护理结局分类系统在临床护理实践中的应用研究进展

黄 蓉，袁 倩，易继群，曹 英*

1.南昌大学第一附属医院，江西 330006；2.南昌大学护理学院

国际护士会（International Council of Nurses,ICN）指出：若没有自己的语言，护理在医疗卫生保健系统中的作用就不会被注意，其重要性和价值也无法彰显[1]。不同于医生可通过病人临床症状及相关检测指标好转来体现职业价值，现阶段护理人员缺乏相应工具或指标来客观衡量护理工作在病人健康结局改善过程中所做出的贡献[2]。同时，随着信息技术的不断革新，数据将成为评价护理质量和检测前瞻性护理的重要依据。因此，护理人员需使用统一、规范的标准化护理语言（standardized nursing terminology,SNT），使护理学科全面融入临床评价研究、制定卫生政策和进行多学科实践工作。护理结局分类（Nursing Outcomes Classification,NOC）作为美国护士协会(American Nursing Association,ANA)认可的7 种SNT 之一，是全球第一个综合性评价护理服务质量、判断护理措施效果、评估病人护理结局的科学工具[3-4]，适用于对个体进行连续测量，使护理人员了解病人的疾病转归情况，也可为下一步实施科学的护理措施提供强有力证据[5]。现从不同角度阐述NOC 在护理实践中的研究现状，以期为NOC 的进一步推广应用提供参考。

1 NOC 系统概述

1.1 NOC 系统的发展历程 早期的NOC 工作始于20 世纪70 年代，Hover 等[6]在大量回顾当时护士所使用的病人结局的基础上，确立了以下5 个关于病人知识方面的结局分类范畴：①疾病及其治疗的知识；②用药的知识；③自我护理技巧；④适应性行为；⑤健康状况。此后，NOC 工作逐渐开展，1991 年，美国爱荷华大学研究小组正式投入NOC 研制工作，历经测试试点工作、构建结局、类别的构建和临床试验、测量尺度的评价、改进和临床应用5 个阶段，于1997 年发布第1 版NOC[7]。第1 版NOC 中共有190 项护理结局，至第5 版已增加到490 项结局，包括7 个领域、32 个类别，结局量表涉及病人自身、家庭和社区各个层面，每项结局包括结局名称、定义、测量指标和Likert 5 级评分法[8]。目前，NOC 已在美国、澳大利亚、巴西、韩国等国家广泛应用。

1.2 NOC 系统的结构及编码 NOC 的分类学结构有3 个层次，分别为领域、类别、结局，每个结局有对应的具体指标及度量尺度。以国内常用的第3 版NOC为例，第一层次包括功能健康（Ⅰ）、生理健康（Ⅱ）、心理社会健康（Ⅲ）、健康知识和行为（Ⅳ）、感知的健康（Ⅴ）、家庭健康（Ⅵ）和社区健康（Ⅶ）7 个领域；第二层次包括能量维持（A）、生长和发育（B）、活动（C）等31 个类别；第三层次包括耐力（0001）、保存体力（0002）、休息（0003）等330 项结局。结局对应的具体指标表明在更具体水平上的特征，如“糖尿病管理（1619）”这一结局中具体指标包括接受卫生保健者提供的诊断（161901）、寻求有关预防并发症方法的信息（161902）等。第3 版NOC 共有13 个用于测量结局的度量尺度，采用Likert 5 级评分法，如从“极度受损”到“没有受损”（a）。NOC 编码虽然没有特殊意义，但可以代表每个分类元素，利于数据库与数据库之间的信息对接，为护理信息化的长远发展奠定基础[9]。

1.3 NOC 系统与其他SNT 比较 除NOC 外，ANA还认可6 种SNT，其中北美护理诊断协会分类（North American Nursing Diagnosis Association - International Taxonomy,NANDA-I）、护理措施分类系统（Nursing Interventions Classification,NIC）分别是针对护理诊断、护理措施相关的护理术语进行分类和定义的术语系统，NOC 是对两者的补充，三者常合用形成NNN-链接[10]。奥马哈系统（the Omaha System,OS）涵盖问题分类系统、干预系统和效果评价系统3 个部分，其效果评价按照Likert 5 级评分法对护理结局从认知、行为和状态3 个方面进行评价，而NOC 则采用Likert 5 级评分法根据每项结局对应的具体指标直接评分[11]。临床护理分类（clinical care classification,CCC）是集护理诊断、护理措施和护理结局为一体的综合性分类体系，包括21 类护理问题、176 个护理诊断、804 个护理措施，采取好转、稳定和恶化对人体的生理、心理、功能、健康行为等方面进行综合评价，大致结构与OS、NNN-链接类似[12]。 国际护理实践分类（International Classification of Nursing Practice,ICNP）由护理现象分类、护理行动分类和NOC 组成，结构上分为行为轴、病人轴、焦点轴、判断轴、位置轴、方法轴及时间轴，具有遣词造句功能，目前已有9 个术语子集[13]。围术期护理数据集（Perioperative Nursing Data Set,PNDS）则主要反映围术期专科护理指标，使用人群较NOC 有一定局限性。

