老年胃肠手术病人衰弱评估及安全管理研究进展

赵丽莉，陈 兰

上海市第一人民医院，上海 200080

近年来，胃癌、结直肠癌等胃肠疾病在老年人群中发病率呈逐年上升的趋势，越来越多的老年病人选择手术治疗。随着手术技术的进步，手术安全性得到了有效提升，病人术后康复效果不理想主要与术后衰弱状态相关[1]。衰弱是因机体受到多种缺陷累积影响，导致身体恢复及储备能力降低、应激能力下降的病理状态[2]。在行胃肠手术的老年病人中，衰弱发生率远高于非胃肠手术的老年病人[3]。研究表明，衰弱是老年手术病人术后发生并发症、死亡等的独立预测因素，导致病人术后住院时间延长、并发症发生率和病死率升高、出院后转入照护机构的概率增大[4]，护士在衰弱病人安全管理方面起着至关重要的作用[5-6]。现综述老年胃肠手术病人衰弱发生现状、不良结局、评估工具及安全管理策略，以期为临床护理工作提供借鉴。

1 老年胃肠手术病人衰弱发生现状及不良结局

衰弱老年人因受到多种缺陷累积影响，导致身体恢复及储备能力降低、应激能力下降，手术本身的创伤，加之衰弱老年人自身病理、生理状态的影响，导致术后结局的不确定性。因此，一些研究者对衰弱和术后不良结局之间的关系进行了探讨。

1.1 衰弱与死亡 衰弱增加了老年胃肠手术病人的死亡风险。一项荟萃分析显示，65 岁以上的急诊胃肠手术病人中，衰弱患病率为20%～32%，且与较差的预后相关，术后30 d 衰弱病人的死亡率是非衰弱病人的2.91 倍[7]。一篇关于老年综合评估在胃肠道手术病人中的应用的综述中，老年胃肠手术衰弱病人的死亡率为1.1%～11.7%，衰弱病人的死亡风险较非衰弱病人高12 倍[8]。有研究表明，术前衰弱和肌减少症的状态与不良术后结果有关，包括发病率、死亡率的增加，以及住院时间的延长[9]。有研究者运用临床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale，CFS）对937 例接受急诊胃肠手术的老年人进行术前评估发现，20%的病人发生衰弱，术后90 d 的死亡率为19.5%；Parmar 等[10]研究显示，术后90 d 的死亡风险与衰弱直接相关，病人衰弱程度越高，术后死亡率越高[10]。Tanaka 等[11]的研究回顾性分析了96 例年龄≥80 岁接受腹腔镜下胃切除术的胃癌病人的临床资料，并使用CFS 对病人进行评分，结果显示,病人5 年总体生存率为59.8%；CFS 评分1 分或2 分、3 分或4 分和5～7 分的病人5 年生存率分别为70.9%、59.8%和35.1%；CFS 评分为5～7 分的病人较CFS 评分低的病人预后更差；多因素分析显示，CFS 评分5～7 分是整体生存的独立危险因素。由此可见，衰弱与病人术后死亡之间具有相关关系，重视衰弱的不良影响，合理干预，有助于提高手术成功率与术后存活率。

1.2 衰弱与并发症 既往研究表明，衰弱老年人术后并发症发生率及病死率均高于非衰弱老年人。一项系统综述指出，尽管衰弱的评估方法不一致，但有足够的证据证明，衰弱会增加术后短期及长期并发症的发生风险[12]。Kameyama 等[13]研究发现，术前衰弱状态与胃肠道疾病病人术后并发症发生率相关，42 例病人中，7 例（16.7%）无衰弱，24 例（57.1%）处于衰弱前期，11 例（26.2%）表现为衰弱，衰弱前期组病人和衰弱组病人术后并发症发生率分别为45.5%和63.6%，而无衰弱组病人术后未出现并发症。Gong 等[14]研究241 例大肠癌择期手术切除病人衰弱与胃肠功能延迟恢复之间的关系，结果显示，164 例（68.1%）病人胃肠功能获得早期恢复，67 例（27.8%）延迟恢复，衰弱病人胃肠道功能延迟恢复的概率更大，出现肠梗阻、吻合口瘘等并发症的风险更高。在胃肠道疾病手术病人中，衰弱是胃癌、食管癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、胆道恶性肿瘤等病人术后出现并发症强有力的预测指标[9]。有研究确定了老年人术前衰弱与出院时的依赖性增加有关，37%以上的病人在出院时需要增加护理[15]。因此，衰弱评分作为重要的预测指标，应纳入所有外科手术护理中，共同协助决策及制订出院计划。

