1例肺炎克雷伯菌侵袭综合征并发眼内炎病人的护理

张丽雪，王晶晶

肺炎克雷伯菌是医院和社区获得性感染的常见病原体，在我国致病革兰阴性菌中位于第2位[1]，依据毒力和致病特点分为经典肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌。高毒力肺炎克雷伯菌合并糖尿病更易引起血液播散，其中肝脓肿最常见。发生眼内感染时，该部位组织损伤迅速，需要立即治疗[2]。研究显示，80%～90%的病例以肝脓肿为主要感染灶，5%的病例出现严重的视力丧失，其中25%是双侧受累[3]。尽管采用玻璃体内和全身抗生素治疗，但内源性肺炎克雷伯菌眼内炎病人通常具有较差的最终视力结果[4]。同时，糖尿病是侵袭性肺炎克雷伯菌感染的显著危险因素[5]，可能由于高血糖能抑制中性粒细胞的吞噬杀菌功能，增加感染风险。由于该疾病少见、进展快、预后差，现将我院2021年10月收治的1例侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征合并眼内炎病人的护理经验总结如下。

1 病例介绍

病人，女，64岁，以“乏力、发热7 d”为主诉入院，7 d前病人无明显诱因出现发热，最高39.5 ℃，伴右上腹部疼痛，伴恶心、乏力、食欲缺乏，就诊当地中心医院，考虑“肝脓肿”，予静脉输液治疗，效果不佳，为求进一步治疗来我院，体格检查：全腹轻度压痛，轻度反跳痛，心律不齐，右眼视力模糊，眼球结膜水肿，双眼晶状体混浊，玻璃体混浊，左上肢肌力偏弱，B型钠尿肽前体测定1 110 ng/L，白细胞计数12.47×109/L，中性粒细胞计数11.95×109/L，中性粒细胞百分比90.2%，淋巴细胞百分比1.5%，嗜酸性粒细胞百分比为0，C-反应蛋白106.5 mg/L，降钙素原定量17.7 ng/mL，葡萄糖30.2 mmol/L，白蛋白24 g/L。全腹部增强电子计算机断层扫描(CT)示肝右叶异常密度影，肝脓肿可能；眼眶CT平扫示双眼眶周围软组织增厚，右侧为著。诊断为脓毒血症(肺炎克雷伯菌)，侵袭综合征(肝脓肿、细菌性眼内炎)，糖尿病。病人于2021年10月12日在局部麻醉下行“超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术”，术后给予抗感染药物治疗。2021年10月14日病人眼部疼痛，眼科急会诊建议行眼内注射药物治疗，于神经阻滞麻醉下行“右眼玻璃体腔注药+左眼玻璃体腔注药术”，术后予抗感染药物治疗，血培养及肝脓肿引流液培养结果示肺炎克雷伯氏菌亚属，调节抗生素应用治疗，病人于2021年10月16日再次给予“右眼玻璃体腔注药+左眼玻璃体腔注药术”，术后点眼药抗感染，降眼压，使用胰岛素控制血糖，予预防感染性休克的集束化管理及知信行模式下的心理支持，经过40 d的精心护理，病人于2021年11月20日病情好转出院。

2 护理

2.1 实施预防感染性休克的集束化管理 预防感染性休克的集束化管理主要包括感染指标评估、动态监测病情[6]、积极控制感染源、及早应用抗生素。感染及灌注指标评估包括病人生命体征、降钙素原、C-反应蛋白、肌酐水平、血培养结果、肝脓肿穿刺液培养、乳酸指标。病人入科后立即予心电监护、监测病人生命体征，急查感染指标后遵医嘱给予美罗培南+亚胺培南+万古霉素抗感染治疗，观察病人抗生素治疗效果，预防感染性休克。建立基于生命体征稳定的感染指标-容量的管理方法。病人入院时C-反应蛋白为106.5 mg/L，降钙素原定量为17.7 ng/mL，遵医嘱给予病人抗感染治疗，联合亚胺培南、美罗培南、万古霉素微量泵泵入，每日采血监测病人降钙素原、C-反应蛋白、肌酐等指标，护士每天记录病人出入量，对于该病人建立床旁感染-容量管理督导单，以时间线记录病人降钙素原、C-反应蛋白、肌酐、乳酸、出入量等指标，便于医生及时查看并调整治疗方案。使用输液泵及微量泵控制输液速度及入量，根据病人意识、尿量、口渴程度、皮肤弹性、潮湿情况及肌酐水平评估病人入量并进行动态调整，及早发现感染性休克的先兆。

