上消化道出血内镜干预时机选择的研究进展

周杉 周晓晴

（1. 川北医学院附属南充市中心医院，四川 南充 637000；2. 南充市中心医院消化内科，四川 南充637000）

上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding，UGIB）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因主要分为非静脉曲张性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal，NVUGIB）和食管胃底曲张静脉破裂出血（Esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）[1]。近年内镜诊断及治疗技术的提高为早期内镜下止血提供了技术支持，使UGIB 得以更早的诊断和治疗[2]。但急诊内镜的更早期开展是否有利于改善UGIB 临床结局仍不明确。本文就UGIB 内镜干预时机选择进行综述，为临床工作提供指导。

1 NVUGIB 的内镜干预时机

NVUGIB 指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血[3]。NVUGIB 的消化内镜干预时机一直是人们关注的焦点。近年来发表一系列关于NVUGIB 消化内镜干预时机的指南和共识，均推荐NVUGIB 在纠正血流动力学紊乱后24 h 内尽早行内镜检查。ESGE指南和亚太共识基于中等质量证据，推荐对经充分体液复苏后血流动力学仍不稳定，院内呕血或院内鼻胃管中抽吸出血性液体，不能中断抗凝治疗等高度选择的高危UGIB 提供12 h 内的急诊内镜治疗。各指南共识对3 h、6 h、8 h 内的紧急内镜干预均暂未给出明确建议[3-9]。

1.1 3 h 内接受消化内镜

Wierzchowski 等人回顾性比较了187 名选择内镜组和295 名紧急内镜组的NVUGIB 临床结局，选择内镜组于入院后18-24 h 完成消化内镜，紧急内镜组于入院后2-3 h 完成消化内镜。研究结果发现，紧急内镜组的输血需要（P =0.042）、手术率（P=0.026）、ICU 住院率（P =0.024）、住院时间（P =0.0127）更低，两组的再出血率（P =0.069）和死亡率（P =0.353）相似[10]。早期一项前瞻性随机对照实验研究同样发现，NVUGIB 就诊后1-2 h 内接受内镜检查可以有效减少平均住院时间，降低住院费用[11]。通过以上两项研究发现，3 h内的紧急消化内镜干预能够缩短住院时间、减少住院费用，在不增加死亡风险的条件下给患者带来经济效应。但遗憾的是，近期研究3 h 内消化内镜干预是否获益的临床数据较少，欠缺高质量证据支撑此观点。血液动力学不稳定的高危NVUGIB 开展3 h 内紧急内镜治疗是否能够有效降低死亡率尚不明确。

1.2 6 h 内接受消化内镜

香港的一项前瞻性试验纳入了118 例高危UGIB 患者，这些患者的Glasgow-Blatchford 评分≥12 分。研究发现，6 h 内的早期内镜检查或治疗并不能降低高危UGIB 的死亡率（P =0.64），也不会减少平均输血量（P =0.67）和住院时间（P=0.54）[12]。最近Lau 等人发现高危UGIB 患者在6 h 内予以内镜干预的死亡率（≤6 h vs 6-24 h=8.9%vs 6.6%，95%CI=0.72-2.54）和再出血率（≤6 h vs 6-24 h=10.9% vs 7.8%，95%CI=0.83-2.58）更高[13]。其他一些回顾性研究也支持6 h 内的内镜干预不能改善高危NVUGIB 患者的再出血率、手术率、平均住院时间和死亡率[14,15]。高危UGIB 发病急、失血量多，往往合并有效循环血量不足和重度贫血，早期给予充分液体复苏、纠正贫血、抑酸等治疗更有助于后期内镜下治疗的安全性和止血效果。所以，不推荐高危NVUGIB 在6 h 内接受消化内镜干预。

1.3 8 h 内接受消化内镜

我国一项回顾性研究认为与入院后24 h 内相比，NVUGIB 8 h 内接受内镜检查可以检出和治疗更多出血病灶，并且可以减少输血量和住院时间[16]。其他两项回顾性研究同样发现8 h 内急诊内镜组的住院时间更短，但再出血率和死亡率无显著差异[17]。根据以上研究，8 h 内的急诊内镜可能减少NVUGIB 的输血量和住院时间，为患者带来经济效益，但不能降低再出血和死亡风险。这些研究为回顾性研究，研究质量不高，并且未针对NVUGIB 高低危分层论证实验结果。在临床工作中，医生可根据患者出血危险程度，酌情把握是否在院后8 h 内行内镜干预。

