内镜下治疗十二指肠早癌的疗效分析

高福利，邹晓平

1.常熟市第一人民医院 苏州大学附属常熟医院消化内科，江苏 常熟 215500； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科

十二指肠恶性肿瘤发病率低，只占消化道恶性肿瘤的0.3%，虽然临床上相对少见，但其在小肠恶性肿瘤中却占了33%～48%，并且随着内镜技术的发展，十二指肠病变的检出率也较前有明显提高[1]。十二指肠腺癌在十二指肠恶性肿瘤中最为常见，由于以往发现的十二指肠腺癌多为中晚期，早期十二指肠腺癌研究较少，目前定义主要依照早期结直肠癌，病理类型主要包括高级别上皮内瘤变和黏膜内癌。消化内镜是发现早期十二指肠癌的首选检查，它不仅能够对肿瘤进行直接的观察、取活检，还能对肿瘤实施内镜下手术切除。内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年来用于治疗消化道早期肿瘤的主要方法[2]。十二指肠由于解剖结构特殊复杂，外科手术对患者创伤太大，内镜下微创手术不仅可以准确地切除病变，还能保留正常消化道通路，不影响患者生活质量。但内镜下治疗十二指肠早癌手术难度较大，目前对于这方面研究还较少。本文收集了30例经治疗术后病理明确诊断为十二指肠早癌的患者资料进行回顾性分析，探讨内镜手术的治疗效果和安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年4月在南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科收治的十二指肠病变、行内镜下治疗的患者，根据术后病理结果，最终诊断为十二指肠高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的患者。早期十二指肠腺癌是指局限于黏膜层和黏膜下层的癌，无论有无淋巴结转移。排除标准：(1)肿瘤侵犯固有肌层的进展期十二指肠癌患者；(2)病理诊断为肉瘤、淋巴瘤、类癌等患者；(3)通过内镜活检钳除、单用热活检钳电凝或单行氩离子凝固术治疗的患者。本研究最后共纳入患者30例，对其临床资料进行回顾性分析总结。本研究已通过鼓楼医院伦理委员会批准(批号：CSYY2021323)

1.2 治疗方式(1)术前常规完善超声内镜检查，排除可能浸润性病变，再行内镜下治疗。内镜下手术方式包括EMR、内镜下分片黏膜切除术(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)或ESD。术中创面若有出血，予以热钳或钛夹夹闭止血；若有术中穿孔，予以钛夹或荷包缝合封闭创面。术中置入胆管和(或)胰管支架进行引流，防止术后胰腺炎、胆道感染和瘢痕狭窄。术后观察有无呕血、黑便、腹痛、腹胀等表现，监测术后3、12、24 h血清淀粉酶及血常规，治疗上予以禁食禁水、补液、抑酸、抗感染等。(2)术前超声内镜若提示有侵犯胆总管、胰管等转移的患者转至普外科行胰十二指肠切除手术。

2 结果

2.1 一般情况共入组30例患者，男11例(36.7%)，女19例(63.3%)，年龄(63.4±9.0)岁(46～80岁)。病灶位于乳头部20例(66.7%)，非乳头部10例(33.3%)，非乳头部中病灶位于球部3例、降部7例。病灶长径(2.09±1.59)cm(0.3～9 cm)。病灶巴黎分型：Ⅰ型16例(53.3%)，Ⅱa型11例(36.7%)，Ⅱb型1例(3.3%)，Ⅰs+Ⅱc型1例(3.3%)，Ⅰs+Ⅱa型1例(3.3%)。30例患者常规血清肿瘤指标AFP、CA125均正常，CA242升高4例(13.3%)，CA724升高 3例(10.0%)，CA199升高2例(6.7%)，CEA 升高1例(3.3%)。

2.2 内镜治疗30例患者中，28例行内镜下治疗。8例(28.6%)行ESD，2例(7.1%)行EPMR，18例(64.3%)行EMR，内镜手术时间(70±50.8)min(20～270 min)，24例患者创面术中用钛夹夹闭，4例患者创面使用热钳处理。10例(35.7%)患者术中单独置入胰管支架，8例(28.6%)患者置入胰管+胆管支架。有4例(14.3%)患者术后并发消化道出血，其中3例位于乳头部，术中创面使用钛夹止血，1例位于非乳头部，创面术中使用热钳止血，4例均经内镜下再次止血后未再出血。有1例(3.6%)患者术后并发消化道穿孔，病变位于乳头部，患者ESD术后出现腹痛发热，腹部CT提示小穿孔，经内镜下再次夹闭创面，积极保守治疗1个多月后好转出院；有3例(10.7%)患者术后并发胆道感染，其中1例女性患者EMR切除乳头部病变，术中放置胰管支架，术后出现严重胆道感染，后出现感染性休克转入ICU，经积极治疗1个多月后好转出院。有2例(7.1%)患者并发轻症胰腺炎，经禁食、抑酸、抑酶等保守治疗后好转。其余18例患者术后无并发症(见图1)。患者住院时间(10.2±9)d(4～45 d)。28例患者术后病理基底部切缘均阴性，但有3例侧切缘阳性，病灶均位于乳头部，采用EMR切除病变，有少量残留低度瘤变组织，患者拒绝追加手术，定期随访中。

