王健教授由“滞”探析慢性萎缩性胃炎

2022-11-19孙慧郝钰婷崔瑞龙王健

世界最新医学信息文摘 2022年56期

孙慧，郝钰婷，崔瑞龙，王健

（1.山西中医药大学，山西太原 030024；2.山西中医药大学，山西太原 030024）

0 引言

导师王健教授，医学博士，硕士生导师，全国第四批老中医药专家学术工作继承人，全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室负责人，太原市2020年度名中医工作室领衔人，山西白氏脾胃学术流派传承人。对慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变等胃肠系统疾病具有独特的诊疗思路。本人有幸向王健教授学习临床经验，现将其治疗慢性萎缩性胃炎的临证经验整理介绍。

慢性萎缩性胃炎（CAG）是常见的消化道疾病，其病理特点是胃黏膜腺体萎缩。该病发生缓慢，病程较长，病势缠绵，难以治愈，且常常与其合并出现的肠化生和异型增生，被普遍认为是胃癌前病变（PLGC）。目前西医治疗主要以改善症状、保护胃黏膜、抗胆汁反流等治疗方式为主，尚无使病程进展延缓的有效措施。CAG属于中医消化系统疾病，其症状与中医脾胃功能失常关系密切，多年的临床实践中，导师由“滞”探析辨治慢性萎缩性胃炎，并取得了较好的临床疗效。

1 慢性萎缩性胃炎之中医病名

历来中医经典文献并无“慢性萎缩性胃炎”这一病名的确切记载，而通常将其归纳于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“反胃”等范畴[1]，其中胃脘痛[2]主要指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要症状表现，临床上常伴有腹胀、烧心、反酸、嗳气、恶心呕吐等症状，胃脘痛与肝密切相关。痞满[3]主要指自觉上腹部（心下）痞塞，胸膈部胀满感。《保真集》云：“脾不能行气于四藏，结而不散则为痞”，认为痞满主要与肝木、脾土关系密切。嘈杂[4]又名“嘈心”“烧心症”，具体指胃部空虚不适、似有饥饿感，伴有胃中辛辣感，似痛非痛，常与嗳气、吐酸同时出现，历代医家认为嘈杂与痰湿、食郁、气郁、脾胃虚寒等相关，病机关键在于肝木不得舒，五谷精微难以布散，积聚为痰湿，损害胃土，故而胃中燥扰不宁，似有饥饿、疼痛之感，一般饭后则止，之后复作，呈现土虚木摇之象。反胃[5]又称“胃反”，多属于脾胃有寒，《金匮要略》指出“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，历代医家认为出现反胃的根本在于脾胃虚寒、土湿水郁。

2 慢性萎缩性胃炎病因病机

现代医学认为CAG与多种因素相关。有研究表明HP感染是引起胃黏膜萎缩的主要原因，同时CAG的发病与居民饮食、免疫、年龄、遗传、生活习惯、居住环境等因素紧密相关。中医学认为本病与脾胃虚损、饮食不洁、肝脾不调、情志郁结、湿热中阻、瘀血阻滞等因素紧密相关，并认为本病病位在胃，且与肝、脾、肾三脏功能失于调节相关，另本病脾胃虚弱为基础，各种因素长期作用于机体，往往病程较长，进展较慢，因脾胃受损使中焦虚弱，久而久之土虚木乘，肝气失于条达而后气郁化热，脾气运化失常则易生痰瘀，故本病最终病情表现复杂，有虚有实，易夹湿夹瘀，不同病理因素相互夹杂，相互转化，相互演变发为癌变。

脾主运化的本质为升清降浊，不仅是对饮食物消化吸收，而且是在气化过程中起主要作用。在多种因素反复作用下，久病必虚，脾胃虚弱，升降失常，气机“凝滞”，因此，“脾胃虚滞”是CAG基本病机。CAG“脾胃虚滞”即“虚滞”，指脾胃虚弱、因虚而滞。《黄帝内经》中“滞”乃脾胃气机失调之意。

CAG的基本病机为“脾胃虚滞”，在临床实践中，患者常表现为上腹不适、胀满感、上腹痛、嗳气、呃逆、嘈杂等症状。气机升降失常为其主要发病基础，肝失疏泄、瘀血壅滞是此病的主要病机，因此，其发病具有广泛性、复杂性。在中医整体观念及辨证论治思想的指导下，结合CAG发病特点，导师依据其临床症状归类为八滞：分别为虚滞、气滞、食滞、湿热滞、瘀滞、邪毒滞[6]，而CAG六滞常相兼出现。

