不明原发灶腹腔种植性转移癌肉瘤1例报道

丁振罗，袁火忠

1.南昌大学医学部，江西 南昌 330006；2.赣州市人民医院普外科

病例患者，女，56岁。因“反复腹痛、腹胀1个月”于2021年10月2日入院。入院前1个月无明显诱因下出现腹痛，呈阵发性隐痛，未放射至其他部位，疼痛可自行缓解，伴腹胀不适，无畏寒、发热，无胸闷、无恶心、呕吐，未解血便。就诊当地医院行腹部CT提示降结肠癌可能。既往“高血压”8年，平素血压控制可。个人史、家族史无特殊。入院查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹部可触及一约10 cm×10 cm类圆形肿物，质硬，活动度差，边界欠清，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。血常规：白细胞15.09×109L-1，中性粒细胞百分比81.10%，血生化、CEA、AFP、CA19-9、TAM等未见明显异常。全腹部CT平扫+增强：左下腹异常强化肿块，较大截面约9.2 cm×6.5 cm×8.6 cm，增强扫描呈明显不均匀强化，病灶与降结肠局部分界不清，考虑恶性肿瘤，降结肠来源间质瘤或间叶组织肉瘤可能；病灶上缘及肝前间隙见多发结节状、不规则形软组织密度影，增强扫描呈明显欠均匀强化，多发转移可能；腹盆腔肠管稍扩张、积液(见图1)。胸部CT、胃镜、肠镜未见异常。入院诊断：(1)结肠恶性肿瘤并不全性肠梗阻；(2)高血压2级 高危组。患者肿瘤占位并不全性肠梗阻，于2021年10月11日行腹腔镜检查+腹腔肿瘤切除术+左半结肠切除术+部分回肠切除术+肠粘连松解术。腹腔镜检查术中见：左侧腹腔恶性肿瘤，腹腔见多处转移病灶，肿瘤侵犯部分降结肠及部分回肠，部分大网膜及肠管粘连，术中诊断：腹腔恶性肿瘤多发转移侵犯降结肠及部分回肠肠粘连。因镜下取材困难及解除梗阻的需要，术中决定开腹手术。探查可见左下腹一巨大肿瘤，大小约12.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，椭圆形有部分包膜，腹膜、大网膜、肝左膈下、肠管等多处可见多发大小不等转移瘤，呈灰白色、质硬、不规则，将左半结肠、部分回肠、左下腹肿瘤、网膜转移瘤、肝左膈下间隙转移瘤等较大肿瘤切除，部分肿瘤术中冰冻：恶性肿瘤，可见癌成分。左下腹肿瘤切开后标本呈鱼肉样、质软、色灰红，术毕送检。术后病理(见图2)：肿瘤从(左半结肠)浆膜面侵至肠管壁黏膜下层，未达黏膜层，结肠两端切缘(-)，送检部分小肠(+)，肝左膈下间隙肿物(+)，网膜转移瘤(+)；脉管内见癌栓，未见神经束膜侵犯；肠旁淋巴结未见肿瘤转移(0/3)。免疫组化结果：肿瘤细胞CA-125、CD34(血管)、CK、Vimentin(部分)、WT1、Ki-67(80%)、CK7、CD31、Fli-1(散在)阳性，CDX-2、CEA、CK20、CK5/6、CD117、DOG-1、Glypican-3、Hepatocyte、DES、S-100、TTF-1、ERG均阴性。本例经病理科内讨论，病理诊断：腹腔癌肉瘤(低分化腺癌+血管肉瘤)。2021年11月17日因“腹痛、腹胀1周”再次入院。复查血常规：白细胞38.74×109L-1，中性粒细胞百分比86.30%，血生化、CEA、AFP、CA19-9等未见异常。全腹部增强CT：腹腔恶性肿瘤术后，腹盆腔内、 腹膜后及肝周、肝右叶、脾周见多发片状、团块状、结节状稍低密度影，增强扫描呈斑片状、结节状强化，考虑新增转移(见图3)。胸部CT未见转移。诊断：(1)癌性疼痛；(2)不全性癌性肠梗阻；(3)腹腔继发恶性肿瘤；(4)腹腔癌肉瘤术后。因经济状况及晚期肿瘤认知，患者及家属拒绝放化疗，行姑息治疗。