1.4 12 h 内接受消化内镜

一项队列研究发现NVUGIB 紧急内镜干预组（＜12 h）和早期内镜干预组（12-24 h）的死亡率、住院时间、输血需要、手术率均无显著差异[18]。最近的一项meta 分析再次论证了该观点[19]。在 NVUGIB 危险分层的研究中，低、高危NVUGIB 在12 h 内是否接受内镜治疗存在区别。Kumar 等人发现，在Glasgow-Blatchford 评分＜12 分的低风险组人群中，12 h 内接受内镜组发生死亡、再出血、手术等不良预后的风险是12 h 后的5 倍（OR=5.6，P＜0.001）。在Glasgow-Blatchford评分≥12 分的高危NVUGIB 人群中，是否在12 h内进行内镜干预与死亡率无关（OR= 0.93，P=0.47，95%CI=0.77-1.13）[20]。其他一些研究同样发现高危NVUGIB 12 h 内接受消化内镜不改变患者死亡率，但仍可减少输血量和住院时间[14,21]。根据以上研究，高危NVUGIB 可于12 h 内予以早期内镜干预以降低输血量和住院时间。低危NVUGIB不推荐在12 h 内行内镜检查和治疗。

1.5 24 h 内接受消化内镜

国外一项大型回顾性研究认为与24 h 后相比，UGIB 24 h 内的早期内镜干预组的平均住院时间减少了1.17 天（P＜0.001），住院总费用减少了5717.24 美元（P＜0.001）[22]。其他一些研究同样发现24 h 内内镜干预可显著降低NVUGIB 的输血率、再出血率和住院时间[23]。在死亡率方面，早期（＜24 h）和晚期（＞24 h）内镜组的死亡率无明显统计学差异（P =1.000）[18]。在高危亚组分析研究中发现24 h 内胃镜干预不会增加患者死亡风险[24-26]。根据以上研究，24 h 内的早期内镜干预不增加死亡率，同时降低再出血率，减少输血量，缩短住院时间。所以，推荐NVUGIB 患者在入院后24 h 内尽早完成消化内镜。

2 EGVB 的内镜干预时机

EGVB 是上消化道出血的主要原因之一，6 周死亡率约10%-20%[27]。内镜下食管静脉曲张套扎、内镜下食管静脉曲张硬化、胃底静脉曲张组织胶注射以及内镜下食管胃静脉曲张精准断流术等内镜治疗技术已经成为EGVB 的主要治疗手段[28-30]。各指南共识均推荐EGVB 在院后24 h 内接受内镜检查和治疗，血液动力学不稳定的EGVB 应在充分复苏后予以消化内镜干预[28,31]。一些经验性证据认为血液动力学稳定的EGVB 患者可在12 h 内接受内镜检查和治疗[4,27,29,32]。

2.1 6 h 内接受消化内镜

一些回顾性研究认为EGVB 在6 h 内予以内镜干预有利于发现和处理出血病灶，但不能有效减少死亡率、再出血率、输血量和住院时间[33]。最近一项前瞻性研究同样发现UGIB 于6 h 内行急诊内镜治疗并不降低患者死亡和再出率风险[13]。根据以上研究，目前尚无可靠证据支持EGVB 需在6 h 内尽快完成内镜。

2.2 8 h 内接受消化内镜

孙秀丽等人根据不同的内镜诊治时机将174例UGIB 分为急诊组（＜8 h）、早期组（8-24 h）、晚期组（＞24 h）三组。研究结果发现，急诊组的输血量更少，住院时间更短，再出血率和死亡率相似[34]。另一项回顾性研究对140 例EGVB 患者的内镜干预时机分析后发现相同的现象[35]。在EGVB 中，8 h 内的急诊内镜有助于更早发现并治疗出血病灶，减少持续出血时间，从而控制患者的贫血程度，减少输血量，缩短住院时间，同时不增加再出血和死亡风险。但以上证据均来自回顾性研究，且缺乏低高危分层的针对性分析研究，未来需更高质量证据支持该观点。

