多学科团队协作在降低危重患者导尿管相关尿路感染发生率中的应用效果

陆素英 张敏▲ 陈建芬 殷荣 吕科云 狄佳 江淑芳

1.江苏省常州市第一人民医院重症医学科，江苏常州 213000；2.江苏省常州市第一人民医院急诊重症监护室，江苏常州 213000；3.江苏省常州市第一人民医院感染管理办公室，江苏常州 213000

尿路感染是常见的获得性医院感染类型，其发病率仅次于肺部感染[1]，重症监护病房患者病情危重、变化快，因昏迷、镇痛镇静治疗等患者无法控制自主排便排尿，普遍存在大小便失禁，同时因救治需精确记录每小时尿量，因此重症患者留置尿管使用率高，通常在95%～98%；导尿管相关尿路感染（catheterassocisated urinary tract infections，CAUTI），是因在医院和长期护理过程中留置尿管直接导致的尿路感染，如不能得到有效地控制，CAUTI可发展为尿源性脓毒症等全身性重症感染，甚至迅速进展为脓毒症休克、危及患者的生命安全[2]，增加患者痛苦，延长其住院时间。常州市第一人民医院感染管理办公室对重症医学科CAUTI监测结果显示，2019年第三和第四季度CAUTI发生率有上升趋势，引起科主任、护士长和感染管理科的高度重视，联合细菌实验室多次会议商讨后决定2020年1月起成立“多学科专题项目小组”，以品管圈的形式开展以ICU患者CAUTI发生率为导向的多学科协作护理，旨在通过实施强有针对性的干预措施有效降低CAUTI发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月常州市第一人民医院721例留置导尿的危重患者为对照组，选取2020年10月至2021年9月收治的599例留置导尿的危重患者为干预组。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①留置导尿的患者；②年龄≥18岁；③所有患者及其家属均对本研究知情同意。排除标准：①留置导尿＜72 h；②入ICU时已存在尿路感染的患者。干预前后两组医务人员为同一批次人员，包括医生、护士、技术员及工勤人员，共97名，其中男67名，女30名；年龄22～63岁，平均（36.54±8.405）岁。本研究经过医院医学伦理委员会审批[伦理号（2020）科第172号]。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

对照组实施常规护理干预，干预组实施以多学科团队协作小组为基础的品管圈管理，具体如下。

1.2.1 成立品管圈小组

品管圈近年来被各大医院引用并在护理领域开展[3-4]，是由相同或相似护理工作的护理人员，采取品管圈相关工具如鱼骨图、柏拉图等对相关护理工作进行具体分析、提炼对策、设定目标及实施方案，最终提升护理效果的工作模式与护理手段[5]。本研究以多学科协作诊疗团队模式组建了品管圈，品管圈由重症医学科科主任担任辅导员，圈员由一名细菌室专员，两名感控专员、一名信息科专员、两名ICU护士长，四名ICU护士及一名泌尿外科护士组成。11位圈员既有业务骨干，又有青年才俊，加上圈外智囊团的全力配合，为本研究顺利开展打下了坚实的基础。“爱细优圈”为圈名，制作了圈徽，其寓意为本研究用博爱的胸襟、细致入微的护理，为患者带来最优质的服务。圈员们用权重评价法，从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力4个评价项目[6]，选出“降低ICU患者CAUTI的发生率”为本次品管圈活动的主题，并制定了活动计划进度表。

1.2.2 现状把握

经查检2019年1月至12月在医院ICU行导尿患者共721例，留置尿管总天数6 405 d，发生CAUTI 27例（4.22‰），需要实施干预。

通过查检总结并绘制柏拉图显示两大改善重点为：尿道口污染和集尿系统污染，因此本圈改善重点是减少“尿道口污染”及“集尿系统污染”的发生。通过圈员头脑风暴，绘制鱼骨图（图1～2）。采用80/20法则[7]筛选出要因。绘制真因验证表，通过现场调查，查阅以往护理记录单，询问当值医生及护士回顾以往置管病例，进行真因验证，绘制柏拉图，最终得出了5条真因，分别是大便失禁、腹泻；留置导尿消毒顺序、范围不准确；洗手指征掌握不全；洗手正确率低；洗手依从性差。

