药品带量采购的政策路径分析及思考

2022-11-19高洪朱

健康之友 2022年16期

高洪朱

(济南市槐荫人民医院山东济南 250000)

我国已经对部分临床常用的医保药品试点带量采购，在保证中标药品质量和供应条件下，将价格降低50%左右，通过实际药品带量采购使药品的虚高价值降低，缓解了患者面对的药费负担，也制约了药品带金销售，保证医药产业的稳定、健康发展。

1 集中带量采购背景下药品集中采购的工作实践

我国在2018年正式开启了国家集采工作，近几年，从4+7城市试点逐渐扩围全国，实现了常态化发展，从国家到地方、从药品到高值医用耗材跨越，利用丰富的实践经验、平台技术，制定了药品分类采购机制，积极探索了有关于药品集中议价采购试点，实现了多方面结合的药品集中采购格局。

1.1 确保我国集采结果更稳定

第一，维护中选结果执行。根据我国集采中选药品的质量控制、采购以及使用和贷款支付环节，要结合经验制定丰富的配套政策，保证中选药品质量更可靠，采购的更稳定。为了予以质量的控制，要进行全过程监督，在市药监部门的有效跟踪下，确保每批药品质量的稳定。对于供应方面，医疗机构需要将采购的流程简化，确保采购渠道更畅通。对于药物的合理使用方面，要优先使用中选药品政策通道，避免因为“药占比”等原因影响中选药品的合理使用，这样临床药物不仅得到合理使用，也减少了原研药断供“一刀切”的现象。对于贷款支付方面，基于贷款预付方式能够使企业的资金成本有效节约。

第二，重视医保支付协同。为了促使医保支付价格协调作用的发挥，需要将中选价格作为基础，在对未中选品种梯度降价的同时，要对未中选“价高药”个人自负比例增加，保证集采降价效应得到扩大，相同名药品的价格也会降低，这样群众对药品集采满意度也会逐渐提高。医疗机构在中选品种使用中节省的费用，基于预付制，对年度医保总预算额度不调减。按照医保局、财政部门的相关意见，定点医疗机构在进行国家集采中选结果结余医保资金考核期间，要按照一定的比例留用，以促使医疗机构积极性的提升。

第三，将信息平台作为支撑。利用阳光平台，将其与采购数据交换平台相互结合，且集合了各个试点的药品采购、流通、使用和库存等数据信息，解决了各个平台之间的信息孤岛现象，局部信息通过互联互通、数据共享也逐渐转换到平台。不仅如此，在供应、使用、质量控制以及费用控制方面，也能对各个地区的药品采购情况详细监测，也给试点工作的有效实施提供技术条件。

第四，促使部门协同作用的发挥。基于带量采购保证医保支付、公立医院机构的改革发展，实现三医联动，也就是医疗、医保、医药改革的相互结合。上海在集采工作中，充分发挥了医疗机构在药品集中招标采购中的决策意见和协调功能，在对药品质量、采购供应、合理使用工作中，也能划分各个部门之间的责任，促使各项配套措施的完善使用，以形成强大的管理力量[1]。

1.2 对药品分类采购新机制进行优化

第一，全面议价挂网采购。医保管理部门在维护药品带量采购工作基础上，还需要探索出完善、持续的市场价格发现机制，维护好政府和市场的关系，且对监管方式进行创新，促使监管工作和放开准入的结合。2018年9月份，我国除了带量采购、价格谈判和定点生产的药品实施品种的分类挂网，还需要医疗机构、生产企业之间直接议价。具体工作中，首先，挂网议价的常态化，所有价格都需要调整，新进的药品要随时申请。如果是平台推送的产品或者是相同种类产品，医疗机构可以按照参考采购价。为了选择出性比价更高的药品，也可以按照第三方评价系统，分析出存在的异常采购行为。然后，对新进的药品设置严格要求，不仅要鼓励创新，也要按照实际需求对准入条件进行控制，如果是短缺药物、流标药品等，则增加绿色通道。最后，做好中期和后期的监管。为了避免价格异常，维护药品在市场上的稳定性，需要结合不同种类进行提醒机制的设置，如果将限价设为红线，当议价的结果在红线以上，则平台是无法效验的。如果将提醒设置为黄线，在议价结果在黄线价格以上的时候，医疗机构就会获得提醒，就会在单位之间取得最低的价格[2]。

第二，增加药品集中议价采购试点。基于仿制药一致性评价的防治药数量，当前我国集采的药物数量还比较少，且政策覆盖面受到限制，很多的药品都是医疗机构自主议价采购。单个的医疗机构议价采购能力薄弱，且规模小，经过医疗机构对降低药物采购成本的思考，我国医药卫生体制改革逐渐构建了全国药品公共采购的市场、多方联动的采购格局，通过集团采购、医疗机构的联合确定合理价格。所以，积极鼓励医疗机构利用多种方式，将未纳入的国家集采、区域带量采购药品展开集中议价采购。为了使集中议价采购工作更规范，要实现阳光采购，使患者、医疗机构都能利用阳光平台来实施采购，以达到零差率销售。还要保证公立医疗机构能够展开带量、带预算的药品集中议价采购，将质量控制作为要点，促使其获得最低价。还要为其构建健全的激励监督机制，能够单独的核算集中议价采购药品，达到结余留用的目的。医保单位、卫生健康部门要敢于接受监督，能针对违法违规行为积极处理。还需要引导第三方组织的有效参与，能够做好整个工作的推进[3]。

