董湘玉教授分期治疗慢性萎缩性胃炎经验

王璐,董湘玉（.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 55000）

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是指在多种因素影响下胃黏膜上皮长期受到损害致使胃固有腺体萎缩、数目减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。早在1978年世界卫生组织就已将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前状态。我国一项横断面调查显示[2]，在8892例慢性胃炎患者中有17.7%的病例诊断为慢性萎缩性胃炎，最终病理诊断为萎缩、肠化生及上皮内瘤变的分别为25.8%、23.6%和7.3%。因此，阻止CAG病程发展和逆转胃黏膜萎缩及肠上皮化生尤为重要。目前，西医在CAG的治疗上无特效的治疗方法，主要是根除幽门螺杆菌和抑酸止痛、保护胃黏膜、促进胃肠动力等对症治疗，疗效欠佳。中医学主要根据其主要症状来命名，如患者主要表现为上腹部胀满不适，则属“痞满”范畴，以上腹部或胸骨后疼痛为主则属“胃脘痛”范畴，以反酸、嗳气、烧心为主则为“吐酸”“嘈杂”，以食欲不振、消化不良为主要表现则为“纳呆”。

董湘玉教授[3]是全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，贵州省第一届名中医，师承博士生导师。董老从事脾胃疾病及心身疾病研究40余载，崇尚仲景学说，善于运用经方辨证治疗脾胃及情志疾病，对慢性萎缩性胃炎有着非常丰富的治疗经验。

1 谨守病机，分期论治

CAG的发生是由内外因共同所致，外因主要是感受外邪，如《素问·至真要大论》曰:“风淫所胜……民病胃院当心而痛”，内因主要是饮食不节、情志不畅、劳倦失宜、先天禀赋不足等。正所谓“正气存内，邪不可干”，脾胃虚弱，正气不足，则湿热之邪、幽门螺杆菌等病邪易侵入，阻滞气机，则痰湿、瘀血等病理产物随之产生发为本病。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢，胃以通降为顺，董老认为本病多因饮食不节、或外感邪气、或脾胃虚弱、亦或胃病失治误治而气机郁滞，脾胃升降失常，酿生痰湿、瘀血等病理产物所致，可有胀满、疼痛、烧心、吐酸、呃逆等临床表现。董老通过长期临床发现，CAG前期以实证多见，病变主要在少阳阳明，因此治疗多以和解少阳，清阳明里热，理气化痰止痛为主；中期：多见寒热虚实夹杂证，邪盛正虚，治宜需祛邪扶正，知犯何逆随证治之；后期胃阴耗伤，临床表现以气虚、阴亏、瘀毒胶着为主，病变多在少阳太阴，“邪之所凑，其气必虚”“久病入络”，因此治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，多用补法。

2 六经辨证，方证相应

在辨证方面，董老主张胡希恕老先生提倡的“六经辨证体系”，认为六经源于八纲（即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳），提倡先辨病位，再辨六经，最后辨方证施治[4-5]。首先通过望闻问切，确定病位是在表还是在里，若非表非里，即为半表半里；然后通过辨病性确定是哪一经的病变还是合并有多个经的病变，太阳为在表的阳证，少阴为在表的阴证，阳明为在里的阳证，太阴为在表的阴证，少阳、少阴则分别为在半表半里的阳证和阴证；最后辨方证，选择最适合的方剂，有并病、合病则使用合方，有是证，用是方，随证治之[6]。有时，还要根据自已的临床经验加上合适的“专药”，如饮食停滞者加炒二芽、神曲、连翘、枳壳理气健脾；胀痛明显则加金铃子散，局部刺痛、脉络瘀阻则加失笑散或莪术等破气消癥之药；焦虑失眠则加生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、首乌藤、合欢皮、百合等养心安神之品。

3 调畅情志，治养结合

随着人们生活节奏不断加快，生活、工作压力的增加，情志疾病的发病率越来越高，情志致病因素也越来越突出。有学者研究发现[7]，情志因素与慢性萎缩性胃炎的病理结果呈正相关关系。董老从事中医心身疾病研究多年，发现情志失调亦与脾胃疾病发病息息相关。《类证治裁》有云：“气郁脘痛，必攻刺胀满。”脾胃的运化有赖于肝气的条达，肝气郁结，则横逆犯脾，影响脾胃气机升降，进而引起脾胃系统的病变。再者，少阳在半表半里，为枢机，枢机通利则气血调和，反之气机不畅，则造成痰湿、瘀血等病理产物，长此以往也会扰神，出现情志疾病。因此，董老在治疗脾胃疾病时善用“柴胡剂”，注重疏解少阳。因CAG是癌前病变，患者大多有恐癌心理、焦虑情绪，常伴有情志症状，董老除辨证用药之外，还善于通过深入浅出的专业讲解，让患者正确认识本病，打消病人的顾虑。此外，董老也特别强调饮食禁忌。如《医学正传·胃脘痛》云：“致病多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降”。如痰湿盛者忌食肥肉、油炸、生冷、甜腻之品，阴虚者忌食牛羊肉、海鲜、辣椒、烟酒、坚果等辛燥食物。彭娟[8]研究发现，中医辨证施膳护理能有效提高CAG患者的临床疗效，改善其生活质量。

