阮诗玮从脾胃论治慢性肾脏病经验

★ 何晓琪 阮诗玮（福建中医药大学附属人民医院 福州 350004）

阮诗玮为福建省人民医院主任医师，福建省名中医，行医近四十载，对于内科疾病的诊疗经验丰富，尤擅于肾脏病的诊疗，其主张“六看”：天（天气情况、五运六气）、地（地理环境、水土方宜）、时（时令季节）、人（体质禀赋、心理状况）、病（中医和西医）、证（四诊证候），临证创立了“以病理（机）为基础，以证候为先导，根据体质之不同、时令之变化，辨病与辨证中西医结合”的肾脏病周期诊疗体系[1］。中医古籍虽无“慢性肾脏病”这一病名，但现代中医学根据其发病病程及症状特点，将其归纳于中医学“虚劳、水肿、血尿、关格”等范畴[2］。阮诗玮认为先天禀赋不足、脏腑亏虚是本病的基本原因，在临床上重视从脾胃论治慢性肾脏病，用药强调固护脾胃，有幸跟诊于旁，现将其经验总结如下。

1 脾胃为后天之本，气机升降之枢纽

肾为先天之本，主藏精生髓，寄寓一身阴阳；脾胃为后天之本，主运化受纳，为气血生化之源。《脾胃论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”《景岳全书》曰：“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基；非水谷无以成形体之壮……是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断地充盈和成熟，而脾胃运化水谷精微而化生气血，是为“先天生后天，后天养先天”。

脾胃居中焦，为气机上下升降之枢纽。《素问·六微旨大论》曰：“死生之机，升降而已”，说明气机是生命活动的根本，升降出入是其具体的活动方式。脾气升，才能输布水谷精微以化生气血，营养周生；胃气降，水谷才能下行，而无停滞积聚之患，正如《临证指南医案》所言：“脾宜升则健，胃宜降则和”。肾主气化，肾气化则二阴通，其气机升降运动随脾胃而升降，脾肾升降运动相因相成。脾肾升降有序，清浊自分，脏腑气机才能维持“升中有降，降中有升”的状态。

阮诗玮认为不同疾病皆有其基本病机，而在疾病的不同阶段其主导病机亦不同。慢性肾脏病多属本虚标实证，其中以肾元虚损、脾气衰败为本，湿、毒、瘀为标。脾肾亏虚，气血生化乏源，致脾肾的升降气化运动失去动力来源，脾肾升降运化无力，升清降浊无权，清浊相干；又脾肾亏虚，则脾失健运，肾失气化，致水湿内停，阻滞气机，脾肾气机升降失司，阻遏三焦，水湿、痰浊更甚，血行不利，日久化热、化瘀、化毒，又反伤脾肾，脾肾亏虚更甚。脾失健运，肾失主水，水湿无主四溢，而见水肿；脾气虚陷，肾虚失固，精微下泄，而见蛋白尿。阮诗玮针对脾肾亏虚，瘀浊内阻的病机，以四君子汤为基础方化裁，自拟益肾降浊冲剂[3］（太子参、桑寄生、桑椹、黄芪、丹参、茯苓、六月雪各15 g，白术9 g，怀牛膝10 g，车前子、当归、陈皮、生大黄各6 g），以“补后天而养先天”，全方攻补兼施，补中有泻，泻中有补，而达祛邪不伤正，扶正不留邪，使脾能运化水湿、肾能蒸腾气化，通过治脾以益肾，而延缓慢性肾病的进展。

2 脾主四时，依四时而理脾养脏

脾主四时，又谓脾不主时，该理论形成于《黄帝内经》[4］，如《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也。治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者，土也。孤脏，以灌四傍者也。”《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦。”即脾土位于中央，伴随着四时，不单独主一时，四时之中各脏腑都离不开脾胃所运化的水谷精微的滋养；脾属土，土生万物，四时皆靠土养，因此四时之气中不可缺少土气。

《素问·玉机真脏论》又云：“合人形以法四时五行而治。”自然界有四时之变，人处其中，亦随之变化，因此阮师临证从脾胃论治慢性肾脏病时，注重四时节气的规律而辨证用药。在春季和夏初之际，天之阳气渐升，地之热气渐长，脾升胃降，若脾胃虚弱，元气不升，浊气下流者，可用升阳益胃汤加减升发阳气。闽居东南沿海，夏季当是湿热交争之际，临证若津伤为主者，常用王氏清暑益气汤化裁以清热养阴；脾虚夹湿者，则以李氏清暑益气汤清热益气，祛暑化湿；长夏湿热氤氲，若中焦湿热内蕴者，常以六和汤、加减正气散化裁健脾，升清降浊以复中焦升降。秋季，燥气当令，若燥邪伤及胃阴或素来阴虚者，当治以益胃养阴兼清虚热，临证可用叶氏养胃汤治疗；肝胃郁热者，多用化肝煎化裁治疗。冬季酷寒，体质偏于迟冷质者，当治以温中补脾，常用六君子汤加桂附或香砂为主方；脾肾阳虚者，则以二仙汤加减以温补脾肾；寒热错杂者，则以仲景之半夏泻心汤治疗。

3 调理脾胃，顾护正气

中医认为，疾病的发生多为正邪相争、阴阳动态失衡所致。正气是抵御外邪入侵的主要因素，正气虚是使人致病的前提。正如《素问·刺法论》中言：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《脾胃论》亦云：“元气之充足，皆脾胃之气所无伤，而后能滋养元气”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所尤生也”。元气为生命活动之本，而脾胃为气血生化之源，元气的化生、充养有赖于脾胃的运化功能[5］，若脾胃健，气血充沛，元气生化不绝，外邪无以入侵，病无所生，因此阮师强调在治疗慢性肾脏病中要注重调理脾胃以顾护正气，防邪入侵而致旧病复发。阮诗玮临证中强调：应用补益药物时，要注意理气健脾以防滋腻碍脾胃；应用苦寒之品时，要避免大苦大寒损伤脾胃。为此，阮诗玮临证中常用生姜、大枣等调护胃气；同时还注重结合节气适时选择祛风类药物升发阳气、疏散湿邪及芳香之品利湿化浊、调理脾胃、宣畅气机。

