老年人健康素养与健康状况关联性研究

蔡敏仪 ，韩铁光，庄润森

随着经济、社会、医疗技术的快速发展，中国人口老龄化进程加速。2017 年中国65 岁以上老年人口已接近1.6 亿人，约占全球老年人口的20%[1]。从公共卫生角度出发，在当前健康影响因素复杂、多样化的情况下，老年疾病与健康状况亦呈现多元化态势[2]。老年人群已成为今后健康维护和促进的核心目标人群。健康素养是一种个人获得、理解和使用健康信息的能力[3]，对整个老年期的健康维护和促进至关重要。老年人的健康素养普遍不足[4]，健康素养还会随着疾病、生活压力、疲劳和恐惧等情绪状态发生波动[5-6]。老年人健康素养关注敏感性缺乏将增加老年人群护理风险，并降低医疗资源利用有效性。相较于儿童、青少年及成年人健康素养与健康结果的研究[7-9]，相关老年人研究较少。本研究运用文献回顾的方法探讨老年人健康素养与健康状况之间的联系，探讨影响老年人健康关键性因素对老年人养老事业和健康管理具有积极意义。

1 老年人健康素养水平与健康的关联

1.1 自然衰老视角下的老年人健康素养研究

随着年龄增长，老年人的读写能力和认知功能下降，对健康信息的认识也存在偏差[10]。认知与健康素养作用的具体机制尚未研究透彻[11]。有学者认为，认知衰老并不直接影响老年人掌握使用保健药物、健康管理等基本技能[12]；亦有调查发现认知衰老会影响老年人信息处理的能力和推理的速度[12]，是老年人健康素养下降的原因之一[11]。认知衰老会减弱老年人的健康素养，影响其正确认识、理解和运用健康信息的能力。信息时代下，互联网上大量图片和文字提供了庞大的医疗保健信息，增加了老年人维护健康的难度[5]。他们无法很好地理解健康相关说明，并掌握正确的健康技能。缺乏健康素养还增加了低学历老年人与卫生专业人员沟通的难度[9]。

随着自然衰老，老年人对自身衰老的认知和对健康的担忧形成老年期压力，尤其是患慢性病老年人，身体衰退的加剧增加了老年人对抗疾病和伤害的脆弱性[13]。这种健康感知会影响老年人合理地评估身体和心理健康，并产生双向调节效应[14]。健康素养对老年人的健康维护影响着老年人的心理健康。缺乏健康素养令老年人与卫生专业人员、同龄朋友甚至家人都保持距离[15]。他们无法正确认识心理疾病，表现出惧怕、厌恶等负面情绪，不愿意跟外人沟通其心理问题[16]，逃避寻找专业人士的帮助[15-17]。Do 等[18]发现健康素养较高的老年人患抑郁症的可能性降低。健康素养会增强自我效能感[19]，使得老年人的生活态度更积极、更有信心[15]。心理健康是健康的保护因素[20]，不健康的心理状况是导致疾病高发病率与严重性的重要原因之一[9]。

1.2 疾病管理视角下的老年人健康素养研究

随着年龄增长，老年人逐渐成为慢性病的主要群体。在中国，中老年人群中多重慢性病的患病率高达57%～74%[4]。不少健康素养研究都与慢性病紧密联系。有研究发现，长期患慢性病的老年人健康素养水平低下，甚至几乎没有健康素养能力[21-23]。健康素养不足的老年人增加了急诊和医疗、住院服务的使用[9]。缺乏健康素养的高血压患者血压控制情况较差、治疗依从性低[24]。Lindahl 等[25]发现，健康素养不足与老年人颈动脉斑块、心血管疾病相关。这可能是因为缺乏健康素养会导致老年人疾病防治能力不足。O'conor等[26]发现，与健康素养较高的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者相比，健康素养低的患者不仅治疗依从性差，掌握吸入药物的能力也不足。COPD 患者健康素养水平越高，自我疾病管理能力越强，能主动就诊的老年患者往往也具有更高水平的健康素养[27]。

Gerber 等[28]提出的老年慢性病患者健康管理模型认为，自我疾病管理能力与高自我评价、高健康素养和低抑郁、低听力障碍有关。具有高水平健康素养的老年患者能正确理解自己的身体状况，可提升自我管理能力、减少不良的医患沟通、提高其使用医疗服务的依从性，对于维持其生活质量、防止疾病恶化都至关重要[28-29]。这种自我疾病管理模式可能比患者寻求传统护理模式更为有效。