2 药品带量采购的政策路径

我国在2020年3月重点强调了药品带量采购制度改革，在中央层面的政策文件下，有效分析了药品带量采购的主要趋势。但是，基于国家和地方两个方面，在药品带量采购工作中还存在一些问题。我国仿制药数量有限，国家采集品种数量少，各方期待和预期差距较大，还需要提升一致性评价，患者和医生特别关注仿制药一致性评价的药物质量、治疗效果。地方在落实国家药品带量采购工作中逐渐制度化、规范化，在进行地方药品带量采购工作中，还存在虚假带量、规则不透明等问题，所以，这些问题都要详细解决[4]。

2.1 认识到政府主导和市场机制作用的关系

实质上，药品带量采购为一种市场行为，其中医保为购买方，是这个市场的参与者，但尽管是价格和采购政策的制定人员，也不能不符合市场规则。基于国家集采情况，中选药品价格的降幅达到50%以上，最高达到96%，这种原因是政府主导下的招采合一，改变了原有的价格形成机制，开始形成了以量换价的市场机制，保证整个医药流通环节更干净。所以，制定药品带量采购政策，需要基于医保战略性购买下的价格发现机制，在市场需求下确定价格。在国家主导药品带量采购地位期间，需要尊重市场规律，给出符合本地经济、医疗技术水平、多元化的药品带量采购模式。增加药品带量采购中心点，不仅要保证操作的规范性，基于政策来引导，还需要构建多方面的药品带量采购格局，以保证符合药品带量采购改革的整体趋势[5]。

2.2 充分应对中选结果执行中的问题

为了应对药品带量采购中选结果中的问题，需要对其科学分析和理性认识。第一，要保证战略定力，针对存在的药品带量采购品种少、推进慢等问题，需要按照医保局公布的药品可替代品种范围分析。因为药品带量采购不仅仅会将药品自身带来局限性，也会给一批相同类产品价格带来影响。还有些问题需要及时应对，节省来的药费不仅要直接缓解患者的用药负担，还要对药物医保支付方式进行创新，增强医务工作者的技术能力等[6]。

2.3 对“首过效应”科学认识

药品带量采购试点将选中的品种平均价格降幅50%以上，这种大降幅现象是因为竞价机制使整个市场竞争激烈，未选中的产品在市场上面对较大的份额缩水现象，甚至未面对市场上的较大风险[7]。也可能是因为原有市场价格形成机制扭曲，虚高定价带来了更多的降价空间。这种方式则好比药物的“首过效应”，我国当前的方法还无法应用到相同品种中，避免企业生产该品种效益降低，防止药物生命周期的缩短。药品带量采购与多个方面利益有关，整体较为复杂，针对“首过效应”的药品带量采购，要通过综合评价、医保支付的方式维护好品种的价格稳定性。例如：医保管理部门和我国的医药工业信息中心合作，经过多年共同研发了药品采购第三方评价系统。基于我国的医药工业信息中心、阳光平台数据基础等，创建了多个指标评价体系，如：价格、供应、质量等方面，都能直观量化分析，也能为药品采购提供重要决策意见[8]。

2.4 促使中选价格和医保支付标准的结合

支付能为医保提供重要的经济条件，我国试点给城市医保支付标准、采购价协同提出要求，对我国集采的医保药品做出明确，如：原研药、参比制剂等都是将中选价格作为医保的支付标准。如果患者使用的药品价格比支付标准高，需要自己支付超标的部分，如果药品价格差异较大，则在2-3年以内能逐渐调整支付标准。基于长期发展情况分析，通用药品的医保支付标准要按照市场的价格价值要求，将集采减价效应扩大，但在支付标准、调整方式上存在很大问题。如：上海是以中选价格作为杠杆，使未中选品种梯度降价，且将未中选“价高药”的个人自负比例提高，使医生、患者都能首先选择中选药品。从实际情况分析，生产企业、参保人员都容易接受，也被大部分的试点城市认可。但是，因为上海经济发达，早期实现了门诊统筹，提供的报销比例也比较高。对于没有选中的药品，在实现梯度降价后，尽管将个人自负比例逐渐增加，但是，很多费用都是依靠医保基金实现的，个人自负增长的幅度小，要对中选品种进行引导[9]。药品使用存在信息的不对称、关系复杂以及价格需求弹性较低的特点，所以，利用“一刀切”支付标准制定方式并不合理，要结合药品的创新性、治疗领域、生物等效性、治疗等价性等进行分类管理，以保证选择出标准的医保支付方式。例如；药品带量采购，结合学习德国药品参考价格体系制定医保支付标准。如果是带量采购的同类药品，则可以通过卫生技术、药物经济学对药品带量采购的性价比关系详细分析。对于不适合进行一致性评价的普通生物制剂，比如：胰岛素等类似物，能够按照类别带量采购条件下，分析相同类别药品的医保支付标准。为了符合市场的供应关系，不仅要掌握医保基金运行情况，也要为其构建完善的医保支付标准的动态调整机制，以实现定期的审核和调整[10]。