浅谈小儿外科临床实习带教

赵俊刚，徐永根

（苏州大学附属儿童医院外科重症监护室，江苏苏州 215002）

随着科技水平的发展、人们健康观念的转变，社会对医学人才的知识、能力、素质提出了更高的要求。医学院校培养的人才不仅应具备扎实的基础知识、专业知识，还要具备较强的实践能力。小儿外科学是一门实践性较强的课程，医学生的小儿外科临床实习阶段是将理论应用于实际、并在实践中提升和全面训练临床技能的关键时期，其主要任务是使实习生牢固地掌握已经学过的基础和专业理论知识，培养其系统观察问题、分析问题和解决问题的能力，重点是培养其应用医学知识和实际操作的能力，从而使其成为一名合格的小儿外科临床医师，为下一阶段接受更高难度、更新的专业知识和技能学习打下基础[1]。同时，作为培养小儿外科合格医学人才环节中尤为重要的一节，临床实习需要重点关注教学管理工作[2]，而在小儿外科临床实习中存在的各种问题和因素会影响医学生临床实习的质量，本研究主要探讨影响小儿外科临床实习质量的相关因素、干预措施及临床常用的带教方法。

1 影响临床实习质量的相关因素

1.1 医学专业实习带教老师方面

1.1.1 带教老师数量严重不足 随着高等医学院校扩招，新兴专业的增加，一些具有丰富教学经验的高年资实习带教老师的相继退休，带教老师队伍不仅出现了青黄不接，数量不足的情况，而且带教任务在原来基础上也不断增加，特别是在一些新的教学实习基地，有教学经验和教学技能带教老师更是廖廖无几，这无疑是影响小儿外科医学人才培养质量的一个不容忽视的重要问题[3]。

1.1.2 带教老师质量不均衡 宋殿荣等[4]研究显示，仅有53.8%的学生认为带教老师的教学意识较强，其中超过一半的学生认为带教老师的知识水平及实践操作技能水平较高。由于实际情况中对小儿外科学生实习教学的需求量大而带教老师数量不足，一大批年轻的医务工作者承担起专业实习带教老师的任务；另外，一些新建或已建的非附属医院的实习基地中的医务工作者也成为带教老师，显然，这些没有经过选拔与培训的小儿外科老师没有教学工作的经验，亦缺乏专业小儿外科实习带教的基本技能，必然会导致小儿外科临床实习带教质量参差不齐。

1.1.3 带教老师思想存在顾虑 王鑫等[5]在对影响小儿外科临床医学专业实习质量的相关因素研究结果显示，教师对小儿外科临床教学的投入、医院对教学的保障、医患关系均可对实习质量水平产生影响。在科室，带教老师除了带教，临床医疗任务亦较重，大部分身兼数职，没有过多的时间及精力用于临床教学上，将学生每天的重点放置于对床位的管理、病历和病程录的书写上，而忽视了对其基本技能操作的培训[6]。由于患儿具有陪同家属多的特殊性，且患儿家属容易过度紧张及焦虑，因此小儿外科中医患纠纷发生率居高不下，在这一背景下，带教老师往往承受着较大的思想压力，进而在带教过程中对实习生进行诸多限制，致使实习生无法得到充分的锻炼[7]。

1.2 医学实习生主观方面因素 范冠华等[8]研究结果显示，小儿外科医学生临床实习质量与其临床思维和能力、对患者的责任感、沟通能力、团队精神、人文素质等多方面均有显著相关性。有些实习生由于医学基础知识不够扎实，没有掌握正确的学习方法，尚未达到实习教学所要求的知识水平，难以坚持完成正常的实习学习任务。有些实习生在实习中遇到困难、挫折或失败，有可能感到心灰意冷，害怕受到冷落、歧视，从而有可能对实习教学活动产生抵触，引起情绪波动，焦虑不安或者不满，敌视、冷淡等心理，往往会失去对学习的兴趣和信心。有些实习生从学校的正规教育踏入临床实习后，不能完全适应环境和教学方式的改变，在复杂的社会环境中，认为医学专业实习活动不符合其未来职业目标，实习工作是一种无意义的活动，从而导致实习生学习动力不足，影响了小儿外科临床实习的质量。

1.3 其他客观方面的因素 ①小儿外科实习带教老师的敬业精神和素质对实习生的影响较大[9]。实习生进入临床后，带教老师处于中心位置，其言行举止、备课及带教的认真态度，对实习生的影响相对较大[10]。带教老师不认真备课，且无法采取积极有效的措施来改变实习生的学习积极性，容易对实习生的积极性和信心产生较为严重的影响。②卫生部教育部联合出台的《医学教育临床实践管理暂行规定》指出，在安排和指导医学生参与临床实践之前，带教老师必须尽到告知义务，得到相关患者的同意[11]。研究显示[12]，目前由于患者法律意识不断的增强，有80%～90%的患者明确表示不愿接受实习生的诊治。还有一些当时不表示拒绝，但到实习生检查治疗时，有意避开，使教学活动不得不中断，这给本来就缺少实践机会的实习生增加了阻碍。这使得学生动手操作的机会少，造成了只掌握理论知识而缺乏实际操作技能的情况[13]。③由于学生毕业后自主择业，单位在招聘人才时，除了需要学生具备动手操作能力，还会注重学历、理论知识掌握程度、英语成绩等，部分实习生会出现本末倒置的问题，在实习期间重点复习理论知识、英语，而忽视了实习技能操作的训练，没有认真地对待实习，因此无法深入的了解小儿外科实际操作的精髓。

