1例扩张性心肌病突发心搏骤停合并心源性休克病人使用VA-ECMO的护理

何梦雨，周 静，王 峰

扩张性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)属于异质性心肌病，分为原发性DCM和继发性DCM两类。临床表现为心脏扩大、收缩功能降低、室性心律失常和猝死等[1]。室性心律失常可引发心搏骤停，每年超55万人突发心搏骤停，但复苏总成功率为4.0%[2-3]。一项回顾性研究发现，院外心搏骤停病人存活率仅为1.23%，这取决于早期识别、高质量复苏技术和复苏后高水平疗护[4]。静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)是一种具有辅助呼吸和循环功能的体外生命支持技术，可促进心肌功能的恢复和提高出院存活率，适用于暴发性心肌炎、心搏骤停、器官移植、急性呼吸窘迫综合征等病人[5-6]。我院于2022年2月22日收治1例原发性扩张性心肌病突发心搏骤停合并心源性休克病人，经高质量的心肺复苏抢救、多学科团队治疗和优质护理，病人病情稳定，于入院第11天转心内科继续治疗；第27天病人顺利出院。现将护理经验报告如下。

1 病例介绍

1.1 临床资料 病人，女，33岁，否认有基础疾病，剖宫产术后半年，既往有2次晕厥史均自行苏醒，未就医检查。2022年2月22日09:00于我院儿科照顾幼儿时在无明显诱因下突发晕厥、意识丧失和颈动脉搏动消失，立即给予心肺复苏，心电监护提示心室纤颤，予以电复律+持续胸外按压、气管插管+球囊辅助通气、去甲肾上腺素及肾上腺素应用。2022年2月22日09:40病人恢复窦性心律、意识转清。转入重症监护室(ICU)予以进一步治疗。查体：体温36 ℃，心率143/min，呼吸16/min，无创血压(NBP)56/31 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏睡状态，双侧瞳孔大小为4 mm，对光反射迟钝。心电监护示：频发期前收缩，室性二联律。心脏超声+心功能测定示：左心室扩大、左心室收缩功能降低和二尖瓣少量反流。X线示：右侧大量气胸。实验室检查：N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)为725 pg/mL，K+为3.08 mmol/L，Ca2+为1.93 mmol/L。病情评估：急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分25分，死亡危险度(R)为43.54%。早期诊断为“心搏骤停、心源性休克、原发性扩张性心肌病、右侧气胸”。

1.2 治疗与转归 病人2022年2月22日10:10转入ICU行心电监护、呼吸机辅助通气、血管活性药物应用、抗心律失常等积极治疗后，病人病情无明显改善且呈恶化趋势。经家属同意后2022年2月22日19:00予以VA-ECMO治疗，根据病情调节参数(转速3 385 r/min，流量2.7 L/min，氧浓度100%)，机器运转顺畅。上机1 h后病人再次突发心搏骤停，立即给予心肺复苏和电除颤后恢复窦性心律。第2天，体外膜肺氧合(ECMO)治疗出现低流量报警，给予生理盐水500 mL静脉补液。第3天，活化部分凝血活酶时间下降至54.7 s，输注血浆640 mL和红细胞2 U。第4天，血红蛋白降至86 g/L，输注浓缩红细胞2 U；停用去甲肾上腺素，左心射血分数升高至45%，予下调ECMO支持力度；夹闭右侧胸腔闭式引流管。第5天，病人出现躁动，左下肢股动脉导管与远端灌注管处多次出现渗血，均换药处理。第6天，ECMO泵控逆流试验(PCRTO)成功并顺利撤机，股动脉穿刺点压迫器止血未发生血肿。第7天拔除气管插管和胸腔闭式引流管，给予双侧鼻导管高流量吸氧，意识清楚，Richmond躁动-镇静评分量表(RASS)评分为0分，生命体征平稳。2022年3月4日转入心血管科继续治疗。病人病情稳定，为预防病人再次发生致命性心律失常威胁生命，2022年3月14日行埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入术，术后无不适主诉。2022年3月22日病人病情稳定，顺利出院，住院共27 d。