1.3 衰弱与谵妄 老年胃肠手术衰弱病人发生术后谵妄的风险较无衰弱病人高。刘殿刚等[16]对123 例年龄＞60 岁行腹腔镜下胃肠肿瘤手术的病人运用Fried量表进行衰弱评估发现，衰弱病人53 例，占43.1%；轻度衰弱病人34 例，占27.6%；无衰弱病人36 例，占29.3%，衰弱组病人术后术后发生谵妄23 例（43.4%），轻度衰弱组病人术后发生谵妄7 例（20.6%），无衰弱组病人术后发生谵妄1 例（2.8%），随着衰弱程度增加，并发症发生率有所上升，3 组间谵妄发生率比较差异有统计学意义。宋珂珂等[17]对215 例接受腹腔镜下胃肠道肿瘤手术的老年病人在术前分别进行衰弱及谵妄评估，术后连续3 d 对病人进行谵妄量表评估，结果显示，71 例衰弱病人中，23 例发生谵妄，发生率为32.39%；144 例非衰弱病人中，21 例发生谵妄，发生率为14.58%，术前衰弱病人较非衰弱病人谵妄发生率高2.323 倍。以上研究均进行了回归分析，证实了术前衰弱是谵妄发生的独立危险因素。

1.4 衰弱与生活质量 衰弱老年人群与衰弱前期和健康人群相比，术后生活质量较差。Rønning 等[18]研究显示，所有纳入的结直肠疾病病人术后生活质量得分均高于术前，但衰弱人群术后3 个月及长期随访的生活质量明显低于非衰弱人群，研究初步认为衰弱与术后生活质量低存在一定关联，但具体量化系数仍需进一步探讨。老年胃肠手术衰弱病人术后的生活质量应受到关注。

2 老年胃肠手术病人衰弱的评估工具

老年病人术前衰弱评估是术前检查的重要组成部分，可以帮助医护人员识别衰弱病人，促进病人与医护人员决策共享。衰弱的评估工具众多，不同的评估工具对衰弱的预测性能不同。目前，临床老年胃肠手术病人的衰弱评估使用较多的是CFS[19]、衰弱指数[20]、改良衰弱指数[21]和日本版的心血管健康研究标准[22]等。2.1 CFS 该量表是Rockwood 等[19]于2005 年开发的，在老年综合评估的基础上，根据病人自理能力和疾病严重程度将衰弱分为1～7 级，等级越高表示衰弱程度越重。一项关于急诊胃肠手术中死亡率和衰弱关系的系统回顾和荟萃分析纳入了6 篇文献，其中5 篇选用CFS 作为衰弱评估工具，研究结果显示，CFS 评分与较差的预后相关，可用于病人术前风险评估，促进病人与医护人员决策共享[7]。一项研究回顾性分析了接受腹腔镜下胃切除术的96 例(年龄≥80 岁)胃癌病人的临床资料，采用CFS 对病人进行评分，并根据评分(1 分或2 分、3 分或4 分和5～7 分)进行分类，分析术后并发症、5 年生存率、发病危险因素及预后，结果表明CFS 评分可作为预测病人预后的指标，尤其是中晚期胃癌病人[11]。由此可见，CFS 在老年胃肠手术病人中有较强的临床实用性，是一个简便的评估工具，且非老年医学专家也能运用，但CFS 尚未包括心理、社会维度的衰弱评估，研究者需根据研究目的酌情选择。

2.2 衰弱指数 Rockwood 等[20]于2002 年将日常生活活动能力、心理因素等引入衰弱评估并在此基础上开发了衰弱指数，包括症状、体征、实验室检查等，衰弱指数评估包括30～92 个指标，衰弱指数≥0.25 即被认为衰弱。Rockwood 等[21]对99 例65 岁以上进行择期胃肠道癌症手术的病人评估了40 个项目的衰弱指数以及老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment CGA)，预测老年病人结直肠手术后1 年死亡率和功能状态方面的诊断准确性，结果显示，以CGA 为金标准，衰弱指数在识别术后1 年死亡率和病人功能状态方面与CGA 具有相似的预测准确性。澳大利亚JBI 循证护理中心的证据总结中推荐将衰弱指数作为老年病人术前全面评估的工具，但是针对不同疾病的病人选择评估工具时，仍需临床专家的判断[22]。