2 NOC 系统在护理实践中的应用

2.1 临床应用性 自NOC 第1 版发布以来，在国外发展已较为成熟，国内近年来应用研究逐渐增多[14]，临床主要涉及适用性验证、健康教育、干预效果评价方面。在适用性验证方面，以伤口、疼痛、心脑血管疾病为主，如Barreto 等[15]验证了NOC 中与“组织完整性受损”护理诊断相关的护理结局，表明结局指标可评估干预措施的有效性、影响和质量。Bellido-Vallejo 等[16]依据“疼痛程度”结局对73 例急性疼痛病人进行纵向观察研究，表明其有较好的心理测量学特性和足够的变化敏感度，包含17 个指标的西班牙版疼痛程度结局量表可作为结构化的多维工具，帮助护士选择最合适的指标评估病人的疼痛。Mello 等[17]研究表明，NOC 适用于评估姑息治疗病房中伴有急性或慢性疼痛的癌症病人的临床演变。另有研究根据NANDA-I 和NOC链接筛选对应护理结局，经5 家医院的神经外科共80 名护士对护理结局指标进行重要性评估，确定了NOC 对脑血管疾病病人护理质量评估的敏感性和有效性[18]。Cañón-Montañez 等[19]发现“知识：心脏病管理（1830）”这一护理结局及其指标是衡量心力衰竭病人掌握疾病相关知识和管理方法的一种可靠方法。在健康教育方面，主要涉及老年慢性病领域。Oh 等[20]学者通过对糖尿病病人的知识和自我管理两项护理结局进行验证，结果表明护理结局可以使护士有效地评估病人结局并准确衡量护理措施的效果。张绍果等[21]从糖尿病病人的家庭支持着手，认为在给病人进行健康教育时应同时注重对照顾者及家庭成员的健康教育，提高病人家庭支持度。黄改萍等[22]将护理结局应用到心脏病病人的健康教育中，陈洋洁等[23]将护理结局应用到脑卒中病人的健康教育中，结果显示，病人出院时护理结局评分明显高于入院时评分，表明有针对性地进行健康教育是有必要且有效果的。近年来，也有学者在消化系统疾病中开展相关研究，如基于NOC 的健康教育可提高消化性溃疡病人对疾病的认识，从而转变生活方式[24]；通过健康教育改善了急性胰腺炎病人腹胀消失时间、腹痛消失时间、恢复排气时间、自我管理能力等结局评分[25]。在护理干预效果评价方面，以围术期护理角度研究居多。Menna 等[26]对24 例全髋关节置换术病人展开前瞻性纵向研究，出院当天和术后第1 天的皮肤引流、周围皮肤红斑、伤口周围水肿、皮肤温度升高和伤口恶臭的结局指标都明显改善，表明NOC 用于创伤愈合的监测可提升护理质量。此外，国内研究者还将NOC 应用到食管癌、肝癌、肺癌、腹股沟斜疝无张力修补术病人围术期护理中，均表明基于NOC 发生率的护理措施可以有效降低围术期病人术后并发症，提高住院满意度，改善生活质量[27-30]。Hou 等[31]建立了包括5 个一级指标、15 个二级指标和58 个三级指标的脑卒中住院病人核心护理结局指标体系，为临床护士评价我国住院脑卒中病人的护理质量和干预效果提供了标准化的测量工具。在部分专科领域的研究包括使用NOC 具体指标评估静脉溃疡的组织修复效果[32]，评价病人对慢性疼痛的认知[33]，针对性预防住院病人跌倒[34]，测量糖尿病病人自我管理水平[35]等。

2.2 文化适应性 ICN 表示科学使用SNT 有利于不同文化、社会背景下的医疗、护理信息交流[36]。NOC使用英语创建，不同国家和地区因文化差异可能导致语意理解偏差。因此，在其他国家和地区推广该系统前需加以调试。近年来，NOC 相关的翻译及修订研究逐年增多，表明其在护理实践中具有一定的需求性和认可度。Paloma-Castro 等[37]基于NOC 中“知识：母乳喂养”这一结局及其具体指标，编制一份病人自填式问卷，研究结果表明，母乳喂养问卷的开发有助于帮助护理人员确定家长对母乳喂养知识的掌握程度，了解家长对知识的需求，以便采取个性化健康宣教方式。Rodríguez-Acelas 等[38]基于成人感染症状和体征的科学证据，构建了与呼吸系统感染严重程度有关的护理结局指标，研究认为脓痰、发热、疼痛、白细胞计数等8 项指标可作为感染严重程度的验证指标，有助于护理人员对呼吸系统感染的评估。在国内NOC 文化适应性研究中，山西医科大学第一医院杨辉团队造诣较高，发表了一系列相关成果。李海婷等[39]修订了心肌梗死住院病人7 项核心护理结局；南璐璐等[40]修订7 项脑卒中病人核心护理结局后，运用“知识：疾病护理”结局评估病人在住院期间的疾病护理总体知识水平；张蒙[41]依据“知识：心脏病管理”对心肌梗死住院病人开展类实验研究，结果表明干预组病人较对照组病人住院期间疾病知识掌握程度有所提高。王斌等[42-43]对NOC 进行跨文化调试，纠正了不同国家的语言差异及医疗背景的差异，最终构建了适合我国文化的结局指标。

