负担。使用平板电脑随访不需要手写登记随访本，也不需要手动将随访情况录入系统。“即时登记”“一键上传”等功能很大程度地减轻了相关精防人员的工作负担，也避免了记录和录入错误。②保障患者隐私。平板电脑可保存上万人的随访记录，相对于纸质的随访本，更便于保管，信息也不易遗失。并且，平板电脑设有锁屏密码，需固定账号、密码方可登陆，可避免信息泄露。③随访定位和拍照，保证随访真实性。随访现场要求随访人员携带平板电脑进行定位和拍照，可检验面访的真实性，对随访人员具有一定的“约束力”，从而提高随访的真实性。

1.4.3 信息共享机制

在信息保密的基础上，建立街镇、社区卫生服务中心、公安、民政等多部门信息共享机制，每月交流患者的名单和治疗管理情况。同时，社区精防医生通过“居民健康档案信息系统”定期查阅患者健康信息、诊疗信息、检查检验、体检信息等健康状况，及时发现患者的健康变化和诊疗依从性，进而开展健康干预。

2 存在的问题与对策

总结这几年的朱泾镇社区严重精神障碍患者综合防治工作，还有以下不足之处：①联动机制有待进一步加强，如偶有送治难、住院难、无住院床位等情况发生。②筛查排摸不全面，仍有一些可疑患者没有得到筛查评估。③新发患者入册难。新发患者通常较年轻，部分家属考虑到他们入册后可能会影响到以后的学业、工作、婚姻等，因此拒绝入册。④对患者的关爱帮扶不足，救治救助工作需要长效常态。⑤关爱小组人员的专业素质还需提升，需要持续开展有针对性的培训。⑥信息化建设和应用需不断探索，信息传递、多系统的对接融合、信息安全、信息的综合利用等方面还需要不断探索。

针对以上问题，应加大健康宣教，广泛宣传精神病防治知识、法律法规、救助政策，减少歧视，提高公众对严重精神障碍疾病防治工作的理解和支持；加大关爱小组成员的培训，提高管理服务能力；加强疑似排摸，做到早发现、早诊断、早治疗；建议采取新发患者由门诊医生直接入册再转入社区的管理模式，可获得更高配合度，解决新发患者入册难问题；完善社区管理，促进患者的全程规范治疗；加强救治救助，根据每个患者的具体情况，开展相应的关爱帮扶；加强信息化建设和应用，通过信息化迅速掌握患者的基本情况、治疗情况、健康状况等，以信息化手段提高管理服务效率。

3 结语

社区综合防治是严重精神障碍患者的主题管理服务体系[9]，而信息化的应用可提高工作效率，实现精准管理服务。经过4 年来的实践和探索，朱泾镇基本形成了社会化、综合性、开放式、信息化的严重精神障碍患者社区综合防治服务体系，有效地提高了严重精神障碍患者的管理率和治疗率，管理服务的内容、种类、可及性均有明显提高，患者的社会功能明显改善。社区综合防治及信息化管理模式对于推进精神卫生防治体系的建设和社区精神卫生服务的发展可产生积极的影响。