复方青黛胶囊对寻常性银屑病Th1/Th2平衡漂移影响的研究

石光煜 安月鹏 周妍妍

(1 黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨,150040; 2 黑龙江中医药大学,哈尔滨,150040)

银屑病是一种机制复杂的皮肤疾病,其在世界范围内的发病率不断攀升,已达到1%～2%[1]。我国银屑病患病率显著高于世界平均水平[2],目前多数学者认为其与T淋巴细胞的免疫途径密切相关,尤其Th1/Th2平衡漂移引起的细胞失衡是近年来银屑病机制研究的热点和难点[3]。Th1主要参与细胞免疫反应,Th2则主要介导体液免疫应答,且普遍认为银屑病是一种Th1细胞分泌因子增多而Th2细胞分泌因子减少的偏向于Th1细胞方向的漂移改变[4]。同时有研究表明,银屑病处于进展期或静止期不同的时期,相关T细胞及因子的分泌量亦存在一定的差异,因此分时期、分证候对银屑病进行机制的侧重研究与评价具有重要的临床价值[5]。银屑病初发多位于疾病的进展期,其为辨治的关键时间点,决定着疾病的走向,往往此时的不合理用药容易导致疾病的病情加剧、迁延不愈或反复发作,所以针对于进展期银屑病的研究意义重大[6]。我们前期临床应用复方青黛胶囊治疗进展期银屑病取得了较好的疗效,本研究系统分析药物干预后的皮损疗效和相关T细胞漂移因子变化的规律性,以此为临床分期对证选择和应用中成药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020年10月黑龙江中医药大学附属第一医院收治的进展期寻常性银屑病患者80例作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组(n=38)和对照组(n=42),因各种原因在临床研究过程中脱落病例4例(观察组2例,对照组2例),最终为观察组36例,对照组40例,共76例患者。观察组中男20例,女16例;年龄20～64岁,平均年龄(31.82±5.83)岁;病程5～22 d,平均病程(7.90±3.35)d。对照组中男23例,女17例;年龄19～59岁,平均年龄(30.02±5.56)岁,病程3～19 d,平均病程(6.14±4.17)d。2组患者的性别、年龄和病程等一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会审查同意并备案(伦理审批号:HZYLLKY201902706)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医疾病诊断标准 参照《寻常性银屑病中西医结合诊疗共识(2009年讨论稿)》[7]中有关进展期寻常性银屑病的论述:1)皮损形态:鲜红色斑丘疹、斑片,可绿豆至钱币大小,或相互融合,伴银白色鳞屑,且新皮疹不断出现,皮疹炎症明显。2)发病部位:皮损发生于四肢伸侧、头皮、背部或可泛发全身。3)好发季节:一般冬季加重,夏季缓解。4)家族遗传:部分患者有家族史。5)特殊体征:可伴有指(趾)甲凹点或纵嵴,薄膜现象(+),点状出血现象(+),同形反应(+)。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识(2017年版)》[8]中有关白疕病血热证的论述。1)皮损特点:多呈点滴状,发展迅速,新皮疹不断出现或迅速扩大,颜色鲜红,鳞屑纷飞。2)自觉症状:常瘙痒剧烈。3)兼伴症状:口干舌燥,咽喉疼痛,臖核肿大,心烦易怒,便干溲赤。4)舌脉表现:舌质红,苔薄黄,脉弦滑或数。

1.3 纳入标准 1)符合进展期寻常性银屑病的西医疾病诊断标准。2)符合白疕血热证的中医证候诊断标准。3)年龄在18岁以上的成年患者。4)患者依从性良好,能够配合临床研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)静止期和消退期的银屑病患者。2)关节型、脓疱型、红皮病型的银屑病患者。3)已知对本研究中相关试验用药的成分过敏者。4)合并有严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全、造血系统疾病、精神类疾病、胃肠疾病、低钾、水肿、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病不适合进行观察者。5)妊娠期或哺乳期女性。6)近1个月内服或外用过糖皮质激素、免疫抑制剂、光化学疗法等方法治疗者。7)正在参加其他临床试验的患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)患者自愿主动退出本研究。2)患者发生意外或突然合并严重疾病者。3)患者失访。4)误纳入的患者。

1.6 治疗方法 观察组患者给予口服中成药复方青黛胶囊(陕西医药控股集团天宁制药有限责任公司,国药准字Z20010157)。成分:青黛、马齿苋、土茯苓、紫草、贯众、白芷、蒲公英、丹参、萆薢、白鲜皮、乌梅、五味子、焦山楂、神曲。4粒/次,3次/d,3餐后30 min温水送服。对照组患者给予口服复方甘草酸苷片[秋山片剂株式会社(日本)/卫材(中国)药业有限公司,国药准字J20130077]。2片/次,3次/d,3餐后30 min温水送服。2组患者均治疗4周。注意事项:1)如患者自觉皮损瘙痒,可自行适量外用凡士林或橄榄油润肤止痒。2)治疗期间不宜用热水或肥皂水等烫洗。3)避免外感、咽炎、扁桃体炎或外伤的发生。4)稳定情绪,生活规律,勿过劳累。5)忌食辛辣腥发之物。