虚滞：脾胃虚损，因虚成滞，导致脾胃气机升降失调为CAG虚滞，临床常见CAG气虚滞、CAG阴虚滞、CAG阳虚滞。胃镜下胃黏膜变薄[7]，为苍灰色，色调不匀，所谓“痿者萎也”。CAG气虚滞，脾运化功能减弱，可见面色萎黄，纳少，脘痞胀满，形体瘦，或肥胖水肿，大便溏，小便不利，四肢乏力、恶心呕吐等症状，舌淡红苔白，脉沉缓或弱；CAG阴虚滞，胃阴不足，失于濡养，脾胃气机不畅，可见胃脘不舒，或痞闷，隐痛，干呕呃逆，舌燥咽干，大便偏干等临床症状。CAG阳虚滞，脾阳不足，失于温煦，阴寒内生，使胃脘气机不通。临床可见腹胀，畏寒怕冷，口淡不渴，大便甚则完谷不化等症状。《兰室秘藏·中满腹胀》云：“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”

气滞：忧思伤脾，怒责伤肝，而致肝胃不和或肝脾不调，是为 CAG“气滞”。气血凝滞而致胃脘痛，连及两胁，痛处不定；或见脘腹痞塞不舒，嗳气则缓；或见呃逆，胸部满闷，或呼吸不利，或恶心嗳气，脘痞食少；或大便偏干，伴见胸胁满闷，食少纳呆，肠鸣矢气等症，苔白脉缓。《证治汇补》曰：“暴怒伤肝，气逆而痞”。肝郁化火，可见胃脘不舒，吞酸嗳气，呕吐或干呕，每遇精神刺激则加重等症状，舌红苔薄黄，脉弦数。

食滞：饮食不节，损害脾胃，胃气壅塞，是为CAG“食滞”。临床可见脘腹疼痛拒按，不思饮食，呕吐酸腐，吐后胀满得舒，或矢气臭如败卵，大便臭秽等症状，舌苔黄腻，脉滑数。《医学正传·胃脘痛》[6]指出，胃脘部疼痛的致病原因，多由于饥饱无常、饮食偏嗜、过食生冷等，且此种饮食习惯日积月累导致胃脘痛。

湿热滞：多种因素导致脾胃气血虚衰，失于运化，内生痰湿，郁而化热，是为CAG“湿热滞”。湿热内盛，胃镜下可见胃黏膜充血、水肿、糜烂，甚至胃粘膜萎缩；同时湿热内停，纳运失常，胃黏膜缺乏营养出现萎缩，久之痰瘀互结，出现胃黏膜粗糙并伴结节样增生。临床可见脘腹痞满，口中粘腻，头重如裹，或水肿，或皮肤淡黄，或四肢乏力等症状，舌体淡胖，舌苔黄腻，脉濡缓或沉细。

瘀滞：日久气滞，血流不畅，或久病胃络受阻，或术后，瘀血停积，是为CAG“瘀滞”。瘀血阻络常表现在病变的全程中，在不同阶段各有侧重。胃多气多血，气虚则血流运行受阻，阴虚则血脉难以濡养，久则出现瘀血停胃之象。临床可见胃脘刺痛，痛处固定，按之剧痛，夜间尤甚，甚至见呕血、便血等，舌暗红有瘀点或瘀斑，脉沉迟。《临证指南医案·胃脘痛》云:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”

邪毒滞：外感六淫、内伤七情导致邪毒内阻脾胃，是为CAG“邪毒滞”。脾气受损导致湿邪内阻，久之产生湿热，久病入络产生瘀血，湿毒为湿邪的进一步病理变化，毒致虚，因虚致脾胃虚弱，易被新邪侵袭，新邪与伏毒结合侵犯人体产生新的湿和热，毒邪进一步加深，最终产生毒停胃络，出现胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生。幽门螺杆菌（Hp）是一种外来病原体，严重危害人体健康。Hp感染临床表现多样。中医将Hp归属“邪气”范畴。Hp的毒力较强，可以侵犯脾胃功能正常的人体，且一般需要药物治疗，很难自我清除。西医学认为Hp可改变基因表达，逃逸宿主防御机制[8]。Hp邪气侵犯人体后，滞留日久，破坏局部微环境，影响脾胃消化功能，导致正气不足、脾胃虚弱。