1.3 健康管理视角下的老年人健康素养研究

衰老过程中的生理、心理和社会变化都会改变老年人原来的行为生活方式，影响老年人的自我健康管理。Su 等[19]提出的健康素养模型认为健康素养是健康行为的影响因素，而健康行为与健康状况间具有积极的互动作用。

1.3.1 饮食与运动

老年人营养状况与其饮食习惯联系紧密，而饮食习惯通常与老年人的营养知识、态度和行为密切相关[30]。健康素养不足的老年人会强化老年人不健康的行为选择，如减少蔬果摄入量和减少运动[18,31-32]，导致体重过轻或肥胖的不良结果。相反，健康素养高的老年人更注重摄入健康食品及坚持运动[18]，尤其是慢性病患者[33]。随着年龄增长，老年人的味觉和嗅觉衰退可能导致食欲下降和不良饮食习惯，造成骨骼肌减少和体脂量增加，进而降低了老年人体力活动的强度[34-35]。提升健康素养可能会促使老年人改善运动与饮食习惯，提高运动频率和运动行为[32]，采取更健康的饮食习惯，增加蔬果消费，改善营养状况[36]。这可能是预防与年龄相关的营养变化和慢性疾病的有效策略[34-35]。

1.3.2 健康体检

健康素养可能是女性宫颈癌筛查的预测指标。研究表明，健康素养低的老年人接受宫颈抹片筛查的可能性较低，健康素养高的女性更愿意接受筛查[37-39]。健康素养对女性癌症筛查的影响可能超过了已知接受筛查的决定性因素，如医疗服务和健康保险[38]。但德国的一项社区干预实验[40]发现，增加48～49 岁女性的乳腺X 线筛查知识并没有增强她们接受筛查的意愿。健康素养和健康体检之间的联系可能无法简单地通过个人是否具备健康知识来确定。对于不同性别，健康素养对他们的健康体检行为保护模式是否同样有效，还需要更进一步研究来确定。

1.3.3 吸烟

关于健康素养水平对老年人吸烟行为的作用，不同的研究结论并不一致。Liu 等[41]调查发现养老院中缺乏健康素养的老年人有吸烟的健康危险行为，Shresthat 等[29]在患慢性病的老年群体中也发现相同现象。而Reisi[31]的研究结论却与之相反，健康素养与吸烟行为之间并没有联系。Fawns-Ritchie 等[42]在调整文化程度和职业变量后发现健康素养仅与戒烟行为有关，与受访者本身是否吸烟无关。Aaby 等[43]对心血管病患者的调查发现“积极参与医疗保健”的能力与戒烟行为显著相关。“积极参与医疗保健”的能力特别强调了与社交网络或卫生专业人员间互动交流的健康素养能力。另一研究发现，健康素养和吸烟行为之间的关联受到社交量调节，即健康素养水平低与社交较多的老年人吸烟量增加、社交较少的老年人吸烟量减少[44]相关。社会压力可能是造成老年人吸烟量差异的原因。由此可见，健康素养对老年人吸烟行为的实际影响可能受多种因素影响。

1.3.4 不良生活方式与行为

健康通常是多种健康相关行为综合作用的结果。健康素养低或缺乏的老年人经常采取不良生活方式，如吸烟、饮酒，甚至是酗酒[41]等多种健康危险行为。Wang 等[23]发现健康素养不足是糖尿病患者的危险因素，如不合理的膳食结构、缺乏运动、吸烟、酗酒和其他危险行为，其对药物治疗和疾病随访管理的依从性也较差[23]。相反，具有高水平健康素养的老年人更有可能采取健康的生活方式，如定期进行健康体检。提升健康素养可能是老年人减少健康危险行为发生的保护因素，有助于改善健康状况[44-46]。实际上，处于不利的社会经济和医疗环境条件下的老年人更有可能从健康生活方式中获得更大收益。