1.7 观察指标

1.7.1 皮损指数评分 采用银屑病皮损面积和严重程度指数(Psoriasis Area and Severity Index,PASI)评分法分别对治疗前和治疗4周后的银屑病患者进行评价,其中皮损严重程度以红斑、浸润、鳞屑等3个指标进行0～4分的5级评分法衡量,皮损面积则根据人体不同部位中皮损所占的比例进行0～6分的7级评分法计算,最后依据公式得出每例银屑病患者的PASI分值[9]。

1.7.2 Th1/Th2漂移因子检测 在治疗前和治疗4周后分别在患者清晨空腹的情况下,抽取外周静脉血4 mL于真空采血管中,在4 ℃的条件下放置2 h,采用高速离心机离心20 min,3 000 r/min,离心半径10 cm,提取血清,应用酶联免疫吸附试验法分别对Th1细胞分泌因子白细胞介素-2(Interleukin,IL-2)、γ干扰素、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α),Th2细胞分泌因子IL-4、IL-10的治疗前后血清含量值进行测定。

1.7.3 相关性分析 分别计算出患者治疗前和治疗4周后银屑病皮损面积和严重程度指数的变化量(△PASI)及Th1/Th2相关各血清因子的含量变化值(△IL-2、△γ干扰素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10),从而对皮损与各指标的相关性进行逐一分析。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 银屑病皮损面积和严重程度指数判定 分别对治疗前、治疗4周后中银屑病患者的红斑、浸润、鳞屑、皮损面积及PASI进行量化评分,并计算出PASI的变化值(△PASI)。

1.8.2 临床疗效判定 参照2012年版《中医皮肤科常见病诊疗指南》中有关银屑病疗效评价标准。1)临床痊愈:皮损变化指数≥90%。2)显效:90%>皮损变化指数≥60%。3)有效:60%>皮损变化指数≥20%。4)无效:皮损变化指<20%或为负值[10]。皮损变化指数=(治疗前PASI分值-治疗4周后PASI分值)/治疗前PASI分值×100%=△PASI分值/治疗前PASI分值×100%;总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.8.3 Th1/Th2漂移因子判定 分别对治疗前、治疗4周后2个时间点中各组银屑病患者血清中的IL-2、γ干扰素、TNF-α、IL-4、IL-10进行记录,并计算出各因子治疗前后的变化值(△IL-2、△γ干扰素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)。

1.8.4 皮损指数与Th1/Th2漂移因子的相关性判定 仅针对于复方青黛胶囊的观察组,分别对36例患者治疗前后银屑病皮损面积和严重程度指数的变化量(△PASI)与血清中Th1/Th2各漂移因子的变化量(△IL-2、△γ干扰素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)一一进行双变量的线性回归分析,计算出相关系数(γ)及P值,形成线性回归方程,描绘线性回归曲线,从而对复方青黛胶囊干预下的银屑病皮损缓解与血清指标改善情况之间的相关性进行分析和判定。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后PASI评价结果 治疗后,观察组的PASI评分明显低于对照组(P<0.05),同时皮损指数变化量(△PASI)的改善程度亦优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后PASI评分比较分)

2.2 2组患者治疗前后皮损状态及面积比较 治疗4周后,观察组银屑病患者的各皮损状态(红斑、浸润、鳞屑)及皮损面积均有显著下降(P<0.01),且与均优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后皮损状态及面积比较分)

2.3 2组患者银屑病临床疗效比较 观察组的临床疗效高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗后银屑病患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 2组患者Th1/Th2漂移因子比较 观察组可以显著下调IL-2、γ干扰素、TNF-α的含量(P<0.01),并上调IL-4、IL-10的含量(P<0.01),改善Th1/Th2偏向于Th1的漂移状态,同时在改善Th1/Th2各漂移因子方面,观察组的改善程度均优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清Th1/Th2漂移因子比较

2.5 2组患者△PASI与Th1/Th2漂移因子变化量的相关性分析结果 观察组治疗前后△PASI与Th1细胞分泌因子的变化量(△IL-2、△γ干扰素、△TNF-α)正相关(P<0.05);同时,△PASI与Th2细胞分泌因子的变化量(△IL-4、△IL-10)正相关(P<0.05);上述相关系数(γ)均成立(P<0.05)。见表5。

