吕玉娥教授运用对穴组方治疗顽固性呃逆1例

孙瑛楠，王晓晗，王正浩，吕玉娥

（1.山西中医药大学研究生学院，山西 晋中 030619；2.山西中医药大学附属针灸推拿医院，山西 太原 030024）

0 引言

“呃逆”是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现。若发作超过48小时仍未停止，则为“顽固性呃逆”。“呃逆”在现代医学中属“膈肌痉挛”，膈肌是呼吸肌群中重要一环，与调整呼吸、腹压、胃肠道的活动及二便排泄密切相关。现代研究表明膈肌功能异常除出现呃逆，还会影响呼吸、循环功能正常运行，给患者带来极大痛苦，生活质量严重降低[2]。现代医学治疗以药物治疗、电刺激辅助等物理疗法为主，但伴随膈神经永久性损害及局部感染等风险。随着对中医药调整膈肌功能的不断深入，发现针刺疗法治疗此病绿色安全、疗效显著[3]。

吕玉娥，主任医师，硕士研究生导师，师从国医大师吕景山先生、路志正先生，是吕景山国医大师工作室负责人，山西省学术技术带头人。临床工作20余年，积极吸收并发扬国医大师吕景山教授的学术思想，精研“吕氏对法”，针法独到，擅长运用“吕景山对穴”治疗各类疾病，疗效显著。“吕景山对穴”为国医大师吕景山教授将“施今墨对药”理论运用于针灸临床所创，用穴精疏，巧妙配伍，效专力宏[4]。吕玉娥主任医师认为“顽固性呃逆”日久不愈，脏腑受损，故在调气降逆、宽胸利膈的同时，更重视调节脾胃功能，辨证施治，标本同治，疗效更加长久稳定。现将吕玉娥主任医师辩证运用“吕景山对穴”治疗“顽固性呃逆”的经验分享如下。

1 病因病机

“呃逆”，古称“哕”，其之病因病机在《黄帝内经》中就已有描述，《素问·宣明五气篇》曰：“胃为气逆，为哕”，认为胃气上逆是呃逆的主要病机。

《针灸甲乙经》曰：“今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻相逆，复出于胃，故为哕。”论述呃逆的发生常与外邪侵袭、饮食不节、情志不舒、正气不足等因素有关。中医认为此病病位在膈，胃为关键病变脏腑，但与肝、肺、脾、肾等脏腑有关。如《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺，下膈属大肠……。”从经络循行论证脏腑关系。中医外治呃逆由来已久，《灵枢·杂病》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已。”此法从神论治，调神止呃。《针灸大成》云：“天鼎穴主暴喑气梗……喉中鸣。”从经络循行揭示可调肺胃气机，降逆止呃。《针灸资生经·第三》又论：“哕……灸中脘、关元百壮；未止，灸肾俞百壮。”由此可见，中医药治疗呃逆历史悠久，外治法仅为冰山一角，且疗效显著可靠。

现代医学认为，呃逆的发生与膈肌局部及膈神经、肋间神经、迷走神经或颈髓3-5以上中枢神经受到刺激引起膈肌痉挛有关，属膈肌痉挛性异常呼吸运动的一种[5]。“顽固性呃逆”为呃逆症状持续超过48小时，根据其病因主要分为4大类[6]：外周反射性、精神性、中枢性及代谢障碍性。外周反射性，多见于迷走神经与膈神经受病变部位刺激，如胸膜、腹膜及胃肠道疾病；精神性，即患者因精神受到严重刺激或受到不良暗示引起呃逆，如抑郁症患者；中枢性，即颅内发生病变致延髓功能异常，从而出现频繁呃逆，多见于脑血管疾病等；代谢障碍性，多见于电解质紊乱，如低钠、低血钙、低镁血症，通过影响肌细胞动作电位、提高神经、肌肉应激性，从而导致呃逆。西医目前治疗该病药物以巴氯芬、氯丙嗪等为主，物理疗法以膈肌起搏、电刺激辅助为主，但有其各自局限性及副作用，如耐药性、易复发，甚至造成感染及神经损害，疗效一般，严重打击患者治疗积极性。而中医针灸疗法，绿色传统，基于中医独特理论体系，标本同治，痛苦小，见效快，患者易于接受。

