经皮冠状动脉介入术后病人药物素养的研究进展

黎景徽，钟美容，陈秋婷，万羽洁

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗作为一种治疗冠状动脉狭窄的血运重建手段在我国广泛开展，目前手术例数居全球之首[1]。循证医学证明PCI术后病人仍需长期服用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，从而降低病死率[2]。因此，促进PCI术后病人安全、有效用药对改善病人预后至关重要。药物素养作为健康素养的分支，可以预测病人合理使用药物的能力。药物素养不仅与服药依从性明显相关[3-4]，并且被专家一致认为是解决用药安全的国际优先研究事项之一[5]。提升PCI术后病人药物素养水平对降低我国沉重的心血管疾病负担具有重要价值。本研究对药物素养的概念、PCI术后病人药物素养现状、PCI术后病人药物素养评估工具、PCI术后病人药物素养的影响因素及提升PCI术后病人药物素养的对策进行综述，旨在为临床实践提供参考。

1 药物素养的概念

药物素养是病人在用药环境下健康素养的一种表现形式，研究者尝试将在药物使用的背景下对健康知识进行概念化。Pouliot等[6]将药物素养定义为个人能够获得、理解、交流、计算和处理特定药物信息的程度，以做出知情的药物和健康决策，从而安全有效地使用药物，无论内容以何种方式传递。此定义不仅考虑了个人能力在药物素养中的作用，更强调了医务人员和制药行业在提供药物信息和咨询方面的重要责任，是目前认可度最高的定义。Neiva Pantuzza等[7]在此基础上形成了药物素养概念模型，该模型包括功能性素养、交际素养、批判性素养和计算能力4个维度，并用5个子维度(理解、获取、沟通、评估、计算技能)解释了个人如何获取、处理和应用药物信息，以实现药物治疗需求这一实操过程。该药物素养概念模型从巴西的角度构建，有助于更全面地理解药物素养，并为临床干预要点提供了方向，具有一定的指导意义。今后还可在此基础上从国际视野出发进行完善，以期形成国际专家共识。

2 PCI术后病人药物素养现状

郑凤等[8]调查了118例PCI术后出院病人，显示病人无法完全了解药物的种类、名称以及每日该服用的频次，只有56.8%的病人知道具体的服药剂量，21.2%的病人了解服用药物的作用，即使63.6%的病人表明在出院宣教中被告知过药物的副反应，只有22.0%的病人记得药物的副反应。班俊坤等[9]对200例PCI术后出院病人进行调查，发现48.0%的病人不知道服用药物的作用，20.0%的病人不知道所服药物的不良反应，71.5%的病人没有被告知过药物的不良反应，在用药过程中出现疑问时，17.5%的病人不知道该咨询谁。目前，PCI术后病人的药物素养水平还并不理想，病人对药物知识掌握情况不佳，出院后记忆不牢固，医务人员的用药教育没有发挥应有的作用，而且存在宣教不足等问题。药物素养低下会导致病人的用药认知不足，从而影响服药依从性[9]，使病人的心脏不良事件发生风险增加2倍[10]。可见，药物素养不仅是安全用药的基石，更是有效用药的保障，医务人员有必要早期识别药物素养低下的病人。

3 PCI术后病人药物素养评估工具

3.1 药物素养问卷(Medication Literacy Questionnaire) 该问卷由Maniaci等[11]编制，用于评价出院带药病人的药物知识，共有9个条目，操作便捷，具有较强的实用性。郑凤等[8]将该问卷进行汉化，结合我国国情进行了修改，并运用到PCI术后出院病人中，测得内容效度指数(CVI)为0.812，Cronbach′s α系数为0.850，重测信度系数为0.943，具有良好的信效度。国内学者较多采用该问卷汉化版进行PCI术后病人药物素养评估，考察内容集中在药物的种类、名称、剂量、服用方法、不良反应等功能性素养方面，不足之处是并没有考察病人药物使用的综合技能水平。今后可以在概念模型的基础上对该问卷维度与条目进行修订，为医务人员选择临床干预措施提供更合理的依据。

