《伤寒论》中“寒热如疟”症辨析

★ 罗尚杰 张晏玮 张光荣（江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330025）

“寒热如疟”一般是指疟疾在临床上有间日疟、三日疟等类型，发作有4个明显的过程，即恶寒期（发冷期）、发热期、出汗期、休作期，其特点是定时而发，一日之内不会再次发作。而《伤寒论》中“寒热如疟”其中“寒热”就是指恶寒与发热，“如疟”的特点指发作无定时、一日再发或二三度发。

1 太阳病寒热如疟

《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”

第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”

症状：发热与恶寒同时出现，一日发作两至三次，故曰“寒热如疟”。或伴随症状：头项及身体疼痛，面部伴有热感，觉燥痒且脸部发红。

分析：寒邪不盛，正气相对不足。“寒邪郁遏卫表，正邪相争，卫表失于温煦，正气与邪气相争，恶寒发热同时出现。寒邪不盛，难以入里，正气不足，难以驱邪外出。现恶寒发热时作时止，提示卫阳与表寒相争而时有进退。汗不得出、身痒、面红等均可表明寒邪郁闭卫表，邪气难以宣透。故本证病机是寒风郁阳，正邪相争于表。”[1］

病因：寒邪袭表。病机：寒邪郁阳，正邪交争。

治法与方药：助阳达卫，小发其汗。可用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤治疗。顾名思义，两者均是桂枝麻黄合剂。麻黄汤辛温发散力量较强，桂枝汤中桂枝与白芍着重于调和营卫，姜、枣、草均是补益脾胃之药，扶正气以助驱邪。两首方剂之间的区别在于麻黄汤与桂枝汤的比例不一样，前者麻黄汤与桂枝汤是1∶1，后者则是1∶2。其中的区别在于后者已经大汗出后仍未解，较前者伤津液重，故须减轻发汗力量并加强补益效力，故将桂枝汤比例加大。两者搭配以辛温散寒、调和营卫、缓发其汗，遍身汗出透彻方可表解。

2 少阳病寒热如疟

第96条：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”

第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休做有时，默默不欲饮食。”

第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。”

第136条：“伤寒十余日，热在在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”

第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝汤主之。”

第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

症状：寒热往来中指恶寒时不觉发热，发热时不恶寒，恶寒与发热交替出现。但发作不定时，未见明显一日一发或隔日再发的规律。或伴随症状：胸胁部胀满不适，神情默默，食欲不佳，心烦，欲呕而难呕出，口苦、咽干、目眩，月经期受邪经水中断。

分析：《灵枢·根结》中言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《说文解字》中谈及：“枢，户枢也。”户枢指门的转轴，有开合、调节之意，有转输的枢纽之意。各家对于少阳寒热往来的机理也是众说纷纭，莫衷一是。近代主要分为两派，以刘渡舟及胡希恕老先生为代表，刘老认为：“正邪进退于半表半里之间，邪气盛，向里走，从阳入阴，表现为恶寒，正气盛，抗邪外出，则发热。”[2］胡老则认为：“少阳位于半表半里，邪气侵袭少阳，邪气与正气相争，正气足将邪气向外推近于表，表现为恶寒，邪气盛向里走则表现恶热，邪气在或在表，或在里，时有歇止，所以表现为寒热往来，休作有时。”[3］笔者更倾向于邪在外阳气被郁而恶寒，邪向内正气奋起抗争发热，正气不足难以驱邪外出，继而歇止后再次出现邪正斗争寒热往来。少阳为联通上下表里的枢纽，其病位主要在手少阳三焦。姚荷生老先生认为：“三焦主要居于躯壳之内，脏器之外，属现代医学中的胸膜腹膜之类，外连腠理、内裹脏腑，为水火气机内外出入道路，也位于我们通常所理解的表与里之间。”[4］《伤寒论·平脉篇》中对寒热往来阐述：“有伤寒邪在少阳，及妇人病伤寒热入血室，而往来寒热者。有衰弱人，阴阳之气并虚，相为胜复而往来。”说明患者本身气血不足，邪气易入，转入少阳，或是妇女月经期血室空虚，外受风寒内与血结，也可导致往来寒热。

