旴江医家龚信《古今医鉴》鼻病论治特色探析

★ 王青青 黄子萱 陈丹（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004 ；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

龚信（生卒年不详），江西金溪人，明代旴江流域著名医家，医术高超，曾为太医院太医，是“医林状元”龚廷贤之父，对旴江医学的发展有着巨大的贡献[1-3］。龚信所撰写的《古今医鉴》是一部综合性医书，融汇古今，兼收并容，重在实用，参以先贤之精粹，加入己见，内容涉及内、外、妇、儿及五官科。书中对鼻病的论述中，辨病与辨证相结合，分析其病因病机，列有治法及方药，有较高的临床实用价值。故对该书关于鼻病的辨治经验进行总结如下。

1 伤风鼻塞的辨治

龚信辨治伤风鼻塞，尤其重视脉诊，司外揣内，“左寸脉浮缓为伤风鼻塞，鼻流清涕”[4］247，脉浮缓主表证，其病因是外感风邪，风邪性开泄，易袭阳位，为百病之长，常兼夹其他邪气。鼻部位于面部正中，尤易感受风邪为病。该病的主要症状可表现鼻塞、流清涕，日久亦可“鼻不闻香臭”出现嗅觉减退或消失。肺开窍于鼻，伤风鼻塞与其密切相关的脏腑是肺脏，证候要辨清寒热及虚实。

龚氏认为应“审其平素，平素无鼻塞之病，一时偶感风寒，而致鼻塞声重，或流清涕者，只作风寒治之”[4］247，鼻塞、鼻不闻香臭，辨证为外感风寒，予通窍汤和丽泽通气汤治之。两者有何不同，龚氏认为通窍汤证“声重流涕”，相对于丽泽通气汤寒湿更甚，若是鼻不闻香臭，鼻塞声重流涕，可用通窍汤[4］247以祛风散寒，胜湿通窍。具体用药及用法如下：防风、藁本、羌活、升麻、干葛、川芎、苍术各一钱，麻黄、白芷、川椒、细辛、甘草各三分，再加入生姜三片，葱白一根，水煎热服。方中防风辛甘，微温，为风中之润药，祛风解表胜湿，藁本辛温，散寒解表除湿，羌活、苍术辛苦温，祛风散寒除湿，升麻、葛根、川芎、葱白祛风解表升阳，引药上行于鼻窍，麻黄、川椒、生姜可加强散寒解表之效，白芷、细辛宣通鼻窍，甘草调和诸药。而丽泽通气汤[4］248，方中包括黄芪一分，苍术、羌活、独活、防风、升麻、葛根各六分，炙甘草四分，白芷、川芎各二分，麻黄不去节（冬月加），生姜三片，枣二枚，葱白三根。方中苍术、羌活、独活、防风、升麻、葛根、生姜、麻黄祛风解表散寒，黄芪、川芎、葱白升阳益卫固表，白芷散寒通窍，炙甘草、大枣调和诸药。丽泽通气汤更加强调用药后的注意事项，宜饭后间隔一定的时间温服，且用药后忌冰冷之品，避风寒，不宜在凉处坐卧。龚氏认为若是运用解表通利辛温之药而没有效果，则辨证不准确，是肺经蕴热，治则清肺降火消痰，再佐以通利之品。强调辨清寒热、辨证准确的重要性。