表5 观察组△PASI与△漂移因子的相关性比较

3 讨论

银屑病临床表现为斑块、鳞屑、甲改变、薄膜现象及点状出血现象,在物理诊断方面可以采用皮肤镜、皮肤病理、高频超声、反式共聚焦显微镜等进行皮损的描述性诊断[11],尤其近年来高频超声已广泛应用于银屑病甲改变和关节症状等的辅助诊疗当中,其反映出的回声减弱,血流信号增多在银屑病诊断中具有重要意义[12]。在血清学的指标研究中,其发病以T淋巴细胞调控为核心[13],其中涉及Th1、Th2、Th22、Th17、调节性T细胞等多种细胞亚群[14],但Th1/Th2细胞之间存在的动态平衡关系被认为是其经典发病机制,可以作为银屑病分泌性辅助诊断的重要标志[15]。其中Th1细胞亚群在IL-12的刺激下经信号转导及转录激活因子(Signal Transducer and Activator of Transcription,STAT)4/T-bet诱导,主要分泌IL-2、γ干扰素和TNF-α等细胞因子,TNF-α可以对细胞间黏附分子-1(Intercellular Adhesion Molecule-1,ICAM-1)产生调控作用,从而为角质细胞和血管内皮细胞的表达提供黏附位点,加剧银屑病的皮损[16];γ干扰素、TNF-α又可加重银屑病的炎症反应,促进皮损增生[17]。Th2细胞亚群则在IL-4的刺激下经Stat6/Gata3诱导,主要分泌IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、IL-25等细胞因子,IL-4和IL-10可以明显抑制皮损的炎症反应[18]。在正常机体内,Th1/Th2存在着动态平衡,当Th1/Th2平衡失调时,即某一亚群的功能增强或另一亚群的功能减退时,则发生Th1/Th2平衡漂移,从而导致银屑病等多种免疫性疾病的发生[19]。人们发现,银屑病免疫类型多为体液免疫,因此以Th2细胞因子为代表的淋巴细胞亚群在银屑病的治疗中起到极其重要的作用,但由于银屑病的Th1因子优势不利于其免疫过程,所以在治疗中应选择既能够促进Th2细胞分化和增殖,又可以改变Th1细胞优势状态的药物,方可纠正Th1/Th2紊乱的状态,从而达到银屑病治疗的目的[20]。

在本研究采用复方青黛胶囊为干预药物,其具有明显的清热解毒,祛风除湿,化瘀消斑的作用,针对于银屑病的风、湿、热、瘀、毒等致病因素发挥治疗功效,尤为契合进展期银屑病血分热毒的病机学阐述。组方中青黛、紫草、贯众、公英清热凉血解毒;马齿苋、萆薢、土茯苓可除湿解毒;白芷、鲜皮祛风解毒而止痒;丹参化瘀解毒以消斑;乌梅、五味酸甘化阴,生津润肤;山楂、神曲健脾擅运,以助气血之化生。复方青黛胶囊在全方的配伍方面,可除四邪,解诸毒,清解与培养并重,气血与运化同行,使攻伐不过,滋养不腻,散化不伤,有效缓解银屑病皮损的瘙痒难忍(风)、隆起浸润(湿)、红色斑疹(热)、鳞屑出血(瘀)之顽疾(毒)的证候。

从本研究结果可以看出,复方青黛胶囊可以通过缓解进展期寻常性银屑病的红斑、浸润、鳞屑、皮损面积等指标,有效改善PASI评分,其临床整体疗效明显优于复方甘草酸苷片。在血清Th1/Th2相关漂移因子的研究中得出,复方青黛胶囊能够显著抑制Th1细胞相关分泌因子IL-2、γ干扰素、TNF-α的含量,并能够显著提高血清中Th2细胞相关分泌因子IL-4、IL-10的含量,改善向Th1方向漂移的失衡状态。系统分析皮损指数与各因子指标的相关性可以看出,经复方青黛胶囊治疗的银屑病患者,其治疗前后PASI评分的变化值(△PASI)与Th1/Th2相关漂移因子的变化值(△IL-2、△γ干扰素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)之间均存在着正相关性,说明这些患者银屑病皮损的缓解与IL-2、γ干扰素、TNF-α、IL-4、IL-10的变化密切相关,治疗前后皮损的好转程度愈大,各指标的改善程度愈大,反之仍然成立。

本研究从Th1/Th2平衡漂移的角度分析了中成药物复方青黛胶囊的疗效及其作用机制,从中药药性及作用机制等方面对药物的治疗进行了初步探索,为后续深层次的分析T淋巴细胞相关网络机制奠定了良好的基础,同时亦为复方青黛胶囊的临床应用提供了理论依据,从而开发有效组方,用于广大银屑病患者。