3.2 其他评估工具 西班牙语和英语药物素养评估量表(Medication Literacy Assessment in Spanish and English,MedLitRxSE)是目前较好的成人药物素养评估工具[12]，该量表共14个条目，基于4种假设的药物使用场景模拟了病人与医务人员的现实互动，通过口头评估直接测试参与者的表现，减少了病人读写能力低下带来的影响，倾向于对病人实际用药技能的考察[13]，但该量表包含了糖尿病有关的条目，对PCI术后病人而言缺乏针对性。中国药物素养测量量表(Chinese Medication Literacy Measure,ChMLM)由我国台湾学者开发，专门用于评估病人或公众在药物标签或非处方药、膳食补充剂和处方信息方面的药物素养水平，该量表共17个条目，考察了病人阅读及解释能力、信息寻求、决策、评估和应用等混合技能[14]。开发者表示该量表适用于所有汉语圈人群，但现阶段仅在我国台湾地区使用。综上所述，目前缺乏专用于PCI术后病人的药物素养评估工具，后续研究还需推进已有工具的修订或新工具的开发。

4 PCI术后病人药物素养的影响因素

4.1 人口社会学因素 PCI术后病人的药物素养与年龄、文化程度、职业状态、月收入等因素相关。研究显示，药物素养得分随年龄增长而下降，随学历增加而上升，在职比非在职人员药物素养得分更高，月收入高的病人对药物知识了解程度更好[8-9,15-16]。除了PCI术后病人，在普通居民人群[17]、心血管病门诊病人[18]、社区药房病人[19]中的研究也证实了老年人药物素养最差，其计算能力不如年轻病人；文化程度低的病人文档和数值阅读能力较差，这可能导致阅读理解能力有限，以至于增加病人不了解药物信息的风险。此外，关于出院带药数量、婚姻状况是否影响PCI术后病人的药物素养存在争议。以上研究说明应重点关注老年以及文化程度低的PCI术后群体，老年人多病共存多重用药无法避免，伴随记忆力减退等生理特征，容易漏服、误服、多服，以致难以获得药物疗效或者进一步加重病情[20]。

4.2 药物信息因素 药物信息的寻求、决策、评估能力是药物素养的重要组成部分，信息来源是否真实、权威、通俗、全面对病人的药物素养有重要影响。研究显示，地方电视台及报纸上发布的虚假药物广告、通过互联网促销的假药都极易对病人造成误导，给病人的生命安全及财产造成了恶劣影响[21-22]。除了受大众传媒影响外，药物说明书也存在一些问题。调查发现，药物说明书字体偏小，内容艰涩难懂，给用药实践带来一定难度；药品说明书信息不详尽，其中药物过量、老年病人用药等缺项严重，给用药安全带来一定隐患[23-24]。此外，研究指出医务人员健康宣教较为欠缺，相关用药信息指导存在不足[23,25]。另有研究表明，病人常因缺乏获取药物信息的机会与途径而阻碍了对所用药物的深入理解，包括作用与副反应[26]。可见，药物知识专业性较强，大多数病人没有医学背景，理解与批判性能力均有限，较易产生疑问和受到误导，急需医务人员详尽而专业的指导。

4.3 心理因素 心理因素会影响病人学习和获取药物知识及采取目标行为的动力。郝丽丽[18]研究显示，希望水平作为一种心理的内在力量，会通过积极的信念影响个体的行为和态度，帮助病人战胜困难，重视并遵从医务人员有关提升药物素养的指导措施。目前药物素养与心理因素的相关性探讨还不多见，有研究表明，抑郁、自我效能感低下的PCI术后病人易产生消极对待心理，从而阻碍行为动机，最终导致服药依从性降低[27]。今后可以将病人的药物素养水平作为结局指标，或者探讨药物素养、服药依从性、抑郁、自我效能之间的交互作用，进一步挖掘药物素养与心理因素的关系。