2.2 纠正高血糖值 病人入院时血糖值为30.2 mmol/L，血糖值较高，遵医嘱给予胰岛素治疗[7]。双人核对胰岛素用量，使用50 mL注射器抽吸生理盐水48 mL，用胰岛素专用注射器抽吸48 U胰岛素加入备有48 mL生理盐水的注射器里轻轻摇晃，使溶液混合均匀，配制成1 U/mL胰岛素维持液，使用微量泵以始发4 mL/h泵注。使用高危药品标识标记胰岛素维持液，同时予高危标签贴于延长管表面。每小时经指尖采血测血糖值，并根据血糖值调整泵注速率及指测血糖的频率。经10 h胰岛素维持液泵注后，病人血糖维持在10.0～15.3 mmol/L，改用门冬胰岛素注射液(诺和锐胰岛素)，三餐前皮下注射，监测病人餐前及餐后2 h血糖，并于每日21：00注射长效甘精胰岛素。病人入院后3 d血糖值稳定，出院时测空腹血糖6.6 mmol/L。

2.3 肝脓肿引流护理 病人在局部麻醉下行超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术，术后严密观察病人生命体征，穿刺口敷料有无渗血、渗液及引流管中引流液颜色、性质、量，以判断肝脓肿液的引流情况。①一固定：每班测量并记录肝脓肿引流管外露位置，观察透明贴膜及胶布二次固定管路情况，防止滑脱。②二宣教：加强交接、巡视及观察，给予病人预防导管滑脱高危风险宣教，避免拖拉管路。③三冲洗：高毒力肺炎克雷伯菌的高黏特性提示每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，减少生物膜的形成[2]，并观察记录脓肿引流液的颜色、性质及量。④防感染：指导病人在活动时将引流袋放置在低于穿刺口位置，避免引流管内引流液逆流导致感染，引流袋每隔7 d及时更换。⑤早拔除：病人在连续5 d无脓肿液引出后行B超检查，于2021年11月7日拔除引流管。

2.4 落实接触隔离，预防医院感染 高毒力肺炎克雷伯菌在医院引发的散发性感染或聚集性病例增多。做好病人接触隔离[8]，具体措施如下：①将病人安置于单间病房。②将病区的多重耐药专用箱放置于病人床旁，专人专用，物品包括血压计、听诊器、体温计、手消毒液、黄色垃圾袋、消毒湿巾。③做好医务人员的手卫生，病房床头及病历夹等位置粘贴接触隔离蓝色标识，病房及房间门口配备速干手消毒液，同时对病人及家属进行手卫生宣教，接触病人前后洗手，在病房配备黄色垃圾桶，病人产生的生活垃圾放置于黄色垃圾桶内，更换的织物等物品放置于水溶性垃圾袋内，医院专人回收、消毒。④病人外出检查前提前通知对方科室，病人乘坐的轮椅或平车使用消毒湿巾擦拭后，可供他人使用。

2.5 玻璃体腔注药后管理 病人入院时出现了右眼视力模糊，双眼晶状体混浊，眼球结膜水肿，玻璃体混浊并伴有疼痛。病人多次进行右眼玻璃体腔注药+左眼玻璃体腔注药术。①术后指导病人采取头低俯卧位[9]，指导病人采取坐、卧、站多种体位交替进行的头低位，防止因局部受压过久而发生皮肤损伤。②护士每天对双眼处敷料进行换药，保持手术部位的敷料干燥，防止感染；观察双眼分泌物情况，若分泌物较多且颜色异常，及时送检。③病人若出现头痛、呕吐，及时请眼科会诊，检查视盘水肿及眼内压情况。进食含粗纤维素的蔬菜及水果，多饮水，确保每天大便通畅，避免用力咳嗽或打喷嚏。④为病人定制糖尿病餐，监测并记录病人胰岛素及血糖值，血压及血糖处于正常值有利于术后伤口愈合。⑤眼内注药术后可能会出现一些并发症，主要有玻璃体出血、眼内压升高等，关注病人眼部有无出血、疼痛等症状出现。

2.6 知信行模式下的心理支持 病人住院期间经过20次的眼玻璃体腔注药术后，效果差，存在失明的风险，由于病人使用的滴眼液种类较多，病人心理消极。在知信行模式的指导下对病人及家属进行心理支持，促进病人康复[10]。