注：A～B：左下腹腔巨大肿瘤；C：肝前间隙肿瘤。

注：肿瘤组织呈实性片状分布，细胞多形性，核空泡状，核膜较厚，核仁清晰可见，高级别核，核分裂象易见。胞浆少、嗜酸性，部分细胞浆透亮、颗粒状，部分区域见大片凝固性坏死，间质纤维化明显。

注：A：肝右叶、肝周多发转移瘤；B～C：腹腔、盆腔、腹膜后、脾周多发肿瘤。

讨论癌肉瘤是一种罕见的双相分化恶性肿瘤，由上皮性成分和间叶性成分构成，临床多见于个案报道，腹腔癌肉瘤可原发于小网膜、道格拉斯囊、输卵管、胃、结肠、膀胱等部位[1-6]。其起源目前主要有两种假说[7]：一是多克隆假说，它提出起源来自两个或两个以上的干细胞的上皮和间质起源；二是单克隆假设，它提出了来自单一多潜能干细胞的起源，代表了一种极端形式的多向分化，而后者更受青睐。单克隆假说认为癌与肉瘤均来源于一共同的前体干细胞，并且在癌变过程的某一阶段不同的亚克隆会形成，从而产生不同的表型成分。

该患者临床表现不典型，出现腹部症状时已是疾病晚期，与其他进展期恶性肿瘤相似。在CT表现上，增强CT提示左下腹腔巨大肿块，增强扫描呈明显不均匀强化，病灶与降结肠局部分界不清，病灶上缘及肝前间隙见多发结节状、不规则形软组织密度影，增强扫描呈明显欠均匀强化。在影像上易与胃肠道恶性肿瘤如间质瘤、肉瘤等恶性肿瘤相混淆，进一步获取肿瘤病理显得至关重要。免疫组化是诊断癌肉瘤的金标准[8]，CEA、EMA、Pancreatin、CgA、CD56和Syn染色是癌成分的高度特异性标志物，而Desmin、Vimentin和SMA与肉瘤成分具有亲和力。在本病例中，CK与Vimentin等同时表达于肿瘤细胞，病理可见低分化腺癌和血管肉瘤成分，该病例的免疫组化染色结果和组织学类型与癌肉瘤的诊断相一致。

该例患者术前影像考虑左下腹巨大占位降结肠来源可能，术后病理则提示左半结肠肿瘤从浆膜面侵至肠管壁黏膜下层，该处肿瘤非来源于肠管黏膜层，同时表现肿瘤侵袭性强，病理未见原发灶，癌肉瘤来源不明。我们结合病史、影像及病理结果，认为该例癌肉瘤为腹膜来源可能性较大。绝大多数癌肉瘤病例恶性程度高，预后差，术中探查腹腔广泛播散转移，经典理论种子-土壤学说可较好地解释这一表现，它在腹膜内的扩散是由入侵癌细胞(“种子”)和正常腹膜细胞(“土壤”)之间的一系列复杂的相互作用导致的[9-10]。腹膜转移可出现于大多数盆腹腔肿瘤，当肿瘤扩散到腹膜表面时，需根据明确的预后指标决定是姑息治疗还是使用细胞减灭术(cytoreductive surgery, CRS)和腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)[11]。该例患者术后1个月即出现肝脏、腹膜多发转移，预期生存差，至截稿时，仅行姑息治疗。Hoshi等[5]报道了1例膀胱癌肉瘤通过放化疗获得病理学完全缓解，他们认为吉西他滨和卡铂联合放疗可能是膀胱癌肉瘤的一种有效的治疗方式。Mack等[12]建议软组织肉瘤的治疗行术前放化疗，这可以为腹腔癌肉瘤的治疗提供一种新的思路。

总之，该病起病隐袭，临床表现不典型，影像学无特异性，易与肉瘤、间质瘤等其他病理类型相混淆，病理诊断为唯一确诊手段。因此，及时取得病理结果对腹腔种植转移肿瘤的后续治疗显得尤为重要。同时，对于临床发现的晚期腹腔种植性转移肿瘤，需要考虑癌肉瘤可能。