2 鼻渊的辨治

鼻渊的病名最早见于《黄帝内经》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”[5］龚氏在《古今医鉴》中也有相同的论述：“治鼻流浊涕不止，名曰鼻渊，是胆移热于脑也。”另有“脑漏”“控脑砂”之称。龚氏治疗鼻渊强调分证论治，风寒侵袭则涕多白黏，苔薄白，脉浮；脾胃湿热则涕多黄浊，苔黄腻，脉滑数；肺经蕴热则涕多黄稠，苔黄，脉数，分别予苍耳散、黄连通圣散和天竺黄丸治之。苍耳散[4］247药物组成：辛夷仁五钱、炒苍耳子一钱半、白芷一两、薄荷叶一钱、葱二钱、茶二钱，用法前四味研为末，葱、茶水煎调服。白芷宣通鼻窍，消肿排脓，为足阳明经的引经药，通鼻窍见长；辛夷仁、炒苍耳子发散风寒，通鼻窍，薄荷祛风清利头目，葱升阳通窍，茶清利头目，共奏祛风散寒、宣通鼻窍之效，用于风寒侵袭之鼻渊。黄连通圣散[4］248则包括防风、川芎、当归、白芍、芒硝、麻黄（不去节）、大黄、连翘、薄荷各四分，黄连、黄芩、桔梗、石膏各八分，白术、山栀仁、荆芥各二分，滑石二钱四分，炙甘草一钱。其中防风、薄荷、荆芥、麻黄祛风，大黄、芒硝清热泻下通便，滑石、山栀仁清热利湿，黄芩、黄连、石膏、桔梗清肺胃火，川芎、当归、芍药补血和血，连翘疏散风热散结，白术健脾祛湿，甘草调和诸药，共奏祛风清热利湿之效，用于脾胃湿热之鼻渊。天竺黄丸[4］247中当归、川芎、香附子、人参、茯苓、麦门冬、白芷、防风、荆芥、薄荷、苍耳子、蔓荆子、秦艽、甘草、天竺黄研末，炼蜜为丸，天竺黄三钱、其余诸药各二两，如梧桐子大小，服三四十丸，米汤送服。川芎、当归、香附子祛风活血止痛，白芷、防风、荆芥、薄荷、苍耳子、蔓荆子祛风通窍，秦艽、天竺黄、茯苓、人参清热生津，甘草调和诸药，全方祛风清热通窍，治疗鼻渊之肺经蕴热。鼻渊病实证多有外邪侵袭，进而影响肺、脾、胃、胆等相关脏腑，初起实证及时、恰当治疗，可以获得痊愈，如若失治、误治，或者本身脏腑虚损，正不胜邪，邪气久留于鼻窍，病程长者，则易导致病情迁延难愈。

3 酒齇鼻的辨治

酒齇鼻病位在外鼻皮肤，表现为鼻准皮肤红赤，迁延难愈。肺主鼻，鼻为肺之窍、肺之官，酒齇鼻又有“鼻红肺风”之称。龚氏治疗酒齇鼻，在强调内治重要性的同时，也不忽视外治，外用药可直接作用于病变部位，两者结合发挥更好的疗效。外治予搽鼻去红方[4］248外涂。搽鼻去红方包括白矾、京墨、水银各一钱，清粉七分，五味子、大枫子、杏仁各四十七个，白杨、核桃七个，研末鸡子清调和，搽于外鼻。而内治则辨证为肺经风热和肺胃热盛，分别予清肺饮子和参归丸。清肺饮子[4］248药物组成如下：薄荷三两，山茶花、山栀子、葛花、黄芩、胡麻仁、苦参、甘草各二两，荆芥、防风、连翘、芍药各一两。诸药为末，每次服用三钱。薄荷、连翘、葛花疏散风热，清利头目，荆芥、防风祛风解表，山茶花清热凉血，胡麻仁、芍药养阴润燥，山栀子、黄芩清热泻火，苦参清热燥湿，甘草调和诸药。参归丸[4］248以苦参四两，当归二两，上两味研末，酒糊丸，大小如同梧桐子，每次七八十丸，配热茶下。苦参苦寒，清热解毒，当归养血润燥，共清肺胃之血热，治疗酒齇鼻肺胃热盛。清肺饮子与参归丸治疗酒齇鼻，两者均与肺脏、肺经密切相关，不同的是清肺饮子证热尚在卫、气分，参归丸证则热已入血分，前者热尚在表，后者则入里，病情由浅入深。

4 鼻中肉赘和鼻疮的辨治

鼻中肉赘指鼻息肉，多因湿浊停于鼻窍，鼻中有荔枝肉样赘生物。龚氏治疗鼻中肉赘强调厚味携湿热蒸于鼻窍之中，鼻中肉赘如同“雨霁之地突生芝兰”，意指雨后潮湿的环境十分适宜植物芝、兰的生长。治疗上则予胜湿汤合泻白散[4］248（防风、独活、升麻、柴胡、藁本、苍术、蔓荆子、川芎、甘草、黄芩、地骨皮、粳米），清肺热祛湿浊。除了内治外，外用白矾、硇砂，少许吹于鼻中肉赘上，可达到“顷之化水而消”的功效。