注：A：病变位于十二指肠降部；B：ESD剥离；C：术后放置胰管支架；D：切除标本；E：病变位于十二指肠球部；F：EMR切除；G：创面钛夹夹闭；H：切除标本。

2.3 手术治疗有2例患者入院前活检病理提示十二指肠乳头低及别上皮内瘤变，行内镜下治疗前，术中常规超声内镜检查提示肿瘤侵犯胆总管下端，不适合内镜治疗，后转至普外科行胰十二指肠切除手术治疗，但外科术后大标本病理示十二指肠乳头绒毛状管状腺瘤，伴有高度上皮内瘤变，胆总管、胰腺、小肠均未见癌细胞侵犯，最终仍诊断为十二指肠乳头部早癌。

3 讨论

ESD是治疗早期消化道恶性肿瘤的首选微创方法，相比于EMR，ESD不仅切除的病变范围大，而且剥离干净。但十二指肠早癌的内镜下治疗，并不像其他部位消化道早癌，基本均采取ESD切除病变，十二指肠解剖结构上可以分为上部、降部、水平部和升部，整体呈“C”字形，内镜下操作非常困难，所以对于不同的结构采取不同的方法，比如降部乳头区，多采用EMR和EPMR手术，虽然有可能导致病变不能完全切除干净。本文收集的28例行十二指肠早癌内镜下切除的患者，病灶位于乳头部18例，非乳头部10例。18例乳头部早癌采用EMR和EPMR切除，10例非乳头部早癌中8例行ESD切除，2例行EMR切除。

内镜下切除十二指肠早癌手术的主要并发症是出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等[3-4]。十二指肠由于肠壁薄、黏膜下层血管丰富，术后创面还得暴露于胰液、胆汁这些具有消化功能的液体中，非常容易并发出血、穿孔等并发症。再者，由于十二指肠降部乳头区是腺瘤和腺癌的好发部位，毗邻胆总管、胰管形成壶腹部，手术操作很容易并发胰腺炎、胆道感染等严重并发症。既往研究报道，十二指肠乳头内镜下切除的术后并发症发生率：胰腺炎8%～15%，出血2%～3%，穿孔0～4%，胆管炎0～2%[5]。十二指肠非乳头部ESD术后的并发症发生率：迟发性出血0～7%，穿孔6%～50%[6]。我们的研究数据表明，迟发性出血是十二指肠早癌内镜下手术的最常见并发症，28例患者有4例出现术后消化道出血，发生率14.3%，经过再次内镜下止血后未再出血；消化道穿孔是内镜手术非常严重的并发症，我们有1例患者虽然术中创面钛夹封闭好，术后还是出现了消化道穿孔，发生率3.6%，但经过再次内镜下夹闭创面和积极的保守治疗好转出院。

胆道感染和胰腺炎是十二指肠乳头部内镜手术的常见并发症。由于十二指肠降部乳头靠近胆总管和胰管，创面夹闭之后可能导致胆道、胰管引流不畅，容易并发重症胰腺炎、胆道感染。我们的研究结果显示，胆道感染发生率10.7%，胰腺炎发生率7.1%。有研究报道，十二指肠乳头内镜术后，为防止术后局部水肿、瘫痕狭窄而发生引流不畅，需要行ERCP放置胆管支架和(或)胰管支架[7]。但目前对于十二指肠乳头切除术后是否常规放置胆胰管支架尚有争论。有研究发现，即使术中放置胰管支架，术后仍有部分患者发生胰腺炎[8]。我们的经验认为，内镜乳头切除术后一般多放置胆胰管支架，但术中见胆胰管开口明显，也可以不放置，当然还需要进一步研究证实。

对于已侵犯固有肌层或其他周围器官的十二指肠早癌患者，内镜下手术已不再属于适应证。因此，精确的术前评估对于患者下一步治疗方案的选择至关重要。超声内镜不仅能直接地观察黏膜表面的病变形态，还能对肿瘤起源层次及血管侵犯情况进行判断，对于鉴别十二指肠早癌是否侵及临近组织具有重要作用。据文献报道，超声内镜对十二指肠肿瘤的局部浸润范围、血管和淋巴结侵犯情况、远处转移的准确性明显高于CT、MRCP、ERCP[9]。我们研究结果也发现，30例患者术前超声内镜中28例患者未见肿瘤侵犯周围组织，内镜下切除后病理也未见明显侵犯，准确率达93.3%(28/30)，但有2例患者术前活检诊断为十二指肠乳头部腺瘤伴有低度瘤变，内镜手术前超声内镜提示胆总管有侵犯，未行内镜治疗而转为外科行胰十二指肠切除术，但手术后病理均未见明显癌细胞，诊断为十二指肠乳头腺瘤伴高级别上皮内瘤变，仍属于十二指肠早癌，这也说明超声内镜可能由于探头频率限制的原因，对于评估十二指肠肿瘤侵犯周围组织有一定的误差。

总而言之，通过我们的研究结果发现，相比于外科手术而言，内镜下治疗十二指肠早癌是一种安全、有效的微创手术方法，要严格掌握内镜下手术的适应证。由于外科手术创伤大，对于那些合并严重其他器官疾病而不愿手术的患者同样也是一个不错的选择。但由于本研究是回顾性研究且患者数量有限，未来还需要大样本的前瞻性研究以进一步评估内镜下十二指肠早癌的临床疗效。