一例输尿管镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石患者的护理体会

崔兰君 赵媛媛

(吉林大学中日联谊医院 吉林 长春 130033)

【临床资料】

患者女，66岁，丧偶。2021年11月30日因左侧腰部酸胀钝痛1个月入院。患者自述1个月前无明显诱因开始出现左侧腰部酸胀钝痛，无放射痛，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无夜尿增多；无发热不适，无恶心呕吐。未行任何治疗，现患者为求进一步系统性诊治来至我院，门诊以“左肾结石”收住我科。病程中，患者神志清，精神可，饮食睡眠良好，大便如常，体重近期无明显改变。既往史：患有肾炎病史10年，于九台市医院行抗炎对症治疗，效果尚可；否认高血压糖尿病病史，否认心梗脑梗病史，否认近期服用活血药物。查体：体温36.5℃，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压80/66mmHg，双侧腰部曲线对称，双侧肋脊角对称无隆起，左侧肾区叩击痛阳性，双肾未触及，双侧输尿管走形区无压痛，未触及包块，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，叩诊鼓音。辅助检查：2021年11月29日于吉大一院行泌尿系CT提示：右肾囊肿，左肾结石，继发左肾积水，左侧肾盂、输尿管壁略厚，考虑炎性；左侧输尿管略扩张，双侧肾上腺可疑腺瘤。初步诊断：左肾结石。

诊疗过程描述：入院后积极完善相关辅助检查明确诊断。于2021年12月3日在静吸复合麻醉下行左经皮肾镜气压弹道碎石取石术、经尿道左输尿管软镜钦激光碎石取石术、左输尿管扩张术、左输尿管支架置入术，手术顺利，术后安返病房。术后给予抗炎补液等对症治疗，于2021年12月6日患者治愈出院。出院医嘱：1.肾造痿口处常规清洁换药，预防感染；2.注意休息，避免剧烈活动和重体力劳动；3.适当增加每日饮水量，预防泌尿系感染；4.术后1-2个月左右视情况拔除输尿管支架：5.定期复查，病变随诊。

【护理问题】

(1)术后留置输尿管支架管护理

患者在手术后仍然要将输尿管支架管留在体内一段时间。输尿管支架管能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。部分患者存留支架管期间可能有异物感、或排尿轻微不适[1]。拔管前需常规评估结石残留的情况及输尿管支架管的位置，无需空腹检查，拔管通常为局部麻醉，通过尿道口注入局麻药起到黏膜表面麻醉的作用，因此，在拔管前一定要注意尿道外口的清洁护理,避免逆行感染。拔管后无需口服抗生素治疗，每日保证2000ml的尿液，既可以预防结石，又可以有效防止尿路感染。

(2)术后出现腰痛、肾积水、血尿等症状

拔管后1-3天内可能出现血尿及尿急、尿频等不适，排尿时膀胱内尿液可能逆流入肾脏，引起不同程度的腰痛。排尿时可以通过增加排尿次数、排尿时尽量减少腹部用力，来减轻或缓解排尿时的腰痛[2]。也有结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。支架管与输尿管及膀胱摩擦，可能引起轻度血尿，尿色呈现类似西瓜汁或洗肉水的淡红色。部分患者在存留支架管期间，膀胱内有细菌的尿液逆流至肾脏可能引起发热，遇到这种情况应及时复诊。或由细菌感染导致发热症状显现，是结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命。

(3)患者预后效果较差导致复发

少数患者术后复发，这个问题不仅仅是治疗技术上的问题，更主要的是术后预防问题。结石患者通常在体质或者生活习惯方面存在问题，手术治疗只是清除了体内的结石，若是手术后不去改正生活上的坏习惯，还是有可能导致结石再生[3-4]。根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分，有的放矢地制订预防的措施。需要每3至6个月门诊复查一次，复查项目包括：尿常规及泌尿系超声。

【护理目标】

在护理过程中详细关注患者病情变化，降低患者恢复过程中出现不同程度的尿频、尿急或者尿痛现象，减小结石复发的风险。对患者给予生理及心理方面的护理，便于患者尽早康复。

【护理措施】

(1)保持排尿通畅

水是生命之源，但人体内的水需要肾脏进行过滤，因此部分地区肾结石高发的原因主要是由于水中含有较多的重金属和矿物质，经肾脏过滤较困难，难以被人体代谢和利用，导致长期在人体内停留，进而诱发肾结石。补水对于人体而言十分重要，但由于全国水资源匮乏且污染严重，所所以，想要对肾结石进行有效的预防，需要使用净水设备。同时多饮水可以增加尿量，降低体内尿石成粉的饱和度，同时还可促使体积较小的结石排出，稀释排泄物和一些与结石形成相关的物质(如th蛋白)。肾结石患者至少每日保持尿量2000ml以上，除白天饮水外，睡前也需饮水500ml，睡眠中起床排尿后再饮水200ml[5]。不憋尿，定时排尿，防尿液返流，引起尿路感染。

(2)根据结石成分分析结石，指导饮食。

在肾结石中大约60%的结石属于草酸钙结石。所以，要限量摄取富含草酸的食物，比如豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。肾结石患者应适当调节饮食，可以预防肾结石的再生。含钙肾结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，草酸盐肾结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐肾结石患者宜用低磷、低钙饮食，并口服氯化胺使尿液酸化[6]。这些都是属于肾结石的护理要点。食物的味道不能过咸，因为盐本身就是一种矿物质，如果摄入的盐过多，同样会导致肾结石。患有以尿酸为基础的肾结石的患者，应多吃一些碱性食物以使尿液呈碱性，避免尿酸结晶的沉淀，少吃高脂肪和高胆固醇的食物，避免食用味道浓烈的香料和调味品，刺激性的饮料。