5 提升PCI术后病人药物素养的对策

5.1 将药物素养纳入出院准备计划 药物管理是出院准备计划的重要组成部分，也是出院后病人自我管理的核心部分。目前研究多关注病人的服药依从性，缺乏将药物素养纳入病人出院准备计划的认知。国外学者强调提升药物素养的双向责任，即病人与医务人员应形成伙伴关系，尤其是自身缺乏药物素养，又没有充分资源利用与支持的人群应列为重点关注对象[6,28]。因此，以目标为导向，将药物素养纳入出院准备计划，以期保障药物素养低下的病人出院后服药有效性与安全性，是以人为中心的护理价值体现。

5.2 优化药物信息传递策略 健康教育作为传递知识的最佳途径，在帮助病人理解药物知识方面作用明显，护理人员还需优化信息传递策略以实现既定计划达成。王冰冰等[29]构建了一种分段式强化用药教育法，她将教育过程分为3个阶段，各有侧重，提出住院期间是新知识传递的最佳时机，出院时和出院后则适合对掌握的知识进行强化，此方法改善了PCI术后病人的药物素养。国外学者基于螺旋模型开发了药物使用导论以期提高公众药物素养[30]，该教育模式善用合理的结构与形式呈现比较复杂的知识点，今后可在文化程度较低的PCI术后病人中进行应用研究。Ng等[31]研究显示，添加关于药物服用方法、服用次数、储存方法和警告作用的象形图，能明显改善老年病人的药物信息理解能力。但在Malhotra等[32]研究中发现61.5%的象形图被误解，说明象形图的利用应充分考虑老年病人的理解差异性，并提供后续的专业咨询支持。此外，利用文字类知识手册、卡片等与移动终端或应用程序(APP)相结合的方式改善病人的药物素养也是可行的[33-34]。如今移动医疗突破了时间和空间的限制，为病人的健康教育和决策支持带来了更大的便利性与多样性，我国社交软件(微信)拥有广泛的人群覆盖、强大的外围功能以及与日常生活的融合，目前已在促进病人自我管理及服药依从性中得到了很好的探讨，考虑到老年病人的电子健康素养因素，今后应以家庭为中心对微信促进药物素养水平的延续性护理方案进行构建。

5.3 强化个人健康责任 病人自身是健康获益的主体，也是健康行为的第一责任人。有研究表明，当病人通过提问来解决自己的疑问时，用药错误就会减少，这说明病人积极参与自我管理的重要性[35]。蒲玉等[36]用授权教育模式让病人进行自我管理，意识到自己在医疗护理决策中具有主导权，充分发挥了病人的主观能动性，从而促进了健康行为。通过动机访谈增强个人动机和促进自我效能感来影响积极的健康行为也被证明是可行的[37]。药物素养作为健康素养的分支，对疾病的预后与发展起到至关重要的作用，也是健康行为的体现之一。今后的研究可借鉴以病人为中心模式来发掘病人自身健康责任感与潜力，必要时可以联合临床药师强化病人用药责任，拓宽病人沟通渠道，促进药物素养提升。

6 展望

PCI术后病人药物素养水平有待提高，为了保证治疗方案的有效性以及保障病人预后，建议今后应促进测评工具专科化，重视药物素养水平不足病人的早期识别与管理。目前涉及理解、获取、沟通、评估、计算全维度的干预措施较为匮乏，随着对药物素养认识的进一步加深，今后还需加强其他维度的干预研究，如模拟药物使用场景，培养病人生活中的药物综合使用技能，而不仅限于对药物知识的掌握。在药物信息监管存在漏洞的情况下，医务人员还可以为病人推荐官方科普渠道，强调正确用药的重要性，以提高病人的自我辨别能力。总之，良好的药物素养是保证PCI术后病人药物疗效，纠正不良用药行为，保障用药安全的前提，也是一个需要充分研究的领域。