经阴道闭孔无张力尿道中段悬吊术术后吊带侵蚀尿道并继发结石一例

张剑飞 沈鹤 邱建宏 赵新鸿 李方龙 常颜 张微微

病人,女性，63岁。因压力性尿失禁术后5年，排尿困难1年，于2020年5月13日到我院就诊。病人5年前因压力性尿失禁在外院行经阴道闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)手术治疗，术后病人诉治疗效果可。4年前病人反复出现尿频、尿急、尿痛。尿常规检查提示：白细胞++。诊断为泌尿系感染，给予抗感染治疗。1年前出现排尿费力，行泌尿系超声检查未见明显异常。排尿困难较前明显加重，仍反复出现泌尿系感染。尿常规：白细胞+++。泌尿系超声未见明显异常。膀胱尿道镜：见尿道内口附近一结石，大小约1.0 cm，棕黄色，类圆形，较固定，活动度差，用膀胱镜不能推入膀胱内，结石与尿道3点和9点处相邻处可见少许网状异物。诊断为：(1)吊带侵蚀尿道；(2)尿道结石；(3)泌尿系感染。经控制泌尿系感染后，在椎管麻醉下行经尿道膀胱镜下气压弹道碎石术，术中将尿道结石击碎后见吊带外露，吊带已经侵入后尿道腔内，成网状横跨在后尿道3点至9点处，长约1.0 cm。后更换为等离子电切镜用棒状电极将侵入尿道内吊带自根部将其切除。术后留置尿管1周后拔除，病人排尿通畅，未见压力性尿失禁复发。术后2个月复查膀胱尿道镜见尿道黏膜光滑。

讨论压力性尿失禁(stress urinary incontinence SUI)是指咳嗽或者打喷嚏等腹压增加时出现尿液不自主由尿道外口流出[1]。手术是目前治疗中重度压力性尿失禁的主要方法，以“吊床理论”为基础的无张力尿道悬吊术已经成为国际公认的治疗压力性尿失禁的行之有效的治疗手段[2]。吊带侵蚀尿道并继发结石形成为较罕见的并发症，吊带侵蚀是指吊带通过对组织施压、切割等作用引起自身暴露、突出以及穿孔，是尿道悬吊术的手术并发症之一[3]。根据侵蚀发生的部位分为阴道侵蚀、膀胱侵蚀和尿道侵蚀，侵蚀总的发生率约为6%，其中尿道侵蚀发生率为2.7%，侵蚀的平均发生时间为10.9个月[4-5]。临床表现为吊带侵入尿道形成异物，可反复出现泌尿系感染，导致尿频、尿急、尿痛，严重时可伴有发热。继发尿道结石形成，可导致排尿困难，严重时可出现尿瘘、尿失禁等。膀胱尿道镜检查并结合手术病史可明确诊断。尿道侵蚀的原因分析包括：(1)材料本身的特性：目前常用的吊带为聚丙烯人工合成材料，为体内置入异物，不排除病人对聚丙烯材料的排异反应，进而引起吊带侵蚀尿道；(2)吊带过紧，张力太大，尿道局部受压，没有做到真正的无张力，吊带的慢性切割力逐渐侵入尿道；(3)感染因素：术前手术部位慢性炎症或者局部感染未控制，准备不足，术中无菌操作不严，手术操作经验不足，损伤大，出血多等均可能导致感染发生；(4)游离阴道黏膜和尿道周围间隙，多尿道平面的过度解剖使尿道周围组织过薄，或者术中尿道损伤未及时发现；(5)穿刺路径过高，使吊带悬吊角度减小，张力增大，形成慢性切割力，导致吊带侵蚀尿道[6]。吊带侵蚀尿道可行腔内微创治疗，如继发尿道结石，可行膀胱镜下气压弹道碎石术或者钬激光碎石将结石击碎清除，突入尿道的吊带可用等离子电切镜或者钬激光、剪刀等方式将其切除，术后留置尿管1～2周，待尿道黏膜覆盖创面后可拔除尿管。腔内治疗既可切除侵蚀尿道的吊带，恢复正常排尿，同时因其手术创伤小，仅处理腔内吊带，尿道周围吊带形成的周围组织纤维化未受到影响，因此，出现尿失禁复发的几率较小。腔内微创治疗是治疗吊带侵蚀尿道的值得推荐的行之有效的治疗方法之一[7]。