由科主任、护士长、护士组成健康教育小组，主要对病人手术后滴眼液的使用方法、日常血糖的监测、疾病发生的原因及治疗3个方面进行宣教。病人及家属文化水平较低，健康小组成员将病人使用的滴眼液进行编号，并依据时间按照每日4次的滴药频次制定表格，滴药时间点对应滴眼液编号，并使用红色签字笔在滴眼液包装瓶上面进行醒目标记。护士使用此方法指导病人家属用药，经过3次指导后，病人家属掌握滴眼液使用方法及频次。为鼓励病人主动参与疾病康复，网上定制滴眼液专用盘，类似斜坡书架，依据早中晚使用时间点，盛放滴眼液的位置从上到下，每一排都有站立红旗标识，经过反复练习，病人可以取到正确时间点的滴眼液，增强了病人恢复正常生活的信心。使用居家血糖监测宣教手册对病人家属进行健康宣教，出院前1周护士指导病人家属掌握胰岛素及血糖监测的正确方法。科主任向病人说明疾病的进展及治疗情况，并对相关知识进行讲解，告知出院注意事项及复诊情况。

在病人疾病治疗期，由于疾病和失明给病人生理、心理造成痛苦，家属及医护人员倾听病人的不安与痛苦，采用安慰、鼓励、介绍类似病例等方法帮助病人发泄不良情绪，树立有效控制疾病的信心。研究显示，失明病人家属的护理负担更重[11]。医护人员全程对病人家属进行心理评估，给予其心理支持，缓解压力。病人病情改善后，进行居家康复，并定期复查。护士对病人生活自理能力进行随访，对该病人及家属生活中存在的生活自理问题进行指导，增强了病人生活的信心，提高了病人生活中监测血糖及使用滴眼液的依从性。

2.7 制定基于文献学习的病情观察清单 肺炎克雷伯菌感染引起的侵袭综合征近年来呈增加趋势，病情进展快且预后差，研究显示早期诊断有助于预防并发症，改善临床结局[12]。及时发现病人的病情变化，并及时反馈给医生是护理工作的重点。对收治的病例通过护理查房的形式进行讨论学习，其中病人的病情观察设为讨论重点。通过查阅文献了解该疾病的特点及研究进展，将病情观察要点总结如下。①感染性休克：监测病人生命体征，及早发现感染性休克的先兆，如血压降低、四肢湿冷等。②脑脓肿：观察病人有无头痛、呕吐、视盘水肿，关注病人意识有无改变。③肾脏系统：关注病人肌酐指标，小便排便、腰部疼痛情况。④肺栓塞：肺炎克雷伯菌的相关并发症肝脓肿病人感染性肺栓塞的发生率为6%[13]，且男性和糖尿病病人更容易发生，因此护理人员应关注病人胸闷、呼吸困难、咳嗽咳痰等症状。⑤血糖：监测血糖，根据血糖值调整胰岛素，同时预防低血糖的发生。根据病情观察要点制定病情观察清单，使护理工作形象化，每日清单下方设置为病人血压、呼吸、脉搏、体温、血糖等基本信息，纵向信息栏目设置为需要观察的条目，主要包括意识、头痛、呕吐、小便量、胸闷、咳嗽、咳痰、四肢酸痛等，护理人员以对号和叉号标示有无症状，使每日护理观察有连续性，护理质量同质化。

3 小结

高毒力肺炎克雷伯菌易引起多个部位感染，尤其是合并并发症和免疫力低下的病人。其中糖尿病为基础疾病，以眼内炎为首发症状的病人易被忽视，且眼部症状进展快，疗效差，应引起医护人员的重视。肺炎克雷伯菌侵袭综合征并发眼内炎病人由于病情进展快，病人及家属心理压力大，所以护理人员应在脓毒症早期积极观察病人病情变化，及早识别感染性休克的先兆，并进行感染-容量管理，尽早控制感染。积极纠正高血糖，做好病人肝脓肿引流及玻璃体注药后的管理，严格落实院内消毒隔离制度，防止院内感染发生。同时知信行模式的心理支持是病人康复的关键，可以增强病人康复信心，提高病人生活质量。针对此类病例，应基于病人生理、心理需求制定多维度的护理策略，提高护理的精准度及深度。