2.3 改良衰弱指数 美国外科医师学会改进计划在衰弱指数的基础上提高了对手术病人的针对性，得到了改良衰弱指数量表，包括心理健康、躯体健康、躯体功能、认知功能、社会功能、生活行为6 个维度，每个条目指标依据其是否正常计0 分或1 分，总分70 分，改良衰弱指数＞0.27 定为衰弱，≤0.27 定义为非衰弱[23]。Hampton 等[24]对646 例行胃肠手术的老年病人进行调查发现，改良衰弱指数能很好地反映病人的衰弱程度，并且证明对老年胃肠手术病人进行高强度恢复训练可以改善术后结果。Tatar 等[25]使用改良衰弱指数对7 337 例平均年龄65.8 岁的结直肠手术病人术后30 d内再住院率进行预测，结果显示改良衰弱指数是病人30 d 内再入院的独立相关因素。改良衰弱指数较衰弱指数更有针对性。

2.4 日本版心血管健康研究标准 该标准基于5 个组成部分进行脆弱性评估，即体重减轻、虚弱、疲惫、行动缓慢和低活动力[26]。Hitoshi 等使用该标准对42 例年龄≥65 岁经胃肠手术病人的衰弱状态进行分析，结果显示该标准可以准确反映病人的衰弱程度，并且能预测老年胃肠道疾病病人术后并发症的发生[27]，但该标准目前在国内应用相对较少，应用于衰弱评估的准确性还有待进一步评估。

3 老年胃肠手术病人衰弱的安全管理策略

胃肠道疾病病人患病期间发生衰弱的风险高于患其他疾病的老年人，由于胃肠运动障碍的短暂发作和营养状况恶化，接受胃肠手术治疗的病人发生术后不良结局的风险更高[27-28]。相关研究证实，衰弱是可逆的，病人可以从衰弱状态转移到非衰弱状态，医护人员可以通过具体的干预措施和保健策略改善或延缓衰弱进展，使手术病人能从衰弱的早期干预中获益[29-30]。通过密切关注病人的功能状态、营养摄入和认知，可以减少持续性衰弱（指入院前就存在的衰弱）的发生[30-31]。

3.1 运动干预和营养治疗

3.1.1 运动干预 通过为老年人制定个体化的运动方案,提高其平衡能力、肌肉力量，改善老年人的身体机能，最终达到延缓或逆转衰弱的目的。包括传统健身运动（八段锦、太极等中医保健运动）和现代体育运动（有氧运动、平衡训练、阻力运动和多组分运动）。Puts 等[32]的研究表明，进行12 个月的运动干预后，衰弱的患病率降低了9%。Rodriguez-Larrad 等[33]为112 例年龄≥70 岁的老年人制定了为期6 个月的个体化和渐进性多组分中等强度运动训练，结果显示，该训练计划对于预防跌倒、减轻衰弱、降低死亡率有显著效果。国际衰弱和骨骼肌病研究会议推荐的指南表明，结合阻力、耐力和平衡训练的多成分体育活动干预计划可能是改善衰弱老年人身体状况的最佳策略[34]。运动干预是最有效的单一干预措施，医护人员可以根据病人实际情况将运动干预与术后加速康复结合，促进病人术后早期康复，达到疾病最佳的治疗效果。

3.1.2 营养治疗 从营养的角度来看，控制或平衡病人的营养状况，对于预防肌少症进而预防衰弱发展至关重要。Zhang 等[35]对265 例老年胃肠道癌症病人进行的横断面研究结果表明，老年胃肠道癌症住院病人营养不良的发生率为66.8%，微型营养评估与衰弱呈线性相关。王双等[36]将168 例衰弱病人分为对照组和干预组，对照组病人在常规治疗基础上给予肠内营养支持，糖类、脂肪、蛋白质供能率分别为51%、33%、16%；干预组在常规药物治疗及护理基础上，给予个体化营养制剂，糖类脂肪、蛋白质供能率分别为39%、26%、20%，并含15%维生素和矿物质。两组膳食纤维量为20～35 g/d，初始营养供给保证83.72 kJ/（kg·d），根据病人胃肠道耐受情况逐步增加肠内营养用量，直至全天热量供给达到目标供给量[125.58～146.51 kJ/（kg·d）]。研究发现，干预组病人治疗后衰弱指数、营养指标明显改善。对老年衰弱病人早期开展个体化营养支持有利于改善病人预后，提高病人生活质量。Kojima 等[37]研究发现，对地中海饮食的坚持程度越高，衰弱发病率越低，故建议老年人采用地中海饮食来预防衰弱。营养治疗对衰弱的延缓和逆转至关重要，建议医护人员在病人术前针对发生衰弱的胃肠疾病病人进行个性化的、全面的营养治疗，以期保持良好的营养状况，减少术后营养相关并发症的发生。

