ERCP术中取出Hem-o-lok夹1例报道

张 倩， 邓登豪， 刘 军， 陈炜炜， 王 璐， 陈 娟， 徐庆成， 王维钊， 陈超伍

1.大连医科大学，辽宁 大连 116000；2.苏北人民医院消化内科；3.苏北人民医院消化内镜中心

病例患者，男，65岁，因“中上腹疼痛5 d，加重3 h”于2020年1月6日入院。体格检查：上腹部肌紧张、压痛，Murphy征(+)，余无明显异常。既往有胆囊结石病史5年；外伤致颅内出血手术史8年，无后遗症。辅助检查：外院查上腹部平扫CT示胆总管下段结石，肝内外胆管扩张，胆总管扩张，主胰管稍扩张，胆囊体积略增大；入我院后查血常规：白细胞10.93×109L-1，中性粒细胞百分比80.8%；肝功能：总胆红素60.1 μmol/L，直接胆红素45.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶113 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶68 U/L，乳酸脱氢酶326 U/L，γ谷氨酰转肽酶184 U/L；淀粉酶757 U/L，脂肪酶788 U/L，C-反应蛋白91.46 mg/L，降钙素原5.36 ng/ml；肾功能、电解质、凝血指标正常；腹部增强CT示(见图1)：急性胰腺炎，胆囊结石，肝内胆管、肝总管及胆总管扩张。临床诊断:急性胰腺炎；胆总管结石；胆囊结石伴急性胆囊炎；外伤颅内出血术后。于2020年1月7日在我院行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)、腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)及T管引流术，术中见腹腔胀气，大网膜与肝缘广泛粘连，胆囊壁呈墨绿色，胆囊坏疽，与周围网膜粘连，胆总管起始段直径2.0 cm，胆总管壁严重水肿增厚，用胆道镜探查胆道，见胆总管内脓性絮状物，胆管内壁充血。距胆总管0.5 cm处使用2枚Hem-o-lok夹结扎胆囊管近端，1枚Hem-o-lok夹夹闭远端胆囊管，并用2枚Hem-o-lok夹处理胆囊动脉，手术顺利。术后病理提示(见图2)，坏疽性胆囊炎、胆石症、胆囊颈切缘示急性炎，后恢复良好带T管出院。患者因夹闭T管后反复出现肝功能异常，术后3个月才于外院拔出T管。术后18个月(2021年7月12日)患者再次因上腹部疼痛伴发热半个月入我院，磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopan creatography, MRCP)示(见图3)：胆囊切除术后改变，肝内胆管、胆总管扩张;肝门区胆管及胆总管内多发结石，肝门处局部胆管狭窄改变。入院查血常规：白细胞8.58×109L-1，中性粒细胞百分比89.9%；肝功能：总胆红素34.8 μmol/L，直接胆红素28.0 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶55 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶50 U/L，碱性磷酸酶371 U/L，r谷氨酰转肽酶507 U/L。临床诊断：胆管结石伴胆管炎；肝门部胆管狭窄；胆囊切除术后；外伤颅内出血术后。为解除胆道梗阻及扩张肝门部狭窄的胆管，于2021年7年14日行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retroprade cholangiopancreatography, ERCP),造影示胆总管轻度扩张，胆管内见2枚结石影，肝门部肝内胆管环形狭窄，肝内胆管轻度扩张，用取石网篮从胆总管取出2枚结石及泥沙，并取出1枚Hem-o-lok夹(见图4)，于肝门部处的狭窄胆管置入1枚支架，患者康复出院。后于我院再次行ERCP拔出胆道支架，随访患者3个月未诉任何不适。

讨论随着微创技术的发展，越来越多的闭合夹用于腹腔镜手术中组织和血管的结扎。金属钛夹因在LC后易松脱迁移逐渐被Hem-o-lok夹所替代。Hem-o-lok夹具有一体防滑齿、弓形钉腿及弹性合叶，使结扎夹有一定的伸缩空间且结扎牢固，其移位报道较少见。在关于Hem-o-lok夹移位至胆道的报道中[1-3]，患者早期常常无明显的临床表现，多经留置的T管窦道经胆道镜探查发现，后期多以急性胆道梗阻及胆管炎就诊，常于外科术中行胆道镜探查发现。而在ERCP取石术中发现Hem-o-lok夹的报道较为少见。

图1 腹部增强CT：胆囊肿大，肝内胆管扩张；图2 病理(放大100倍)：大量炎症细胞浸润，呈坏疽性胆囊炎表现；图3 磁共振胰胆管成像：胆总管扩张，胆总管内多发结石；图4 ERCP：内镜下从胆总管内取出的1枚Hem-o-lok夹

关于Hem-o-lok夹移位的确切机制尚不清楚，Ahn等[4]认为，局部炎症过程可能引起胆管壁的侵蚀，从而导致手术夹移位到胆道；根据Tan等[3]的说法，如果胆囊管结扎的离胆总管过近，在失去胆囊牵引力后，结扎的胆囊管和手术夹可能会在周围组织的压力下缩回胆道；于志浩等[1]认为，行LCBDE损伤了完整的胆道壁结构，可能较单纯行LC更易发生手术夹的移位。此外，如果手术夹放置在T形管进入胆管的入口附近，在T形管被移除后，手术夹将被周围结构推入胆总管[3]。胆囊管闭合不全导致胆汁瘤的生成、术后发生胆漏、使用过多的夹子等因素也可能引起手术夹的移位[5]。在我们的病例中，患者在急性炎症期行LC+LCBDE+T管引流术，破坏了胆管壁的完整性，手术时发现胆囊已坏疽，与周围网膜广泛粘连，严重炎症和粘连导致局部解剖结构变形，较难使手术夹定位到合适的位置，Hem-o-lok夹紧靠胆总管壁夹闭胆囊管，从而易使手术夹移位至胆总管。

Hem-o-lok夹移位至胆道早期多无明显的症状或仅表现为拔管前尝试夹闭T管后腹部不适，常经T管行窦道造影经胆道镜探查发现。而Hem-o-lok夹长期留置在胆管内可改变胆道动力学,易导致结石形成，临床表现与原发性胆总管结石相似，术前影像学(CT及MRI)并不易区分Hem-o-lok夹和结石，明确Hem-o-lok夹移位至胆道依赖于外科胆道镜探查或ERCP。在以往报道的Hem-o-lok夹移位至胆道的病例中，多数通过外科胆道镜探查发现并治疗，然而对于有外科手术史的患者而言，多存在严重的腹腔粘连，使得二次手术的难度加大，患者的创伤较大。随着内镜技术的发展，ERCP与外科手术相比，具有更快、更经济、创伤、并发症更少等优点，ERCP逐渐成为处理手术夹移位和复发结石的首选方法，成功率高达90%[6]，且避免了胆管完整性的再次损伤。而对于结石过大、难治性胆管狭窄等情况可考虑采取外科手术治疗[7]。

总之，虽然Hem-o-lok夹移位的现象不常见，但它提醒外科医师使用Hem-o-lok夹应注意采取正确的操作技术。对于LC中使用过Hem-o-lok夹，尤其是接受LCBDE、T管引流及术中发现组织病变严重广泛粘连的患者，需高度警惕术后Hem-o-lok夹脱落移位至胆道的可能，在拔出T管前应常规行T管窦道造影检查，如果临床考虑Hem-o-lok夹移位至胆道，ERCP可作为首选的治疗方法。