吕玉娥主任医师认为“顽固性呃逆”发病日久，正气受损，虚实夹杂，应辨证施治，标本同治，气机上逆为标，脏腑失调为本，故治疗以调气降逆、宽胸利膈为总纲，兼顾护脾胃，辩证配穴调节脏腑功能，取得显著疗效。

2 治则治法

吕玉娥主任医师治疗“顽固性呃逆”时，以调气降逆、宽胸利膈为总纲，兼顾护脾胃之气，运用“吕景山对穴”，以针刺“膻中-内关”“太白-足三里”为治疗大法,根据不同证型灵活配伍常规腧穴，取穴精简，配合国医大师吕景山所创“无痛进针法”，痛苦小、见效快。

“膻中-内关”，“膻中”，又名上气海，穴居两乳之间，为宗气之海，故为气之会穴，又是心包络之募穴，足太阴少阴、手太阳少阳与任脉之交会穴，善调胸中大气，具有调气降逆、宽胸利膈、理气散淤、止咳平喘之功，善治心胸之气病。如《千金翼方》记载: “治卒哕，灸膻中。”《针灸大成》记载噎气、吞酸、膈间有热、呕吐等证，可取膻中穴辨证治疗。从膻中穴解剖结构来看[7]，主要分布第4肋间神经前皮支，而肋间神经支配肋间肌，与膈肌痉挛相关，针刺膻中刺激肋间神经，松弛肌肉，从而调节膈肌痉挛状态。王敬德等[8]亦通过临床研究表明针刺膻中穴可改善人体呼吸状态；“内关”，为手厥阴心包经腧穴、络穴，八脉交会穴之一，《灵枢·始终》云：“阴溢为内关。内关不通，死不治。”内格即阴气闭塞于内，与外阳不相协调，致阴气逆行上犯，而为胸中各病。《四总穴歌》有“内关公孙胃心胸”的记载，强调了内关在治疗胃系疾病方面的作用。内关与阴维脉相通，具有疏利三焦、宽胸理气、和胃降逆之功，常用于治疗心胸憋闷、呃逆、胃脘痛、内伤诸证。现代研究[9]证实针刺内关穴可调节中枢神经系统、刺激交感神经，进而解释内关治疗呃逆的现代机理，且多项现代临床研究[10]亦证实，内关穴治疗呃逆疗效极佳，且治法多样，包括单纯针刺、艾灸、穴位注射等。二穴伍用，并走上焦，开胸散结之功益彰，对胸中大气紊乱，气机郁结，窍络痹阻，气质血虚引起的病症均有良效，吕玉娥主任医师临床中常用于治疗呼吸、消化系统疾病，配伍三阴交后又可用于治疗心脏疾患。

“太白-足三里”，“太白”，脾经之原穴，《会元针灸学》曰：“太白者，脾之和也。”此穴具有健脾和胃、行气消胀、活络止痛之功，常用于治疗脾胃、肠系疾病等。《难经·五难》曰：“中也者，调和上下之枢机”，论述脾胃为人体气机之枢纽，针刺太白可健脾理气补虚，又可促进脾气之运化。临床气或血不足之证，均可用之。现代动物实验研究表明针刺“太白穴”可明显提高血清胃泌素含量，促使胃酸、胃蛋白酶分泌，从而改善脾虚证；“足三里”，胃经合土穴、下合穴，又是四总穴之一，能调理肠胃、理气消胀、行气止痛，常用于治疗各种胃肠疾病，又可健脾和胃、降气平喘，用于咳嗽痰喘及气逆之证。现代研究[11]表明针刺足三里可以通过胃肠功能的双向调节作用，调节内脏自主神经，通过平滑肌传导波，作用于膈肌，使痉挛的膈肌趋于正常。还可促进胃肠蠕动、提高消化酶活力，进而提升脾胃功能。二穴参合，太白升清为主，足三里降浊为要，一表一里，一原一合，一升一降，共奏调气降逆止呃、健脾和胃之功。吕老曾用此二穴治疗一呃逆病例，仅行针10分钟，患者呃逆停止，再无复发，可见二穴配伍之精妙。