2 护理

2.1 ECMO护理

2.1.1 血流动力学监护 ECMO治疗的最终目标是恢复正常的组织器官灌注量及改善病人心功能，所以维持血流动力学稳定成为护理病人的重点[6]。心搏骤停病人复苏成功后会出现心肌收缩功能障碍，血压呈进行性下降状态[7]。病人转入ICU后连接心电监护显示该例病人血压为56/31 mmHg，立即进行动脉置管监测有创动脉血压，能精确反映组织器官灌注情况。在ECMO运行过程中，通过持续监测有创动脉血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度的变化评估病人血流动力学是否稳定，使病人平均动脉压维持在>65 mmHg，中心静脉压5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，动脉血氧饱和度>95%，若有异常及时告知医生。使用ECMO后应逐步减少正性肌力药的剂量至维持量水平，既能加强心肌收缩力又能保证心脏得到休息[6]。根据医嘱以微量注射泵方式使多巴酚丁胺以8 μg/(kg·min)的速度持续静脉泵入，第3天减少药物剂量为3 μg/(kg·min)，第6天停止使用正性肌力药物。多巴酚丁胺可引起疼痛、气促、收缩压升高、心率增快等不良反应；在使用期间责任护士应持续观察病人意识、血压、心率等变化，若出现收缩压升高10～20 mmHg、心率增加5～10/min，及时调整药物剂量。ECMO运行期间需严格限制液体的入量，在维持有效血容量的基础上，避免出现容量超负荷，减轻心脏负担[6]。尿量是最简单观察组织灌注量的指标和主要的液体出量，每小时观察并记录尿液颜色、性状、量等和每日07:00计算24 h液体出入量；出现每小时尿量<60 mL或24 h出量明显少于入量时，可考虑小剂量使用利尿剂，保证病人的液体负平衡。液体管理期间，观察电解质平衡情况，防止低钠血症、低钾血症和低钙血症的发生。病人经过6 d ECMO治疗，平均动脉压和射血分数上升，心功能明显好转。

2.1.2 呼吸支持 心搏骤停后二氧化碳分压(PaCO2)过高和氧分压(PaO2)过低均会对机体产生危害，采取保护性肺通气策略，使PaCO2维持在35～45 mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)>94%[3]。转入时病人SaO2为92%，予经口气管插管接呼吸机辅助通气，调节模式参数[辅助/控制(A/C)通气模式，呼气末正压(PEEP)为12 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)为60%]以纠正低氧血症。VA-ECMO具有辅助呼吸作用，调节氧疗相关参数(氧流量为2.0 L/min，FiO2为100%)，伴经口气管插管接呼吸机辅助通气(PEEP为8cmH2O，FiO2为50%)，经共同氧疗的作用病人SaO2升高至100%；防止高氧血症的发生，多次复查血气，实时调节ECMO和呼吸机参数。呼吸机应用过程中使用集束化护理措施可预防呼吸机相关性肺炎的发生[8-9]。①管道护理：妥善固定气管插管和气囊，每班监测气囊压力，每隔2 h翻身后整理呼吸机管道，处理管壁冷凝水，倾倒积水杯并处于管路最低点。②体位护理：床头抬高30 °，使病人处于半坐卧位，使膈肌下降利于呼吸和血液循环，防止胃液反流。③分泌物护理：仔细倾听病人呼吸音和观察SaO2的改变，按需进行吸痰操作，每次吸痰不超过15 s，操作轻柔防止刺激迷走神经，观察痰液颜色。④呼吸机参数监护：实时观察潮气量和呼吸频率等变化，及时正确处理呼吸机报警。随着病人心肺功能的恢复，下机第1天拔除气管插管改为双侧高流量鼻导管氧疗(流量为40 L/min，氧浓度为40%)，可减少气管插管时间又提供高流量给氧保证病人氧需；经评估病人SaO2>97%，进一步下调双侧高流量吸氧流量至30 L/min，促进病人呼吸功能恢复。下机第2天改为经鼻导管吸氧3 L/min。病人呼吸功能明显改善，无并发症发生。