3 基于“滞”的观点探讨慢性萎缩性胃炎辨治规律

“脾胃虚滞”是CAG基本病机，气机“凝滞”贯穿CAG发病的全过程，CAG的治疗是针对其“滞”，CAG袪滞六法：虚滞用健补脾胃祛滞法、气滞用疏肝行气祛滞法、食滞用消食除痞祛滞法、湿热滞用清热燥湿祛滞法，瘀滞用活血化瘀祛滞法，邪毒滞用攻邪解毒祛滞法。

健补脾胃祛滞法：针对脾气虚滞，导师常用四君子汤补气健脾，益气祛滞；胃阴虚滞常用一贯煎合芍药甘草汤滋阴益胃，和中祛滞；胃阳虚滞用黄芪建中汤散寒温中，止痛祛滞。虚滞兼食滞、纳食不消、食欲不振者，加炒莱菔子、焦山楂、炒二芽等；虚滞兼寒滞四肢冷、便溏甚者，加山药、肉豆蔻；虚滞中气不足者，加黄芪、升麻。CAG脾阳虚而滞如脾阳亏虚，又感受外寒，可用黄芪建中汤合良附丸温胃止痛，行气导滞。寒滞兼胃火炽盛，泛酸、呕吐，加用左金丸、海螵蛸、煅瓦楞子；寒滞兼湿邪阻滞，可用香砂六君子汤。

疏肝行气祛滞法：CAG气滞用柴胡疏肝散疏肝行气，止痛祛滞。气滞兼脾胃虚弱，而出现便溏，可用痛泄要方加减；气滞兼胃火口中异味、口苦甚者，加黄连、炒栀子；气滞兼大便粘滞者，加佩兰、薏苡仁、广藿香、厚朴。

消食除痞祛滞法：CAG食滞用保和丸消食化痰，导滞止痛祛滞。食积较重，加焦山楂、鸡内金；湿滞兼气机阻滞，脘腹胀满，加麸炒枳实、木香；食滞兼脾胃虚弱，便溏，加炒白术、白扁豆。CAG痰滞用温胆汤和胃利胆，理气化痰祛滞。痰滞兼气机不畅，嗳气频发，加旋覆花、代赭石、沉香；痰滞兼胃火，口苦，嘈杂不舒，加黄连、吴茱萸。

清热燥湿祛滞法：湿为阴，热为阳，临证务必准确判断二者权重，湿重者，以行气化湿为主，佐以清热，选用苏叶、香附、厚朴、蒲公英、连翘等；热重者，以清热为主，辅以化湿，导师常用黄连温胆汤加减治疗，二者并重则在清热化湿的基础上注重辛开苦降，苦寒药清热燥湿，辛温之品调理气机，选用半夏泻心汤加减。治疗时应密切关注肝脏疏泄功能及肠腑通降功能。

活血化瘀祛滞法：CAG瘀滞用失笑散活血祛瘀，理气止痛祛滞。血滞兼脾胃虚弱，出现四肢不温，可加太子参、黄芪；血滞兼胃阴亏损，口干咽燥，舌红少苔或无苔，加百合、生地黄、麦冬。活血化瘀药可以改善胃部血液循环，减轻病变部位红细胞瘀滞及炎细胞浸润，可使病变逆转。

攻邪解毒祛滞法：目前治疗Hp感染主要采取三联、四联疗法或者中西医结合治疗，主要着眼点是细菌本身，更强调祛邪。金元四大家的张从正认为祛邪就是补正，强调“邪留则正伤，邪去则正安”。但对反复治疗失败的和体质较差的Hp感染者，需将着眼点放到机体本身，扶正后再祛邪或扶正祛邪并举。因此，在治疗Hp时，应注重病证结合，发挥中西医各自的优势，常用蒲公英、白花蛇舌草等。胃黏膜失去充分营养继而出现萎缩、肠化、异型增生等。治疗上重点针对毒邪给予解毒、清热毒、祛湿毒、化痰毒、除瘀毒治疗，以化痰解毒、祛瘀通络为主线。