2 干预措施

针对以上几个方面，要提高小儿外科临床实习带教的质量，培养出合格有用并能在工作中不断提高的医务人员，应该做到以下几点：

2.1 加强对带教的重视 实习生由学校读书到医院实习是一种新的环境转变，实习阶段虽然仍以学习为主，但是这一阶段对由学生向一名小儿外科临床医生的转变过程中起到承上启下的作用，因而如何适应并尽快融入新角色是提高实习质量的关键所在。医院、小儿外科、负责带教的老师及学生都要首先在思想上重视实习教学活动，作为医院及带教老师在这一过程中起到重要的引导作用。首先，医院需建立并完善相关专业临床实习管理的制度，并通过专业人员对临床实习工作进行相关的计划、组织、落实、检查、定期评估、考核与管理[14]。医院需要组建带教团队，由经验丰富的医师作为总带教，并且每个病区需有一名分管带教的组长，要有一名责任心和工作能力强的高年资医师担任带教老师，常年不懈地抓实习教学工作。每个病区都需指派一名高年资医师专门负责带教，承担修改病历、指导临床技能操作的任务，悉心指导学生参加实习教学活动。代江涛等[15]研究显示，加强小儿外科教学规范化管理,提高了小儿外科临床实习生的临床理论及实践操作技能,对其临床思维能力、沟通协调能力、主观能动性均具有积极促进作用，进而取得较好的实习效果。由此可见，科学规范化的管理模式，有利于实习生提高其实践操作技能，同时也有利于提高小儿外科临床实习期间患者对实习生的的接受度，以此形成良性循环，进而保障实习效果。

2.2 全面优选和培养临床带教老师 带教老师是学生学习效仿的楷模，这就要求带教老师做好表率，通过加强自身的修养，不断更新、学习小儿外科专业理论知识；带教老师要严格要求自己，以此带动和影响学生。带教老师可以影响实习生的兴趣，一名优秀的带教老师可以成就一批优秀的实习生，因而要加强对带教老师的培训，有利于提升整体带教质量，进而提高实习生的实习质量。要搞好临床实习的质量，首先要有一批工作能力优秀、责任心强、甘为教育献身的优秀带教老师。鉴于目前带教老师数量不足、又缺乏教学经验的情况，可以分批分次进行专门培训。

2.3 研究和明确实习目的和任务，进一步完善考核制度 实习生入科后，需要了解如何投身到学习和工作中，及如何融入到小儿外科临床实习中，明确实习要完成的任务及需要达到的目标，要求带教老师对实习生组织安排必要的岗前培训。每批新入科的学生都要安排一次入科教育，讲解实习的意义、目的、任务，介绍医院科室环境、规章制度、本科室的特点等，让其很快熟悉工作环境和程序，对所实习的小儿外科科室、病房、病床、医护办公室、操作室的分布等一目了然。徐子奇等[16]研究结果显示，在医学专业教育阶段进行了整合式医学课程模块化教学,可以培养出思维宽广、基础扎实的学生，在神经病学科的临床带教实习中,教学者根据自身带教经验和学生特点,推广多样化教学等方式,有利于提高小儿外科临床实习效果。制订详细具体的实习轮转计划，既突出了对重点常见病的认识了解，又照顾到各科专业的知识面。将考试作为评价学生学习成果的最终决定性手段，同时也可对带教老师的教学水平进行判定，没有严格的考核制度，就没有办法对教学的质量进行一个相对较为客观的评价。因此，实习教学中制定严格考核制度显得尤为重要。近年来，实行出科理论考试和临床技能考试相结合的方法，大大促进了其在小儿外科实习中临床思维的进步和发展，极大地调动了实习生的学习热情和主动性[17]。总的来讲，一方面优化实习流程，另一方面完善考核制度，双管齐下不仅可以促进理论与实践相结合，还可以使得学生在实习期间保持继续学习的热情态度，进一步促进实习生的自我提升，提高实习质量。

2.4 加强学生临床基本功训练 在进入临床工作前，医学生首先需要学会对医疗文书进行相关的书写，且在临床见习阶段实习生已经通过学习阶段对临床基本知识有一定的了解。因此，在实习时，临床医师在对小儿外科医疗文书进行书写时，应该满足以下几个条件：及时、真实、准确、完整；同时带教老师需将医疗文书相当于法律文书的重要性告知学生，让学生树立认真、严肃、负责的态度对待病历书写[18]。制作各亚专业组常见病的病历书写范文，对学生的病历书写起到了一定的指导意义[19]。同时还需制订临床技能操作的强化训练计划，指派教学经验丰富的带教老师，利用几天的时间专门对将进入临床实习的学生进行培训，做到严格要求。张永锋等[20]研究显示，职业胜任力的培养可以全面提升医学生职业素养，效果显著。因而在小儿外科临床实践中，对实习生的基本功进行单独教育，可以使得其保持扎实的基本功，进而使得其更顺利地完成实习任务，同时增强其自我认同感及职业骄傲感，保持实习兴趣。