4 辨清新旧，标本分治

治病当求于本，然病有轻重缓急之分，急则治标，缓则治本，此为疾病治疗的先后原则，也是疾病辨证论治的应变治则[6］。阮诗玮认为治病当先辨清卒病和痼疾二者关系，一则卒病可为痼疾所发，一则卒病为痼疾伴发。以慢性肾脏病为例，本病患者常以脾肾亏虚为本，因久病致浊毒内蕴、胃气上逆，在慢性肾病中后期常见乏力、恶心呕吐、纳差等脾胃证候，此时治疗当以健运脾胃，升清降浊为主；若遭饮食不洁（节）、寒暑不耐、情志所伤等因素，而出现急性脾胃病症，影响肾病的进展，则当先治标，而后图本。如《金匮要略》所言：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

5 医案举隅

5.1 水肿案

患者蒋某，男，83岁，发现血肌酐升高1年余。2020年6月20日初诊。1月余前双下肢凹陷性水肿，纳差，恶心欲呕，就诊于省内某三甲医院，经治疗未见好转。今求治我科，辰下见：双下肢重度凹陷性水肿，伴多关节疼痛，疲乏，纳差，多食多饮即吐，寐可，大便溏结不调，2～3日一行或每日2～3次，小便量少，夜尿频多，舌淡红苔白厚，脉滑。辅助检查肾功能：肌酐 372.2 μmol/L，GFR 12.1 mL/min。中医诊断：水肿（脾胃虚弱，湿浊内阻证）。处方：黄芪20 g，太子参、茯苓、车前子、六月雪、木瓜、赤白芍各15 g，川黄连、姜半夏、防风、羌活、独活、柴胡各6 g，六一散15 g，生姜3片，大枣3枚，21剂。2020年7月11日复诊诉：下肢水肿、关节肿痛较前减轻，纳差，无呕吐，寐安，大便溏结不调同前，舌淡红，苔白厚，脉沉。辅助检查肾功能：肌酐335.6 μmol/L，GFR 14.4 mL/min。守上方加藿香6 g、赤小豆15 g、酒大黄3 g，21剂。

按：“诸湿肿满，皆属于脾”，患者年老久病，元气亏虚，脏腑虚弱。脾虚不能制水，三焦水湿壅盛，泛溢四肢肌表；脾为湿困，运化失司，水谷精微无以输布，四肢无所禀，故见疲乏无力；中焦纳运无权，故见纳差；脾阳不振，运化失职，清浊不分，故见大便不调。舌淡红、苔白厚、脉滑为脾胃虚弱，湿浊内阻之征，今以升阳益胃汤加减，益气升阳，健脾和胃。方中羌独活、柴胡、防风升其清阳，黄芪、太子参、白术、甘草益其元气，黄连、煮夏、茯苓、六月雪清热除湿，芍药敛阴和营，使清升浊降，阴火归位；以木瓜舒筋活络、化湿和胃，六一散清暑利湿，姜枣调和营卫，药证合拍，故二诊见症状缓解，肾功能指标亦见改善。然脾湿未清，故仍大便溏结不调，守方予藿香、赤小豆、酒大黄以加强清利湿热之效。

5.2 泄泻案

患者谢某，女，44岁，既往“IgA肾病”病史17年余。2018年7月28日就诊。1日前因饮食生冷出现腹痛，伴腹泻数次，自行口服黄连素后次数减少，腹痛仍存。辰下见：稍感腹闷痛，大便1次，质软，呈糊状，纳差，寐可，小便调，舌淡，苔白滑，脉濡。中医诊断：泄泻（脾虚气滞，寒湿中阻证）。处方：藿香、厚朴、陈皮、神曲、当归各6 g，草果10 g，淮山30 g，薏仁20 g，茯苓、炒山楂、车前子包煎、明党参各15 g，7剂。复诊诉服上方后已无腹痛，大便已调，转为它方。

按：患者患痼疾数年，元气本虚，脾阳不振，今又饮食生冷，复伤脾阳，失于温运，寒湿内生，阻滞气机，苔白滑，脉濡亦为脾虚气滞、寒浊中阻之证。诚如《温病条辨·中焦篇第六十一条》所言：“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。”故阮诗玮以四加减正气散化裁健脾止泻，升清降浊，方中藿香芳香化湿；朴、陈二药苦温燥湿理气；草果辛温可温中燥湿，合炒山楂、神曲以去除中焦寒浊而使气机宣畅；茯苓、薏仁淡渗利湿，合车前子清热利湿，利小便以实大便；淮山健脾益肾，味涩而止泻；当归、明党参养血益阴。诸药合用，合为苦辛温剂，温运脾阳，调畅气机，气化则湿化。复诊已无腹痛、腹泻而转为它方。

6 结语

脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，主运化水液，输布水谷精微，脾气贯穿于四时之中，无处不在。肾属水，脾属土，水惟畏土，故肾者其制在脾，因此阮诗玮临证治疗慢性肾脏病注重补益脾胃，升降中焦气机，综合运用三焦、四层（卫气营血）、六经、脏腑、正邪辨证等方法，审证求因，辨证论治，结合“六看”随证加减用药，以期改善患者临床症状、延缓肾功能进展。