基于理项舒胸法治疗颈椎病的临床思路探析

刘思琛，丁全茂

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

颈椎病（cervical spondylosis）是长期姿势不良或慢性劳损引起的以颈椎曲度异常、椎间隙狭窄，关节骨质增生等颈椎退行性病变引起枕颈肩部疼痛不适伴上肢麻木、感觉减退等功能障碍为特点的综合征[1-2]。现代人工作方式及生活习惯的改变，促使颈椎病的发病率逐渐增高，且趋于年轻化[3]。颈椎病属于经筋和骨构成的运动关节，其病变多与经筋和骨的生理异常与病理改变有关，现代医学治疗颈椎病的方法基本以此展开，对于颈型、神经根型、椎动脉型等非具有手术指征的颈椎病，临床常采用非甾体抗炎药、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物，但症状缓解不明显，而对于部分轻型的脊髓型颈椎病患者，更倾向于保守治疗，但效果不佳。中医治疗颈椎病在遵循现代医学科学性、系统性检查与诊断方法的前提下，保留中医传统特色，以整体观念为基础，考虑在生理结构上颈与胸相邻，通过骨和经筋的相互联系形成密不可分的整体，临床上颈椎病常伴随胸背不适的症状，故中医治疗颈椎病不应仅局限于颈椎，应注重颈胸的联系。

丁全茂教授系中国中医科学院广安门医院推拿科主任医师、硕士研究生导师，长期从事推拿治疗工作，在推拿治疗颈椎病的理论与实践中见解独到，临床工作中积累了丰富的经验，提炼总结出基于理项舒胸法治疗颈椎病的辨治思路，具体包括理项、舒胸两式，理筋、点穴、复位三法。现总结如下。

1 颈椎病的中医认识

颈椎病归属于中医“项痹”范畴，《灵枢·百病始生》中记载“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，将项痹之病因与发病机制简明概之，指出其病机乃虚实夹杂之候。析其致病因素可以分为本虚和标实两方面：长期形体姿势不良或年久肝肾不足可致经脉、经筋受损，气血因虚而不运，日久壅滞不通，四肢百骸、关节肌腠失于濡养，累生痼疾，是为本虚；《灵枢·经筋论》有云：“经筋之病，寒则反折筋急”将项痹之病的诱因及临床表现一言蔽之，外感风寒邪气，寒性收引，痹阻经脉，颈项处上，先受其犯，故颈项经脉、经筋拘急疼痛，是为标实。本虚在前，素体羸弱，卫外难御邪气，受风寒湿诸邪侵袭，先犯颈项，发为此病。颈项由筋肉骨骼构成，以发病机制而论，毋论本虚内劳，抑或标实外邪，其皆与筋骨相系，颈项经筋拘急痉挛，骨骼生理位置错乱，颈项结构平衡失序，故症见颈项、肩背不适等。综上所述，项痹之病理机制可以简明概括为“筋急骨乱”。

2 理颈调胸法治疗颈椎病的理论基础

整体观念是中医基本原则整体审查的理论内涵，整体观念认为，人是一个有机的整体，在颈椎病的中西医结合治疗中，虽然根据现代医学影像学检查可知颈椎病以颈项病变为主，但结合生理结构及临床表现，颈椎病与胸椎的关系十分密切，二者并不是独立的个体，而是由脊柱骨骼、经筋和经脉相互维持、相互联系的整体。从现代解剖学角度视之，颈、胸均由椎体、椎间组织构成，并通过韧带及肌肉维系，且维系颈胸的韧带肌肉，其循行起止于颈椎、胸椎之间，共同构成并维持着颈椎、胸椎的生理结构，是人体颈部、胸部复杂生理活动的依托与保护。在颈椎病的发病过程中，其病非独在颈椎，而是颈椎、胸椎宜当做统一整体一并诊治。国外相关临床研究发现，颈椎屈曲直接或间接影响胸椎的排列[4]，在慢性颈痛患者中，其胸部活动功能不同程度受到负面影响[5-6]，一项关于颈痛患者治疗方式不同的随机对照试验结果表明，颈椎、胸椎联合治疗的有效率高于单纯颈椎治疗的有效率[7]。现代医学对颈椎、胸椎联系的认识已十分完善，在中医辨治方面，根据经络学说的观点，颈、胸之间的联系亦密不可分。经络学说是中医基础理论的重要组成部分，经络是联系脏腑肢体、运行气血的纽带与通道。《灵枢·海论》所述“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”阐明经脉具有联系五脏六腑、四肢关节的重要作用，是人体内外交互的维系，五脏六腑的生理功能经络正常运行的基础，四肢关节的正常活动亦系于此。《灵枢·本藏》所述“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”明确指出，筋骨关节的正常活动依赖经脉的正常运行。而经筋作为经络的重要组成部分之一，是十二经脉在四肢关节的附属部分，《素问·痿论》所云“宗筋主束骨而利机关也”指出，其主要作用是维持关节的正常运动。从颈椎病而言，颈部是连接头部与躯干的通道，经筋在颈部分布非常丰富。根据《灵枢》关于经络循行的记载可知，与颈椎病相关的经筋主要有足太阳、手少阳、手太阳、手阳明等，在其记载中有足太阳“……上挟脊上项……”、手太阳“上绕肩胛，循颈出走太阳之前”、手少阳“上绕臑外廉、上肩、走颈，合手太阳”、手阳明“其支者，绕肩胛，挟脊；其直者从肩髃上颈”。而关于其发生疾病时的症状有：足太阳“脊反折，项筋急，肩不举”、手太阳“绕肩胛引颈而痛”、手少阳“当所过者，即支转筋”、手阳明“当所过者，支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视”。