2.1.3 镇静镇痛管理 EMCO启动期间病人应处于镇静镇痛状态，以减少氧耗和非计划拔管发生[10]。因舒芬太尼与咪达唑仑持续泵入和丙泊酚间歇使用，对机械通气病人使用集束化镇痛镇静护理措施，可缩短机械通气时间和降低谵妄的发生率[11]。为预防镇静镇痛药的副作用，关注病人呼吸、血压、心率和意识的改变，实时调整镇静药的泵入速度。适当使用保护性约束，每隔4 h用RASS和重症监护病人疼痛观察量表(CPOT)评估病人是否处于浅镇静状态；每隔6 h口腔护理时唤醒病人，意识转清时先进行简单交流，间接评估病人的神经功能，如你的名字几个字就连眨几次眼睛；告知口腔护理注意事项使病人配合完成操作，若有不适可连续眨眼示意。下机第2天，病人夜间主诉头痛，CPOT评分2分伴情绪烦躁，遵医嘱使用地佐辛以1.2 mg/h泵入，降低房间亮度，给予心理疏导，病人安静入睡。

2.1.4 并发症预防及护理

2.1.4.1 出血 出血是ECMO置管和维持期间最常见的并发症，发生率高达31.3%，与持续的ECMO治疗会破坏病人红细胞、血小板及凝血因子和全程肝素抗凝预防血栓有关[12-13]。各项护理操作中动作轻柔，保持床单元整洁，尽可能减少侵入性操作，注意观察病人动静脉穿刺点周围有无出血渗血、口鼻出血和全身皮肤黏膜有无散在瘀点或瘀斑等，若有发现及时告知医生，调节肝素用量。遵医嘱进行血常规和凝血功能的检查，维持活化凝血时间在160～200 s，血小板计数≥50×109/L。本例病人治疗期间左下肢股动脉导管与远端灌注管处多次出现渗血，及时告知医生均予换药，加强观察，未发生皮肤出血等症状。

2.1.4.2 感染 感染是ECMO置管和维持期间常见并发症，发生率为9%～65%[12,14]。病人使用呼吸机且带有多条侵入性管道，增加感染的发生率。该例病人早期发生感染，TORCH10项检查结果显示多种病毒检验阳性并伴有降钙素和白细胞计数升高。将病人置于单人间，严格做好手卫生，坚持无菌操作，落实标准预防，做到班班交接。及时清理病人气道、口腔分泌物，用复方氯己定溶液每隔6 h行1次口腔护理，观察口腔黏膜情况，预防口腔感染。每隔6 h行1次会阴护理，每周更换抗反流集尿袋，集尿袋满1/2时及时倾倒。每天2次用碘伏消毒穿刺点，观察穿刺点有无发生渗血渗液。实时关注病人体温和血常规变化。遵医嘱使用多种广谱抗生素和贴敷降温进行治疗，输注肠外和肠内营养液改善病人营养状况和增强机体抵抗力。病人经过积极的抗感染治疗和护理，体温和血常规恢复正常。

2.1.4.3 下肢缺血 ECMO股动脉插管易发生远端肢体缺血[6]。病人左侧下肢股动脉插管，责任护士为避免下肢远端出血的发生采用以下护理措施。①每班触摸左侧足背动脉搏动，比较观察双下肢的温度、颜色等。②因ICU温度设置在24 ℃，避免不必要肢体的暴露，加强保暖，促进血液循环。③查看每次血常规、D-二聚体等实验室检查结果，关注病人血液是否处于高凝状态。