病因：外感邪气，兼有气血不足。病机：邪郁少阳，枢机不利，兼气血亏虚。

治法与方药：扶正祛邪，疏理气机。可选用小柴胡汤、大柴胡汤等，以小柴胡汤为底方。柴胡辛平既可解表驱邪，又可调理气机为君药；少阳三焦为水火气滞内外出入之通道，少阳胆火也游行于三焦，黄芩可清气机不畅出现的郁热或少阳胆火；法半夏、生姜温化水饮兼有行气；党参、炙甘草、大枣、生姜充盈气血，另可补益脾胃，以免土虚木乘。邪犯少阳既不可单纯解表，也不可一味攻下，因为病位不在肌表腠理，也不在脏腑之里，需用疏理气机及扶正驱邪的和解之法方可起效。若邪气误下或是太久入里，里有所结，少阳兼有阳明病，则用大柴胡汤和解少阳兼通下里实。

3 厥阴病寒热如疟

第336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥总不过五日，以热五日，故知自愈。”

第341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。”

第342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒少热多，阳气退，故为进也。”

症状：此处的寒热如疟指的是厥阴经的厥热胜复之象。寒厥与发热循环往复，阴气盛时则寒厥，阳气来复则发热，若阳气退则再发寒厥。正如《医宗金鉴》曰：“厥阴乃阴阳进退之关也。”寒厥主要有虚寒下利，四肢厥逆过肘、膝，恶寒身倦，或伴随症状：呕吐清水，头痛，口不渴不欲饮冷，爪甲青紫等；若阳气来复，则利自止，四肢厥冷消；若热复太过，如334条言：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。”热壅于气分可出现喉痹，甚则热入血分出现热痢。

分析：邪正交争，阴阳消长，阴阳不相顺接。黄元御《伤寒悬解·卷十二》中曰：“厥阴病以风木主令，胎于葵水，而孕丁火，协子气而上热，秉母气则下寒。子胜则热，母胜则厥……热胜则火旺而土生，厥胜则水旺而土死，人鬼之分，由是定矣。”火旺则土生，若火衰则寒水侮土，脾土温煦滋养万物，厥阴的预后取决于脾土是否充盛。医家钱天来也曾言：“太少两阴交尽之经，为阴极阳回之处，草木得阳气而勾勒于阴坤土之中。”厥阴是在太阴、少阴两阴之尽，也是阴尽阳回时。阳气升发，厥阴本有相火，两阳相加，阴尽阳生，由寒厥转热，随着消长平衡，寒厥与发热往复。阳气来复，助肝气升发，阴阳顺接。

病因：邪入厥阴，肝气不疏。病机：邪正交争，阴阳消长，阴阳不相顺接。

李今庸[5］老先生曾诊治过一例厥热胜复的患者。患者女，38岁，农民。患者发病10余日，起始以恶寒发热为主，后仅表现为发热症状有3 d，再出现手足厥冷3 d，后再次转发热4 d，伴有心中烦闷不舒，舌苔白，脉数。用乌梅丸改汤剂服用：乌梅12 g，制附片8 g先煎，干姜8 g，桂枝8 g，细辛6 g，党参10 g，蜀椒8 g，黄连10 g，黄柏10 g，当归10 g，煎汤取汁，去渣温服，每日2次，服药1剂而痊愈

治法与方药：温阳疏肝，温清并施。方用乌梅丸改汤剂。刘洪恩在《医门八法·虚实》中曰:“乌梅最能补肝，且能敛肝，功效甚大，凡肝经病证，用之皆效。”[6］肝属木主疏泄，乌梅既可敛阴补肝息风，以防肝之阳气太过，震动燥急，可配以当归养血补肝，缓其拘急；又可疏泄肝气，调理气机，使阴阳顺接。《姚国美医学讲义合编》中说：“春气属木，于肝得令。使肝之阴气盛而阳气衰，则春气寒冷，雪冻冰凝，生气不舒，无以为夏长、秋实、冬成之资，故肝气欲暖，仍能统四端而贯四时也。”[7］故用附子、干姜、细辛、桂枝、蜀椒、党参辛温缓寒，温脾肾阳，肾是先天之本，脾是后天之本，脾阳根于肾阳，肾阳充足可以使脾阳旺盛，脾阳健运也可补给肾阳，所以脾肾阳同补，可使体内阳气充盛。黄连、黄芩清郁火。

通过对三者的症状、病所、病因、病机、治法、方药等各方面比较，辨证论治，期望可以指导临床的一些症状鉴别治疗。