3 调胸理项法治疗颈椎病思路

颈椎病其病机要点在于“筋急骨乱”，中医治疗颈椎病的首要任务是恢复颈椎筋与骨相对位置的平衡。《素问·生气通天论》所云“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”将人体筋骨的正常生理状态详述备至，并指出筋骨结构与功能正常是体态康健的基础。在治疗颈椎病时，要注重恢复筋骨正常生理状态，即骨在其位、筋得其柔。现代医家在治疗颈椎病时，注重“筋骨并重”[8-9]，但在恢复筋骨平衡状态时，不应只求恢复颈部正常生理状态，应以颈、胸生理状态并重，且遵循整体观念，注重两者的相互影响。颈椎、胸椎同属脊柱节段，由肌肉、韧带等组织相互维持，生理上达到生物力学的平衡，从中医经络学说视之，颈胸有多条经筋循行，中医治疗颈椎病时须整体审察颈胸位置，调整颈胸间肌肉与骨骼的位置，所谓“治病必求于本”，旨在达到从根本治疗颈椎病的目的。丁全茂通过长期的临床实践，提炼总结出理项舒胸法，其思路清晰独到，理论与方法可具体分为理项法、舒胸法两方面。

3.1 理项法

颈椎病以颈项症状为主，其主要机制为“筋急”，治疗时以恢复经筋的正常生理状态为要，使气血自流、关节得以濡养。故而手法以理筋为先，在治疗时以拇指揉法施于颈肩肌肉走行方向，以较轻柔的力量放松肌肉；再使用拇指拨法对颈肩肌肉进行拨经、分筋，着力宜重，但以患者忍受程度权衡以调变。同时根据颈椎病患者外感寒邪之病候，注重温通类手法的使用，如在理筋结束后，运用扫散法作用于后枕部，并使用掌推法从颈向肩推动，以温通经脉，使气血和合。针对其颈肩部疼痛的特点，重点使用点穴法，点按双侧风池、颈根、肩井、曲池、合谷诸穴，对于疼痛明显的患者，加点按后溪穴。点穴法具有缓急止痛，行气活血之功。颈椎病患者影像学特征多伴有颈椎曲度的异常和序列改变，常可触及偏歪的棘突，故理筋的同时应当兼顾骨骼位置的复位，采用颈椎定位旋转提抖法：以左侧棘突偏歪为例，患者取坐位，医者站立于患者左后方，右手触摸患者偏歪的棘突，并以拇指顶住，嘱患者缓慢低头，手下有棘突滑动时保持此姿势，使患者面向左侧旋转到最大角度，以另一手固定患者头部，用肘部托患者下颌，沿脊柱方向向上保持一定的牵引，做突发的、有控制的向上提抖的动作，多可听到弹响。与临床上常采用的颈椎调整手法不同，颈椎定位旋转提抖法所做的调整角度在颈椎正常活动范围内，不做超越颈椎正常活动范围的操作，其安全性较一般颈椎的调整手法更好。理项法大致如此，以作用于颈部的手法较为直接地对颈椎病进行施治。

3.2 舒胸法

基于颈、胸在生理结构的联系，以及患者的临床表现。在治疗颈椎病时应当注重对胸背的调节。同样适用与理颈、点穴、整复三法。即通过手法恢复胸背正常的生理功能状态，恢复脊柱骨骼肌肉的生物力学的平衡，达到骨正筋柔、背舒项安的特点。理筋时采用先松后理的原则，先采用掌根按揉法沿胸椎两侧放松背部肌肉，并对肩胛区的肌肉同法进行操作，然后采用掌指的拨法分筋、拨筋操作胸椎两侧肌肉，解除肌肉痉挛，使气血流畅，诸筋骨肌肉得以濡养，符合柔筋缓急的基本原则。同时采用掌推法，分推脊柱两侧肌肉经筋以温通经脉。《素问·举痛论》曰：“痛而闭不通矣”，其发病多伴有局部筋结条索及压痛点，应当结合点穴方法，针对筋结痛点，运用点按法以通络止痛，通利气血，恢复局部气血流畅。舒胸法重在通过整复类的手法，胸椎交叉分压法。患者取俯卧位，医者两手掌根分别置于患者胸椎两侧，以身体重量下压锁定关节防止手滑动，嘱患者正常呼吸，双手随患者呼吸运动下压，至呼气最大程度，瞬间发力，做有控制的向下压抖的动作，听到弹响表示复位成功，随后同法用于不同节段胸椎。