2.2 乳房护理 病人剖宫产术后半年，处于哺乳期，双乳涨奶明显，予甲磺酸溴隐亭片鼻饲和芒硝外敷。甲磺酸溴隐亭可特异性抑制催乳素的分泌，起到退奶的作用。芒硝外敷是退奶的物理方法，具有操作简单、无疼痛等优点[15]。每日按需帮助病人使用吸奶器吸出乳汁后清洗双侧乳房。根据乳房大小缝制两个纱布袋，将500 g芒硝平分装入袋中，敷于两侧乳房硬结处，直至硬结软化或消失，再次清洗乳房皮肤。在外敷过程中注意观察乳房皮肤有无红肿、皮疹等过敏现象。

2.3 肌力训练 早期活动可以加快血液循环，增强肠蠕动，利于消除病人负性情绪，促进心功能的恢复[16-17]。运动训练分为两个阶段。第一阶段床上运动训练：使用握力器锻炼上肢肌肉，每组20次重复5组，左右上肢交替进行；指导病人踝泵运动促进下肢血液循环，预防深静脉血栓，每次5 min每天5次。第二阶段下床运动训练：先评估病人下肢肌张力为Ⅲ级或Ⅳ级，确保下床活动的安全性；指导病人实行起床三部曲，病人无不适主诉；接着协助病人手扶床栏围着床单元进行活动。一切活动都在心电监护和护士指导下进行，若病人主诉不适或心率高于活动前20%，立即停止活动。该例病人经正确指导和积极运动，下肢肌张力增强，负性情绪改善，未发生跌倒和血栓。

2.4 心理护理 多项研究发现，心搏骤停幸存者经历过死亡威胁和各种抢救治疗后存在焦虑、抑郁等负性情绪和更多、更沉重的心理困扰[18-19]。心理护理分为两个阶段。第一阶段ICU心理护理：ICU属于封闭式管理，该例病人意识清楚时无法适应ICU内封闭环境，多次出现情绪急躁和反复询问何时可以出科。通过调低各仪器报警音量和房间灯光亮度，耐心倾听病人内心感受，及时了解病人的需求和忧虑。加强观察病人情绪变化，主动与病人沟通，详细解答病人的疑问；介绍治疗成功案例，减轻恐惧感，增强战胜疾病的信心；详细告知病人病情的好转情况和预计出科时间，提高配合治疗的积极性。第二阶段病房心理护理：ICD术前详细讲解手术流程，阐述手术的重要性和必要性，讲述手术成功案例，减轻病人手术的恐惧感；术后加强与病人交流，倾听病人术后感受和需求，尽量满足病人合理的要求；动员家人与病人聊天，多给予病人鼓励与支持，减轻病人心理负担和增强战胜疾病的信心；支持病人与子女进行视频通话，转移病人注意力，减轻病人负性情绪和思念子女之情。

2.5 健康教育 病人年仅33岁，非常关心自身健康安全，多次询问关于疾病预后的问题。耐心向病人讲解扩张性心肌病的特征、临床表现和各项检查等，发放纸质健康教育手册和通过微信小程序线上推送关于疾病的相关知识，教会病人自测脉搏的方法。为病人制定保健卡，标明起搏器的类型、起搏频率、安装时间等信息。告知病人生活中应避开强磁场和高电压环境，但家用电器可以正常使用。告知病人若出现ICD放电，应停下活动平躺保证安全，放电结束后休息5 min，无不适反应再活动。重点强调遵医嘱服药的重要性和必要性，饮食清淡、有规律，不要生气，保持好心情，适当运动，多注意休息，定期门诊复查。

3 小结

本例扩张性心肌病突发心搏骤停合并心源性休克病人发生心脏猝死的风险高，病情危重，护理难度大。本案例通过高质量的心肺复苏急救，早期ECMO的应用，为病人心肺功能的恢复赢得宝贵时间；后期植入ICD预防病人再次突发心搏骤停而猝死的风险。认真落实血流动力学监测、呼吸支持、镇痛镇静管理、并发症预防及护理、乳房护理、肌力训练、心理护理和健康教育等一系列护理措施，使病人病情明显好转，顺利出院。