2.5 强调学生必须坚持客观原则 在带教经验中发现目前存在的问题有：部分学生体格检查一般项目中，没有经过听诊等基本检查，却有脉搏和心率等记录；部分学生没有认真查体而遗漏重要的体征等[21]。这些都是不尊重客观事物的行为，往往会对实习生临床思维的培养带来很大的影响，有的甚至会出现法律上的纠纷。随着信息时代的到来，医患矛盾更加突出，因而在小儿外科实习生实习期间，除了提升自身，还应学会保护自身，在尊重客观事实的基础上，履行一名小儿外科临床医生的义务，认真负责，保障事实真实性、客观性。

3 常见小儿外科临床带教方法的临床应用

3.1 基于微信平台的PBL（problem-based learning）教学法 PBL教学法以学生为中心，专注于临床基础及其产生的学习问题，属于医学教学中的创新方法。随着科学技术的迅速发展，智能手机在医疗领域的影响日趋显著，将微信平台与PBL教学法有机结合，能够有效激发学生的学习兴趣，锻炼学生的表达、沟通能力。熊竹等[22]通过基于微信平台的PBL教学法展开研究，其结果显示，在小儿外科住院医师规范化培训中的应用基于微信平台的PBL教学法，可以有效地提升学员临床思维与决策能力、表达与沟通能力，最终提高学员的临床工作能力，符合现代小儿外科住院医师规范化培训的发展需求。

3.2 标准化病人辅助下的情景模拟教学法和Seminar教学法 标准化病人辅助下的情景模拟教学法在医患沟通中具有重要意义，在情境模拟教学中，学生置身于接近真实的工作环境中，能够通过较小的培训成本取得理想的培训效果。Seminar教学法属于新型教学模式，具有双向互动式教学交流的特点，能够提高学生学习积极性，将理论知识与临床实践有效结合。张娴等[23]采用混合式情境模拟教学法以探讨混合式情景模拟教学对提升儿科住院医师规范化培训学员医患沟通能力的效果，其结果显示，在儿科的教学工作中科学地采用混合式情境模拟教学方式，能够提高儿科轮转住院医师规范化培训学员的医患沟通能力、全面提升临床胜任能力。

3.3 基于问题的学习方式联合课间见习教学 相较于传统教学模式，PBL教学法的优越性已被证实。临床见习是对理论教学的一种补充形式，该教学模式能够让学生更广泛、有效地接触患者。在PBL教学法的基础上，穿插课间见习，突破了“填鸭式”教学方法，更有助于培养学生的临床思维，使学生能够更牢固地掌握书本理论。王磊等[24]探讨基于问题的学习方式联合课间见习教学对儿科学理论考试成绩学生的学习能力及学生对教学效果满意度的影响，其结果显示，在儿科的教学工作中，基于问题的学习方式联合课间见习教学能够提高学生学习主动性，提升教学效果，增强临床思维能力，是一种符合教育规律和合格医学人才培养的优质教学模式。

3.4 多种教学法 目前业界关于多种教学法的定义尚未得出统一结论，综合各方研究成果，多种教学法是以互联网、信息化技术、现代教育技术为依托，对教学资源进行整合、优化，将线下、线上教学融合，从而提升教学质量的新型教学模式。向可可等[25]采用传统教学进行儿科技能学授课，以探讨以“岗位胜任力”为导向，多种教学法在儿科技能学中的应用效果，其结果显示，以“岗位胜任力”为导向，多种教学运用于儿科技能教学，可激发学生学习兴趣、提高自学能力，有助于儿科技能操作的掌握和医学生岗位胜任力的培养，可在儿科技能教学中推广应用。

3.5 基于CBL（case-based learning）原理的“三明治”教学+床旁示教+网络资源库教学法 “三明治”教学始于1903年，该教学模式以社会需求、学科体系、学生发展为基点，注重在理论教育的同时穿插实践操作，以提高学生的实际工作技能和实际动手能力；在此基础上引入CBL，有助于教师把控课程整体节奏，同时与网络资源库协同使用，进一步提高了教学的广度和深度。郑超等[26]通过基于CBL原理的“三明治”教学结合网络资源库进行小儿外科临床教学，结果显示，该教学模式具有形式灵活、可操作性强的特点，提示基于CBL原理的“三明治”教学+床旁示教+网络资源库教学法能够提高教学效果，提升教学质量，值得推广。

综上所述，带教老师数量、质量、思想顾虑及实习生主观方面因素均可对临床实习质量产生影响，为提高实习质量，应首先提高对带教的重视，培养优秀的带教老师，通过完善考核制度，灵活运用PBL、Seminar等教学法，加强学生临床基本功训练，为学生树立终身学习的观念。在保障患儿医疗安全和医疗质量的同时，需增加在小儿外科临床实习带教中的外界支持。