2.3 12 h 内接受消化内镜

一项meta 分析显示EGVB 是否在12 h内行内镜干预与患者输血量、住院时间、再出血率、死亡率无关[36]。 韩国的一项研究对EGVB 患者进行了危险分层，该研究根据终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）评分是否高于17 分为低危组和高危组。亚组分析发现低危组在12 h 内接受内镜更易出现再出血和死亡，高危组预后与内镜干预时机无显著关系[37]。Chen根据是否呕血把EGVB 分为不同亚组，他发现呕血高危组在12 h 内内镜干预的死亡率（12 h vs ＞12 h=27% vs 52.8%，P=0.031）和再出血率（12 h vs ＞12 h=18.9% vs 38.9%，P=0.028）更低[38]。根据以上研究，EGVB 应尽早进行危险分层，低危患者尽量避免于12 h 内接受消化内镜，高危患者可根据临床情况给予12 h 内的急诊内镜干预。

2.4 24 h 接受消化内镜

多个大样本回顾性研究发现UGIB 24 h 内的内镜干预可以缩短住院时间，减少死亡风险[39,40]。在高危患者中，降低死亡率的现象更加明显[24]。在EGVB 单病种研究中，24 h 内的早期内镜可减少再出血率和输血量，但并不降低死亡率[35]。基于以上研究，24 h 内的早期内镜可减少输血量，缩短住院时间，同时不增加死亡风险。血液动力学稳定的EGVB 推荐在24 h 内尽早完成消化内镜检查与治疗。

3 总结与展望

随着消化内镜技术的发展，内镜联合药物治疗已经成为UGIB 的主要治疗手段。入院后的早期内镜干预有利于更早发现病灶并予以止血治疗，从而减少出血时间，缓解贫血程度，减少输血需要，缩短住院时间，降低死亡风险。但是，过早进行内镜干预可减少充分液体复苏，合并症治疗，纠正贫血，抑酸止血等药物的使用时间，使更多活动性出血暴露于内镜下，内镜下止血操作更加频繁，增加内镜操作风险和难度，从而增加再出血风险和死亡风险。由此可见，UGIB 的内镜干预时机并非越早越好。

在充分液体复苏条件下，UGIB 应在24 h 内尽早完成消化内镜。高危UGIB 可在12 h 内尽早完成消化内镜，低危UGIB 应尽量避免12 h 内的急诊消化内镜干预。暂无证据证明UGIB 6 h 内的内镜干预明显获益，故无论高低危UGIB 均不推荐6 h 内的急诊内镜干预。UGIB 3 h 和8 h 内

的内镜干预研究较少，且缺乏低高危分层的针对性分析研究，有限证据提示院后3 h内和8 h内的消化内镜干预可减少输血量和住院时间，但是否增加再出血和死亡风险仍需待高质量证据进一步论证。

UGIB 在24 h 内予以内镜干预可以减少输血量，住院时间，再出血率和死亡率，但在NVUGIB和EGVB 的单病种研究中降低死亡率这一结论并不一致。这可能因为患者死亡率还与其自身基本健康情况，是否存在心肝肾等其他系统合并症，是否接受抗血栓治疗，出血严重程度，是否为活动性出血等多种因素相关。单纯依据出血病因分类探讨不同内镜干预时机的死亡率存在较大偏倚。目前Glasgow-Blatchford、Rockall 等量表综合考虑了患者自身健康状况、合并症、失血严重程度等多种因素，可较为准确的评估UGIB 的危险程度。在临床工作中应尽早对UGIB 进行危险分层，根据危险分层结果选择适合的内镜干预时机。

本综述部分研究为回顾性研究，证据质量不高。多数研究排除了血流动力学不稳定，合并严重合并症等高死亡风险的病例。除此之外，目前高危UGIB 定义尚不统一，各种危险分层的评分工具侧重不同临床结局，这可能使高危亚组分析的结论缺乏一致性。未来需要更多大样本，前瞻性研究指导选择UGIB 最佳内镜干预时机。