鼻疮则是鼻前孔及周围皮肤红肿热痛，龚氏治疗鼻中生疮，辨为肺经蕴热，邪毒外侵，予洗肺散[4］248清泻肺热，方中麦门冬、天门冬去心各一两，黄芩、半夏各二钱，五味子一钱半，杏仁一钱，甘草五分，生姜五片。麦门冬、天门冬、五味子入肺经而清热生津润肺，黄芩、半夏、杏仁清热解毒燥湿，生姜祛邪解表，甘草调和药性。

鼻中肉赘与湿邪密切相关，湿性黏滞、重浊，与热邪相兼，缠绵难愈，龚氏将胜湿汤祛湿，泻白散清热，两者相合更好地将湿热从鼻窍祛除。而鼻疮与热邪相关，热为阳邪，火热生毒，导致患处红肿热痛，热盛亦可导致体内津液耗伤，龚氏治疗鼻疮在清热的同时兼护人体津液，防止疾病进一步发展，体现治未病的思想。

5 鼻衄的辨治

鼻衄者乃“鼻中出血也”，本病为鼻科急症，龚氏治疗鼻衄急则治其标，亦提倡内治与外治相结合，《古今医鉴》中列举方7首。全生饮[4］248（梨汁、茅根汁、韭汁、生地黄汁各一两，刺刺菜汁、萝卜汁、竹沥、生姜汁、童便、白蜜各半盏，藕汁研墨一寸），频频冷服，该方为治疗失血之总司，不仅用于治疗鼻衄还可用于其他失血的病症。亦用止血立应散[4］248（大黄、血余炭各五钱，青黛、槐花各一钱，栀子、丹皮各二钱），前四味为末，后两味煎汤，汤汁调服三钱。治鼻衄良方[4］248则用大蚯蚓数十条捣烂，井水调和，病轻澄清饮用，病重并渣调服。止鼻衄方[4］249用韭汁、童便、无灰老酒各一钱，清烟墨一锭，百草霜、发灰，墨调服。陈槐汤[4］249以陈皮、槐花、黄芩、赤芍、川芎、当归、蜜侧柏叶、乌药各二钱，藕节三分，山栀子七个，细茶三钱。鼻衄辨证为热毒炽盛，用清热解毒汤[4］249，方中升麻二两、生地黄一两，黄柏八钱，干葛、赤芍、牡丹皮、黄连、黄芩、桔梗、栀子、连翘各五钱，清热解毒，凉血止血。鼻衄之热伤阴亏瘀结，用清热滋阴汤[4］249，生地二钱，山栀、麦门冬一钱半，牡丹皮、玄参各一钱，川芎、赤芍七分，当归、陈皮、黄柏三分，白术、知母、甘草各五分，全方共奏清热活血滋阴之效。外治法治疗鼻衄，则用茅花水蘸药粉[4］249（栀子、百草霜、龙骨、牡蛎、京墨、血余炭）至鼻孔内，相当于现代的滴鼻法。亦用扎指法，用线结扎中指中结，左鼻扎右手，右鼻扎左手。鼻衄属急症，急则治其标，先以止血为重，标本兼治。

6 结语

龚信《古今医鉴》中对于鼻病的论治，对后世医家治疗鼻病有着重要的影响，鼻为肺之外窍，除了与肺密切相关外，也与其他脏腑相联系。鼻为血脉多聚之处，多条经络循行鼻或鼻旁，且其位于头部正中也易感受六淫。除了重视经络脏腑辨证，也运用六淫辨证，此外八纲辨证始终贯穿其中，特别是要辨清寒、热、表、里、虚、实，重视汤剂辨证内服外，运用涂敷法、滴鼻法、吹鼻法等外治方法治疗鼻病，用药轻清上行。有些治疗方法虽然记载不详，如用药丸塞耳止鼻衄，不知具体药物组成亦不知如何发挥作用，但也是对于治疗鼻病的积极探索，值得我们进一步挖掘。