2.3 系统兼容性 不同的标准化护理术语分类体系在实际应用中可互相兼容，与NOC 联合使用的SNT主要有OS、NANDA-I、NIC。廖婷等[44]对我国SNT研究热点的共词聚类分析结果显示，应用较为广泛的SNT 多集中于社区及慢性病护理方面，奥马哈系统、NOC 系统接近中心度最低，属于该领域网络中的研究核心，在构建延续性护理服务体系方面具有特殊优势。OS 与NOC 联合应用集中在糖尿病、经外周静脉置入中心静脉导管等领域，王斌等[45]通过文献回顾、专家函询及优序图法构建了老年糖尿病病人护理敏感性结局指标体系；李晓芳等[46]构建了包括13 个一级指标、28 个二级指标、76 个三级指标的经外周静脉置入中心静脉导管带管出院病人的护理敏感性结局指标体系，可为静脉治疗专科护士制定个性化延续护理方案提供理论基础；杨会等[47]构建了肝癌介入治疗术病人护理敏感指标体系，验证表明该指标体系是评估病人结局及测量护理效果的科学工具。另外，NANDA-I、NIC、NOC 三者联合应用更为广泛，合称为NNN-链接。Patiraki 等[48]针对在希腊初级卫生保健机构工作的注册护士，制定了基于NNN-链接的护理计划，干预后表明该计划能提高护士运用护理诊断的准确性及制定个性化护理措施的水平。Assis 等[49]对5 例正颌手术病人的焦点小组信息库进行2 次分析，根据小组的记录确定护理诊断并提出干预措施和护理结局，最终降低了病人护理不良事件发生率。Iannicelli 等[50]回顾性分析了76 例心脏康复病人的病历资料，根据Marjory Gordon 模型创建的护理计划，使用NNN-链接对心脏康复病人进行验证，表明能够满足其生理和心理社会领域的健康需求，同时可以改善护士之间的沟通效果。Martinez 等[51]将NANDA-I、NIC、NOC 相结合，在高危型慢病病人出院时及在住院医疗机构和姑息治疗中定性地了解护理诊断、护理干预措施及护理结果。国内有研究表明，“照顾者角色紧张”的NNN-链接可明显提高住院病人照顾者的照护水平[52]；基于NNN-链接制定的干预方案可显著降低勃起功能障碍合并焦虑病人的焦虑水平[53]；杨辉等[54]将健康维持无效的NNN-链接护理模式应用于78 例脑卒中偏瘫病人中，出院时病人各项评分均有改善。陈靖等[55]在护理教育中应用NNN-链接，将理论知识和临床实际科学有效衔接，提高了学生的批判性思维能力。

3 思考

随着医疗信息化的发展，将SNT 加入护理记录单是未来趋势，相关数据将成为评价护理质量和检测前瞻性护理效果的重要依据。发展NOC 意义重大，可为评价护理措施的实施效果、评估病人的结局情况提供标准化测量工具，量化护理工作价值，体现护理工作的重要性；出院时利用科学、规范的评估工具对病人结局进行有效评估，可为院外护理工作的开展提供参考，有利于不同医疗机构之间实现双向转诊，实现连续性和整体护理；同时可推动不同科室或不同医疗机构之间信息共享，提升专科护理质量并实现同质化管理。虽然国内近年NOC 相关研究逐渐增多，但仅局限于部分地区的专科领域，未来的发展仍将面临挑战。为了进一步推动我国护理信息化建设，在NOC 的推广应用中可从以下几个方面尝试：①对NOC 进行跨文化调试，根据医疗、护理水平的发展及时修订结局指标，构建符合本国国情及语言习惯的本土化护理结局体系；②推动专科护理结局指标的构建，减少临床烦琐的评估工作，提高工作效率的同时做到针对性护理；③增加NOC 的兼容性研究，如NNN-链接，使SNT 覆盖护理程序全过程，促进护理数据向整体化、规范化转变；④加快信息系统与NOC 的融合，将理论研究转化为实际应用；⑤加大NOC 等SNT 的教育投入，增设相关课程及培训，培养高素质护理人才，最终推进护理学科发展。