3.3 症愈防复

颈椎病是颈椎退行性病变，临床易复发，长期怠于治疗可导致其进行性加重，由于现代社会工作生活方式的特点，若不注重对于颈椎病病愈后颈椎功能活动的锻炼，极易使颈椎处于不良的姿势当中，成为颈椎病复发的重要诱因。中医理论主张“未病先防，病愈防复”，在颈椎病治疗的后期主张“三分靠治、七分靠练”，注重对颈胸生理功能的自我锻炼，重点纠正不良颈椎姿态。外感风寒湿邪是颈椎病发病的重要因素，应注重对颈、肩、胸的防护，尽可能避免风寒等外邪侵袭。《素问·三部九候论》有云：“无问其病,以平为期”，颈椎病患者在治疗后期可通过自身锻炼和预防病因，使颈胸局部达到平和之象，以杜疾患复发之虞。

4 病案举例

汤某某，女，28岁，2021年9月初诊。主诉：颈肩部疼痛不适1周。现病史：患者1周前受凉后出现颈肩区疼痛，偶有麻木感，背部酸痛感，颈部活动受限，遇寒加重，遂就诊于我院推拿科门诊，查颈椎正侧双斜位CR示：颈椎曲度直，序列不齐，椎间隙、椎间孔可，未见骨质增生。体格检查：颈椎活动略受限，曲度变直，可触及偏歪棘突，颈胸椎两侧肌肉紧张，呈条索状，压痛明显，双侧椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、霍夫曼征阴性。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：颈型颈椎病。中医诊断：项痹，证属风寒闭阻、气滞血瘀。治则以正骨柔筋为要，治法以理项舒胸为主，治疗过程分为理项、舒胸2步：首当以理项法施于其病位，嘱患者取坐位，术者采用拇指揉法、拨法放松颈部肌肉，点按双侧风池、颈根、肩井、曲池、合谷等穴，缓急止痛治其标、通经活络治其本；采用掌推法分推颈肩部经筋，扫散法操作患者后枕部，以达温经活血通痹之功，局部气血和合，以杜风寒外感之虞；针对患者颈椎棘突偏歪，采用颈椎定位旋转提抖法调整颈椎的位置。继而以舒胸法襄助理项之功用，嘱患者取卧位，术者采用掌根揉法、掌指拨法放松背部肌肉，点按双侧局部压痛点，并采用掌推法以活血通经，并采用胸椎交叉分压法调整胸椎位置。患者经首次治疗后，自觉疼痛明显减轻，颈部活动正常，颈部及背部明显感觉放松。患者自初诊起共接受上述治疗3次，诉症状明显缓解，查体所见诸体征均较前明显减轻。遂嘱患者平素适当锻炼，注意保暖，避免过劳伤正。

按语：该患者平素劳累日久，颈胸姿势不佳，其颈胸区域循行经筋慢性劳损，其本已虚，加之外感风寒，经筋拘急痉挛，气血瘀滞不通，不通则痛，久而关节失濡养，不荣则痛，虚实夹杂，故经筋拘急痉挛，其“束骨、利关节”作用受损，不能维持骨骼生理位置，导致颈胸关节紊乱。临床治疗颈椎病时，应标本兼治，狭义上，该患者虽以颈胸节段的筋肉疼痛为主，在治疗时不应局限于局部筋肉，应当注重恢复其骨骼的正确位置，若未及时恢复其正常的生理位置，经筋状态也相应改变，其筋急状态得不到解除，易于复发，上述病例以正骨、柔筋并重，间者并行，骨得正而固本于内、筋得柔而御邪于外。广义上，颈椎病虽病位在颈项，然而颈、胸椎的整体性在临床治疗中不容忽视，胸椎及其相关筋肉组织的异常对颈椎的生理活动具有负面影响，运用推拿治疗颈椎病应以理项为主、舒胸辅之，在上述病例的临床治疗中，以理项舒胸法施治，疗效显著。

5 小结

根据颈椎病的发病过程和颈椎生理结构特点，现代医家认为，其发病机制是“筋骨同病，以筋为先”，治疗上注重筋骨并重的理念，注重恢复颈椎的正常筋骨生理状态。但随着现代医学影像学检查技术逐渐完善、临床观察与研究逐渐深入，颈椎与胸椎相关性的重视程度与日俱增，胸椎承担着颈椎的负荷，二者通过肌肉，韧带等软组织相互联系。治疗时，不仅要重视筋骨同治理念，也要强调颈胸一体的整体观念。以理项舒胸法为基础，运用理筋、点穴、整复三法，重视整复类手法的应用，注重其调整手法的安全性，提倡整复类手法都应在颈胸椎的正常生理活动范围内。通过对于颈胸整体调节，旨在恢复正常脊柱的生理平衡，为颈椎病的治疗提供了具有创新性的思路与方法。