论MDT 模式在皮肤科住培教学中的意义和应用探索

黄卫宁，朱慧玲，程喜平，刘仲荣

（广州医科大学附属第一医院皮肤科，广东 广州 510120）

现代医学已进入蓬勃发展的时期，学科的纵深发展日新月异，专业划分日趋精细化，临床医生的“专科性”越来越强。但患者是一个完整的生命个体，多个系统的疾病可能同时发病，也可能一个发病机制同时累及多个器官系统，涉及多个专业科室。而现有的诊疗模式，各个科室之间相对独立运作，这样一方面容易造成资源分散，医疗信息碎片化，对疾病的认知片面化，更重要的是无法满足患者共病诊治的需求，已严重影响诊疗的及时性和系统性，导致就诊体验差，医疗效率和质量降低，甚至患者无所适从，因此多学科联合诊治的需求越来越强烈。在这种情况下，多学科协作（multidisciplinary team，MDT）应运而生，它是由来自不同学科的多名专家，形成相对固定的专家组，针对某一病患的系统性疾病，以小组协作模式，全方位、专业化、规范化制定高质量、安全、有效、及时的诊疗决策方案。其核心在于“以患者为中心”、“以疾病为主导”。目前多学科综合诊治在越来越多的领域开启了新模式，被国内外各大医院运用于心血管、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等复杂疾病的诊疗工作中，取得了良好的临床和社会效益。［1-2］

1 MDT 诊疗模式的内涵

MDT 治疗模式是一种国际积极倡导的以患者为中心的医疗新模式，通过医疗资源的再组合实现了从“单打独斗”到“群策群力”的转变，不仅是医疗技术发展的趋势，更是以人为本治疗理念的体现，同时也推动了交叉学科的发展。与此同步，在医学人才的培养中，也应该紧随这种进步，不断改革完善，以适应新的诊疗模式。传统的医学分科教学模式以不同专业、不同科室划分疾病进行，不仅存在着一定的狭隘性，也越来越不能满足现代临床诊治的需求［3］。基于这种发展趋势的特点，多学科协作（MDT）教学在医学生培养中的重要性日渐显著［4］。

2 皮肤科规培教育面临的挑战

皮肤科作为一个专科，有着极其鲜明的特点，传统的观念总认为皮肤病就是单纯皮肤的疾病，较少涉及各个器官系统，从而造成长期以来，皮肤科专业性极强，但专业面也较窄，皮肤科医生对其他系统性疾病了解不足，甚至在诊疗过程中容易导致诊疗思路狭窄、片面，无法做到对一个疾病全方位、多维度的诊疗。

皮肤是人体最大的器官，皮肤性病学涉及病种多达2000 余种，专业内容包括皮肤病、性病、皮肤外科、皮肤美容等，与病理、免疫、遗传、医学微生物等基础科学密切相关，与变态反应科、风湿科、呼吸科、耳鼻喉科、肿瘤科等等交叉互联、息息相关。皮肤科顺应这种潮流和要求，越来越重视多学科之间的协作交流。近几年来全国各地综合医院逐渐开展了多个MDT 门诊，如银屑病MDT 门诊、免疫性疾病MDT门诊、过敏性疾病MDT 门诊等等，不仅患者得到了高水平的综合治疗，临床皮肤科医生也在工作中得到不断提升。

在这一诊疗过程中，我们同时不应缺失或忽略学生的参与和教学，尤其是规培教育（包括专硕研究生）。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，住培政策是医改和教改的重要内容，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师［5］。在住院医师规范化培训中，对于皮肤科规培学员培训结束时的目标为：住院医师具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事皮肤性病临床工作的能力［6］。

我院皮肤性病学专业的住培工作，秉承国家卫计委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》［7］以及《皮肤科住院医师规范化培训内容与标准细则》［8］，皮肤科的规培学员第一年在大内科、外科、妇产科轮转，但进入第二年后基本在皮肤专科轮转，较少机会接触其他科室、学习其他学科的知识。虽然对于一个综合性的三甲医院，有着完善的会诊制度，但会诊并不完全可以代替MDT 的教学。

在规培这一医学人才的培养中，临床实践是基础，也是关键。传统的分科模式有着专业精细的优势，但同时也存在临床信息、诊治的片段化的局限和弊端，而MDT 的模式恰恰打破了这种局面。