3.1.3 运动干预联合营养治疗 相较于单独的运动干预或营养治疗，将二者联合起来能够更好地防止病人由衰弱前期进展为衰弱，使早期干预更有可能成功。刘长仁[38]的研究抽取了480 例60 岁以上的老年人，随机分为4 组，从有氧运动和营养两方面对老年人的衰弱状况进行干预，结果显示，营养联合有氧运动组老年人的衰弱状况改善最明显。Vojciechowski 等[39]于2018 年进行了一项创新试验设计，研究者创新性地将视频游戏技术运用到病人的运动干预中，研究结果显示，视频游戏与补充营养相结合对衰弱老年妇女的骨骼及肌肉功能、营养状况和跌倒风险影响最大。Chen等[40]将377 例（≥65 岁）老年胃肠手术病人随机分为干预组（实施改良的医院老年生活计划）和对照组，老年生活计划方案包括早期活动、经口进食、营养补充及定向认知训练，干预组由训练有素的护士在日常护理中执行老年生活计划方案，直到病人出院。对照组只接受常规治疗，结果显示，老年生活计划有效减少了营养下降，预防了新的衰弱，促进了入院前衰弱的恢复，同时该研究也证实了老年生活计划方案在家庭或护理院等养老机构同样适用。运动干预联合营养治疗的效果显著，建议医疗单位在衰弱评估的基础上，加强衰弱病人的围术期管理，进一步实施合理、有效的运动及营养干预，降低病人术后不良结局的发生率。

3.2 基于个性化护理或老年综合评估的干预措施除了一种对所有衰弱老年人均有效的特定干预或干预组合外，通过CGA 识别损伤并进行个性化定制的干预措施已受到越来越多的关注。虽然在一般人群中CGA 预防功能下降的有效性的证据是混杂的，但也有人认为CGA 在功能下降风险高的衰弱老年人中更有价值。一项旨在预防身体衰弱者功能下降的为期6 个月的康复计划中[41]，基于CGA 的个体化护理1 年后的社区老年人群减少了1/3 的日常生活活动残疾，并将疗养院的平均疗养时间缩短了1 周。另一项前瞻性队列研究显示，408 例老年病人（≥75 岁）被分配到CGA病房或常规护理机构，CGA 病房采用结构化、系统化的跨学科CGA 和通过验证的仪器及循证程序进行护理，结果显示，基于CGA 制定的个性化护理对病人的活动能力、力量和耐力均产生了积极的影响，CGA 病房对衰弱老年病人的急性护理优于常规护理[42]。Fairhall 等[43]对241 例年龄≥70 岁的社区老年衰弱居民施行个性化定制的多学科团队的干预措施，包括物理治疗师、老年医学专家、康复医生，护士和营养师等，发现经过12 个月的干预，受试者的衰弱程度明显下降，但个性化干预措施需要病人具有较高的依从性。在传统运动干预和营养治疗的基础上，医务人员可以结合CGA 的专业性，同时考虑病人需求的多样性，制定科学的个性化干预措施，以期为病人提供精准、有效的衰弱干预。

3.3 多维干预 衰弱是影响老年人身体、心理和社会多维度的病理状态，由多学科专家组成的团队在老年病房进行的多维干预可能对住院的衰弱老年人的护理有效[44]。一项纳入112 例老年人的研究显示，经过初级保健小组的衰弱检查后，对至少有一个衰弱迹象（即步态缓慢、虚弱、记忆力不好、体重减轻、社会支持差）的老年人进行全面的老年医学评估，并制定多学科干预计划，包括：①多种体育活动课程；②促进老年人遵守地中海饮食；③健康教育；④药物审查。结果表明，结合初级保健、老年保健和社区服务，可在3 个月内改善衰弱老年人的身体机能，促进社会沟通和心理健康，延缓衰弱的发生与发展，但需进一步的研究，以明确这一实施计划的长期影响和干预措施的可伸缩性问题[45]。多维干预对应多维衰弱的概念，可有效识别不同维度的衰弱，针对衰弱维度进行精准干预，是一种高效的干预措施，建议进一步研究多维干预的长期影响和效果。

4 小结

衰弱对老年胃肠手术病人的不良影响已然明了，应把研究方向转向衰弱的预防与干预。医护人员不仅要充分认识衰弱安全管理是病人术后康复的关键措施，强化预防重于治疗的意识，建立、健全、完善相关体系和路径，还要制定和完善针对身体、心理、社会多方面的标准化衰弱安全管理方案，确定合理的干预时机、探寻科学的评价体系、准确的结局判断标准及真实、大样本、高质量的随机对照试验，提供高级别循证医学证据，制订操作性强、有效性高的衰弱干预方案。