(3)按时作息

肾结石患者养成良好的作息规律，有利于肾脏夜间排毒，也避免熬夜导致的免疫力下降，健康的生活才是治疗肾结石的最好的办法。肾结石的护理要注意当患者出现恶心呕吐时应及时就诊，肾结石患者需按医嘱补液，注意电解质平衡。肾结石的复发率高，术后应注意观察并密切复查。患者日常生活中注重自我检测：观察尿色、尿量有无异常，有无腰痛、发热等症状，及时来院复查，建议每六个月检查一次。肾结石留置输尿管支架管的患者需按照医生的指示，并定期去医院检查。

(4)适量运动

肾结石后伤口愈合前，避免腰部剧烈运动避免咳嗽，用力排便等突然增加腹压的情况，以防输尿管支架管脱落或移位，一般一月后拔出输尿管支架管；留置输尿管支架管期间，勿通过大量活动进行排石，以免引起输尿管支架管摩擦输尿管或肾粘膜，从而引起毛细血管出血。伤口愈合后，可以参加一些体育锻炼。得了肾结石的人群，护理人员指导其通过合理的运动锻炼来促进血液的循环，同时还可以参与一些医院和社区组织的健身活动，加强身体的新陈代谢，可以通过运动来促进结石慢慢的排出体外。

(5)疼痛护理：患者手术结束后在病房休养期间，护理人员需要在等待麻醉药药效消散时提前对患者可能出现的疼痛反应进行预估并制定合理的疼痛护理计划，若患者耐受度较高，麻药消散后疼痛感较弱，可通过与患者谈话、播放患者喜欢的音乐、电视节目等方式吸引患者注意力，缓解疼痛；若患者耐受度较低，麻药消散后感觉大剧烈的疼痛，则需要给予患者适度的镇痛药治疗，帮助患者缓解疼痛，注意控制镇痛药剂量，以免患者出现应激反应或对镇痛药产生耐药性。

(7)心理护理：部分患者在术后伤口疼痛感强烈，恢复速度较慢，并且还可能由于前期对伤口的处理不当引起不良反应，此时患者极有可能产生强烈的不良情绪，进而对术后护理和治疗工作产生抵触和抗拒心理，不利于患者术后恢复，影响护理效果。在此情况下，需要护理人员积极主动与患者交流，聆听患者的倾诉，了解患者内心想法和需求，尽量满足患者需求，对患者实施针对性的心理疏导，告知患者术后注意事项，为患者答疑解惑，消除患者疑惑，同时针对患者出现的不良反应进行讲解，告知患者正确的处理方式，缓解患者的恐惧情绪。

【护理评价】

在治疗和护理后取得较好效果。患者伤口未出现不良反应和并发症，未出现不同程度的尿频、尿急或者尿痛现象，病情康复予以出院。

【总结】

肾结石的治疗，需要根据肾结石的大小，形状和所在的部位，分别采用不同的方法进行治疗。结石比较小，小于0.6厘米，这可以采用多饮水蹦跳运动的方法，促进结石的排出。如果结石比较大，需要采用激光体外碎石，或者是经皮肾镜碎石取石术治疗，使结石排出体外。结石排出体外以后，需要注意多饮水，多饮水有利于尿液的形成，预防结石的复发[3]。需要注意清淡饮食，忌口辛辣刺激性食物，如果伴有血尿，需要口服抗菌素治疗来预防感染，血尿比较多时，需要口服止血药物进行治疗[4]。

肾结石形成的原因是非常复杂的，它包括年龄性别职业生活习惯等等，大致可以分为三个原因。1.就是这个代谢的因素。当我们尿液中成分发生改变的时候，比如尿液中的草酸的含量增加，钙的含量增加，尿酸的含量增加，都会在尿液中析出，导致肾结石的发生。2.可以导致肾结石的发生。比如磺胺类的药物，皮质激素的应用可以导致这个肾结石的形成。3.如肾盂输尿管交界部狭窄等等，这些先天畸形导致尿流不畅，也可以导致肾结石的发生。复杂性肾结石在临床方面一直属于多发性病症，会出现腰部坠痛、小便异常等多种不良症状，此时就需要先明确具体发病原因，再选择针对性疗法进行医治。较大肾结石常需要采用手术治疗，目前多采用微创手术清除结石，常用的方法有两种，即软镜碎石(输尿管软镜碎石)及硬镜碎石(经皮肾镜碎石)。许多肾结石患者会选择输尿管联合经皮肾镜手术从体内去除肾结石，然后用药物治疗。肾结石患者的术后护理非常重要，了解肾结石术后的注意事项，对于疾病的后期恢复是有很大帮助的。在本次研究中，此例患者在接受了针对性的治疗和护理后，也取得了较好效果。在治疗后数日内其伤口即得到愈合，同时未出现并发症和不良反应。

综上，通过对该患者实行有效的治疗及病情监测，及时动态调整措施，做好术后护理，及时发现病情变化，同时做好营养支持护理,教会病人注意休息与活动,密切关注病人心理变化。患者最终顺利治愈出院，为此类患者的护理积累了经验。