MDT 门诊的教学不同于传统的会诊制度。传统的会诊模式，老师带着学生巡视病人，比较注重诊治本专业的问题，虽然也有分析、带教的临床过程，但学生单纯关注本专业问题，缺乏对整个疾病的认识和对整个诊疗计划、方案的学习研究。而MDT 门诊将不同专业背景、专业特长的专家集中一起讨论病情，对疾病有个更为全面和客观的分析，不仅掌握了本专业的知识，而且能将相关专业的知识融会贯通，大大扩展了规培医生的知识面。

MDT 对学生的诊疗思路的培养，注重一个整体、专业之间的协作。虽然医学是分专业的，但患者是一个个体、一个整体，疾病是互相联系的，MDT 团队的专家有着不同的专业特长，对疾病的切入点也有所不同，学生通过MDT 门诊的学习，可以将不同专业背景的知识有机地联合起来，综合分析，科室之间、专业之间无缝衔接，共同制定诊疗方案，这其中既有差异化专业的培养，又有医疗全面、总体化的方案制定和诊疗思路。

MDT 门诊可以激发跨学科、划专业之间的科研协作。临床科室的设置是按专业分割的，但临床研究是不可分割的。通过MDT 的模式可以加强各个科室的协作、临床思路的开阔和碰撞，将显著拓宽规培学员尤其是专硕研究生的科研视野、提升科研思维。更有利于开展一些跨专业、跨学科的科研合作，对科室、对医生都是双赢的局面。

MDT 模式有利于培养团队合作的精神，实现人文素质教育的提升。MDT 门诊以多学科协作为基础，强调的是团队合作精神，而且与普通门诊相比，通常规格较高，诊疗时间较为充沛，规培学员可以面对面观察、学习老师诊治的全过程，不仅积累丰富的实践经验，而且可以充分体会到该如何与病人沟通交流，如何提升谈话技巧避免医患纠纷，达到潜移默化，润物细无声的境界和效果，这是医学人文素质教育的重要部分，也是现代医学文化建设必不可少的重要环节，更是发扬我院南山精神：奉献、钻研、开拓、合群的重要体现。

3 MDT 模式教学应用

我院是以国家呼吸医学中心为龙头的综合三甲医院，变态反应科在国内也处于领头羊的地位。从2018 年起我院以变态反应科牵头，也开展了变态反应性疾病MDT 门诊，涉及科室包括变态反应科、呼吸内科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科和心理科等。过敏性疾病是变态反应疾病中最重要的一个分支，过敏性疾病是涉及多个器官系统的系统性疾病，如皮肤科常见的特应性皮炎（AD），多伴有哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等Ⅱ型炎症反应累及的器官的疾病，同时由于病程长、受累面广，许多患者和家长都伴有严重的焦虑、抑郁、害怕社交等心理疾患，所以一个多学科的联合治疗才能为AD 之类的变态反应性疾病的患者提供最佳的治疗方案。

现以本院变态反应疾病的MDT 门诊在规培教学中的应用经验为例，简述该教学模式的可行性和优势。在MDT 门诊中，我院采取的是分别就诊，再集中会诊的形式，先由1-2 个规培的医生负责，在变态反应科带教老师的指导下详细采集病史、体格检查，整理后筛选病情相关的科室，分别带去呼吸科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、心理科等科室，在MDT 专家的指导下做相关的专科体检或检查，之后收集、整理数据、资料，查找循证医学证据，并就拟解决的关键问题查阅相关文献，提交MDT 门诊统一汇总。检查完善后各专业专家集中在MDT 门诊，由规培医生汇报病情，提出初步诊断意见，并由带教老师补充，各科专家发表意见，制定治疗方案，最后由主导科室整理、综合衡量，制定出个性化的诊疗方案并实施。

这种以临床实际病案为基础的教学模式，通过对疑难病例的分析，以点扩展到面，以单学科带动多学科，交流协作、优势互补，通过启发和探讨的形式，加深规培医生对变应性疾病的发生、发展、转归等的全面认识，尤其是在讨论过程中涉及到的各个专业的最新资讯，更有利于提高规培医生在临床上学习新技术新进展、提升发现问题、解决问题的能力，培养他们对书本知识的应用能力和成长为合格医生的临床思维能力，为规培结束后顺利进入临床工作打下坚实的基础。

整个诊疗过程中，规培医生全程参与多学科融合的诊疗和方案制定，培养和锻炼了整体的临床思维模式，普遍反映受益良多。本着积极推进改革教学，实施多学科联合教学的目的，MDT 模式教学作为皮肤科传统医学教育的补充，或者作为一个规培教育的改革和摸索，有着深刻的意义。