3 病案举隅

患者弓某，男，67岁，于2021年9月2日就诊。主诉：反复呃逆4月余。病史：4月前饮食过快出现呃逆，呈持续性，呃逆声高，气涌有力，昼夜不停，无法入睡，进食困难，伴恶心，偶有呕吐，无腹痛、反酸、胸闷，无咳嗽、咳痰等不适。多次口服中西医药物治疗（具体不详），稍好转后，过几日即又反复发作。为求进一步诊治，遂就诊。现症见：反复呃逆4月余，纳寐差，精神差，舌质暗，苔厚腻，脉沉滑。既往高血压病史10余年，控制可；脑梗死后遗症6年余。中医诊断：呃逆 脾胃虚弱 痰浊中阻。西医诊断：膈肌痉挛 高血压脑梗死后遗症。治则：调气降逆止呃、健脾和胃化浊。针灸取穴：（均为左右取穴）主穴：膻中、内关、太白、足三里。配穴：丰隆、中脘。操作：膻中斜刺0.3-0.5寸，使针感沿中线向下传递，内关直刺1寸，均施以捻转泻法；足三里直刺1.5寸，太白直刺0.4寸，均行捻转补法；中脘直刺 1.2 寸，丰隆直刺进针 1.5寸，均行提插泻法，上述针法均行针1分钟，此后留针30分钟。针刺期间呃逆未发，起针后嘱避风寒，慎起居。2021年9月3日就诊诉呃逆频率较前已大幅减少，继续同前治疗，但行针时间延长至2分钟。2021年9月4日三诊，已基本无呃逆发生，夜间寐可，纳可，查体：舌质红，苔稍腻，脉正常。同二诊手法，继续巩固治疗。随访1周，呃逆未再发作。

按语：本病例属中医“呃逆”范畴。分析病情如下：其一，本案患者年事已高，肝肾亏虚，加之呃逆日久，脾胃受损，脾胃升降运化失常，胃失和降，致痰浊内生，继而气郁痰阻，成痰浊中阻之象；其二，日久脾胃虚弱，健运失职，故可见不思进食；其三，脾胃为气血生化之源，心神失养，心脾又互为母子，脾病及心，加之呃逆不止，故患者夜寐不安，结合舌脉，辩证为脾胃虚弱兼痰浊中阻。吕玉娥主任医师标本同治，取“膻中-内关”调气降逆、宽胸利膈，“太白-足三里”降逆止呃、健脾和胃，前者行强刺激捻转泻法，后者行捻转补法。又辩证配伍“丰隆”“中脘”，行捻转泻法以化痰降浊。“丰隆”，足阳明胃经络穴，别走脾经，脾为生痰之源，故此穴为祛痰要穴，可清降痰浊，调和胃气；“中脘”，胃之募穴，具有调升降、和胃气、祛湿化痰之功；二穴伍用,前者清降为要，后者健运为主，相得益彰，健脾燥湿化痰之力倍增，国医大师吕景山常用此二穴配伍治疗痰饮诸证，颇有苓桂术甘汤温药和之之意。二诊时，患者症状及舌脉好转，故加大行针力度，乘胜追击，攻邪扶正。三振时，患者基本无碍，再行前法巩固疗效，并嘱其切勿劳累，注意饮食，以防复发。

4 小结

“顽固性呃逆”日久难愈，患者深受其害，吕玉娥主任医师运用“吕景山对穴”治疗“顽固性呃逆”，构思巧妙，标本同治，以调气降逆、宽胸利膈为总纲，兼健脾和胃，并辩证施用补泻手法，使气达病所，胃气复通降，又固后天之本，疗效稳定，不宜复发。下一步将继续探讨“对穴”结合“对药”以及“中西医结合”治疗呃逆的新方案，以获得更加良好的临床疗效。