4 验案举隅

王某某，男，49岁，2021年5月14日首诊。主诉：反复胃脘部疼痛3年余，加重2月。现病史：患者3余年前，因饮食不节出现胃脘胀痛不适，平素工作繁忙，经常熬夜，患者未予重视及系统诊治。2月前上症加重，患者于贵阳市第二人民医院就诊，行胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，病理组织学提示：“胃窦”黏膜中度慢性炎症伴糜烂，活动度（++），肠化（++），灶区低级别上皮内瘤变。幽门螺杆菌（++）。患者经铋剂四联抗幽门螺杆菌治疗2周后复查幽门螺杆菌阴性。此后患者每因情志不畅胃痛加重，服抑酸护胃药未见明显缓解，因恐癌心理，遂求治于董老门诊。刻下症见：胃脘胀痛，时有胃脘胀满，不欲饮食，口干口苦，偶打嗝，无反酸及烧心，影响睡眠，眠差易醒，梦多，大便不成形，5-6次/天，肠鸣，便前无腹痛。脉沉稍弦，舌尖红苔黄微腻。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。辨证：少阳阳明太阴合病，方选小柴胡汤、半夏厚朴汤合金铃子散加减。具体用药：柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，生姜2片，白芍15g，生甘草6g，厚朴10g，紫苏梗12g，醋延胡索10g，炒川楝子10g，黄连6g，炒白术12g。共7剂，每日1剂，水煎服，每日三次。董老嘱其畅情志，规律饮食，正常作息，忌食油腻、辛辣刺激之物，因本病病程长，要坚持用药，坚定信心，打消病人顾虑。2021年5月20日二诊：胃痛明显减轻，仍眠欠佳，梦多，大便转畅，成形，日5行，舌尖红苔薄白，脉沉弱。前方基础上，厚朴加至12g，去生姜，加干姜9g，大枣3枚，太子参15g，共7剂。2021年5月27日三诊：胃痛瘥，纳食改善，口干口苦较前明显减轻，偶有反酸，肠鸣未见，大便偏稀，舌暗红苔薄白，脉沉弱。于前方基础上加牡丹皮12g，炒白术加至15g，去川楝子，共14剂。2021年6月10日四诊：患者诉近来聚会较多，饮食稍油腻，多食后腹胀，偶反酸，口干口苦，纳可，眠差，多梦，易惊醒，大便不成形，3-4次/日。舌红苔黄白相间，脉沉弱。于上方加生牡蛎30g，共14剂，并叮嘱患者注意忌口。2021年6月25日五诊：中脘隐痛较前加重，饥饿痛，食后饱胀，偶有反酸，胸闷、气短，眠差，入睡难，多梦，纳可，大便5-6次/日，质稀，易解。舌暗红苔薄黄，脉沉细。于前方基础加麦冬15g，百合20g，黄芪15g，佛手15g，川芎10g，去紫苏梗、生牡蛎、大枣、干姜。随证治疗7月余，调整生活作息，患者诉诸症皆减。复查胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎，“胃窦”黏膜轻度慢性炎症，活动度（+）。幽门螺杆菌阴性。

按语：患者初证见：胃脘胀痛，胀满，不欲饮食，口苦，偶打嗝，考虑为少阳病；口干，舌尖红考虑阳明病；纳呆、肠鸣、大便不成形，当考虑太阴病。故方选小柴胡汤、半夏厚朴汤合金铃子散加减。小柴胡汤和解表里，因患者胃脘胀满明显，口干，舌尖红，恐补益后有助热之弊，故去人参，加炒白术健脾助运。患者情志不畅，疼痛明显，故用金铃子散疏肝理气泻热。黄连、黄芩泻中上二焦之热，合半夏、生姜、甘草等有辛开苦降之意，取自泻心汤。纳呆、肠鸣、大便不成形，舌微腻，为里有痰饮，考虑太阴病，辨方证为半夏厚朴汤证。因紫苏梗理气宽中作用较紫苏叶强，故董老常用紫苏梗替代紫苏叶。经治疗一段时间后患者出现饥饿痛、食后饱胀、大便溏等一系列脾虚的表现，本虚的症状更加突出，董老用太子参、大枣、黄芪益气健脾，百合、麦冬滋养肺胃之阴，牡丹皮、川芎活血祛瘀。该病例体现的董老分期论治慢性萎缩性胃炎的经验，前期以实证为主，病变主要在少阳阳明，治疗以和解少阳，清阳明里热，行气止痛为主，待实邪等渐消，脾胃气机功能恢复，治疗则以养阴、攻补兼施为主。董老顺应脾胃升降特性，注重脾胃气机的调节，认为气机不畅则百病由生，脾胃升降功能恢复正常，则病愈。由于本病病程缠绵，易反复，病因较多，正所谓“积土成山非须臾之作”，要想逆转萎缩、肠化等病理改变非常之难，本病用药时间较长，因此病人依从性也非常关键。董老常告诫病人要有信心，坚持服药至少半年，注重畅情志，治养结合，其临床疗效确切。