2 健康素养对老年人健康状况的影响

2.1 构建老年人健康素养水平评价体系

随着研究深入，健康素养的维度不断扩大，已超出了医学范围。健康素养核心组成部分是个人不断发展和变化的能力，内在包含读写、执行和交流能力[47-48]，重点是 “服务使用者和提供者”之间的互动[49]。评价指标大致上围绕着核心素质（如互动、执行式健康素养[50]）及其应用领域（如特定疾病[44]、数字媒体[51-52]）进行考虑[48]。有学者认为当前已广泛使用的量表，如《健康素养问卷（Health Literacy Questionnaire，HLQ）》是测量老年人健康素养的优先工具[53]。

基于侧重点考虑不同，评价老年人健康素养指标并没有统一的标准。某些特定疾病也缺乏测量相关健康素养能力的金标准。使用各式各样的成人健康素养测量工具可能是造成有限的老年人健康素养研究结果混乱的重要原因。

构建一套科学、系统的健康素养指标体系对提升现有的老年健康研究质量至关重要。健康素养是动态的概念，随着研究对象、环境、思考角度的不同产生相应变化，当研究者过度控制干扰因素可能会影响健康素养与健康状况的关联性[9]。两者关联性还受到多种下游因素调节，但大多数研究尚未对此解释。在未来研究中识别和分离调节因素（如自我效能感、社会压力和社会资本）的影响路径，有助于更好地评价老年人健康素养水平和解释健康素养和健康状况之间的关系。探索不同学科的交叉领域，采用分级标准，避免片面、单一化，并通过更多的实证研究验证也将是本领域研究重点。

2.2 健康素养对社区老年人健康管理的推动作用

由于目前中国养老形式以居家养老为主，对老年人养老服务起最大支撑的是社区单位，因此社区医生承担了老年人的养老服务、健康管理和老年相关疾病防治等工作。2018 年中国开设的养老服务机构约115 万个、床位约746 万张，每100名老年人仅拥有3 张床位[54]，医疗资源相当紧缺，不能满足老年人口的需求。老年人自身机能下降引起的疾病频发，使医疗资源供给需求也不断加大。越来越多的老年人住在家里，老年人自身需要更多的症状管理知识以保障老年期健康[55]。老年人因其普遍文化程度较低的原因，对吸收健康知识和转化健康技能的能力欠缺，应开展重点老年人群健康素养促进行动、干预危险行为、强化健康行为倾向、赋能健康管理能力；提升社区老年人的依从性，从传统的社区病例管理向群体健康服务转型；提升医疗保健利用有效性，以应对持续经济状况或者地理因素不同造就的健康差异、卫生服务使用差异，达到优化医疗资源配置的目的。国外实践经验表明，有效的健康管理能够降低疾病发生率[54]。

当前，中国社区健康服务中心可以通过网络将居民电子健康档案、门诊诊疗服务（病患服务记录）、慢性病管理系统等多平台连接，对缺乏健康素养及有危险行为的高危老年人群提供个体化健康教育、主动症状管理策略和社会支持[55]等具有针对性的预防性措施。这是从社区诊疗、随访救护向健康管理服务的方向发展，或是构建“预防保健、临床诊疗、健康管理”一体化的“医防融合”模式的必要手段。在这个模式之下，社区健康服务中心不仅是服务提供者，还是整个社区的健康管理者。社区卫生人员与老年人建立服务网络、伙伴信任关系，从提供积极管理的策略性卫生服务、健康教育指导，到影响老年人的健康素养能力，再到改善老年人的健康状况和日常生活。值得注意的是，这种为社区老年人提供的综合性服务或干预应该由多学科的老年护理团队承担更为合适，即医学、护理和社会工作者等组成的团队，从而形成多方面且复杂的健康管理支持型社区。

3 小结

本研究从老年人的自然衰老、疾病管理、健康管理和评价指标4 个方面阐述了健康素养对老年人健康的重要性。改善老年人的健康素养，能促使老年人减少危险行为，且能有更积极的生活态度选择健康的生活方式，增加自我健康管理能力、减少不良结果的可能性，特别是更有利于长期患慢性病的老年人。构建一套科学、系统的健康素养指标体系对提升现有的老年健康研究质量至关重要。针对不同维度或考虑重点，结合常见特定疾病，设计更全面、完整的指标体系或许比现在单一问卷评价更适用于老年人。社区卫生人员可通过多渠道提供症状管理、个体化健康教育等多样化健康管理策略改善健康素养，从传统医疗向“医防融合”转变。