图1 患者尿道口污染率高原因分析

1.2.3 目标设定

经过品管圈小组成员自评自测，圈能力为77.79%。按照目标值计算公式[8]，目标值=现状值-现状值×圈能力×改善重点=4.22‰-0.422%×77.79%×79.32%=1.61‰，因此目标设定CAUTI发生率由改善前的4.22‰降至改善后的1.61‰。

1.2.4 对策拟定和实施

11位圈员进行头脑风暴，针对真因拟定对策，并对对策进行整合，最后得出四大对策。

图2 患者集尿系统污染率高原因分析

1.2.4.1 对策一会阴部污染分级管理。本研究将大便失禁、腹泻以量和次数为基准分为三级。①一级：大便小于15 ml/次且淋漓不尽，本研究使用内置式卫生棉条，将强生OB内置式卫生棉条（规格16支/盒）前端涂抹适量石蜡油，轻轻塞进患者肛门内4～7 cm，确保线头露在外面，根据患者大便情况2～4 h更换1次，如患者腹胀不适时可取出棉条，待患者肛门排气，症状缓解后重新放置，若棉条随患者大便排出体外，用温开水清洗肛周及会阴部，喷洒无痛保护膜以及造口护肤粉，再次置入OB内置式卫生棉条。②二级：大便每天4～6次，总量200～500 ml，本研究使用造口袋，将造口底盘贴在肛周，再用3M贴膜固定，防止滑脱，造口袋每班倾倒。③三级：大便每天≥7次，总量＞500 ml，此时使用“导尿管＋引流袋”护理：将带气囊的导尿管置入肛门5～7 cm，10 ml生理盐水注入导尿管气囊，每小时抽放气囊，以免对肠黏膜长期压迫，导尿管外接引流袋，将水样便引入，既能准确测量大便量，又能减少会阴部的污染，还能预防失禁性皮炎的发生。组织全员培训，运用此分级管理减少粪便的污染；会阴部及导尿管污染后会阴部先清洗后生理盐水棉球擦拭，喷皮肤保护膜，形成保护层。积极预防发失禁性皮炎按粉—膜—粉护理肛周皮肤，而尿道口及导尿管污染时生理盐水清洁后0.5%碘伏棉球消毒[9]。

1.2.4.2 对策二手卫生的多维度模式管理。在硬件上合理配置手卫生系列设施，提高医务人员执行手卫生的便捷性和可操作性。在每个病房的门口、房内治疗车旁、每道门的出入口、都安装了3M快速洗手液，在软件上：全面营造“手卫生”的文化氛围，在每个洗手池的旁边贴了七步洗手法的具体步骤以及洗手的5个时刻，提高医务人员参与性。人员上全员培训，做到手卫生知识全覆盖[10]，包括医工和护工，与感管科通力合作，加强督查手卫生正确性与洗手指征的掌握，结果纳入月度绩效考核。信息化上：引进信息化手段管理，安装手卫生物联网系统，它由智能胸牌、识别器、AP网关、手消液组成，当医务人员进出识别区域超过5 s，胸牌报警提示洗手，接触患者和患者周围环境后，胸牌发出嗡鸣声，红灯闪烁，提示洗手。洗手后报警解除，红灯变为绿灯，通过云端数据传输至信息科终端，如果未按提醒进行手卫生，将会被记违规一次，信息科每周反馈洗手依从性情况。

1.2.4.3 对策三规范医护留置尿管操作，针对医护留置导尿消毒的范围不够、消毒顺序不准确，通过设计留置导尿查检表，细化消毒流程，置尿管时由第二人查检，置管过程中为了避免消毒不足和尿管牵拉，圈员们设计了可调节夹和悬挂器并申请了相关专利。

1.2.4.4 对策四进一步深化医护合作，充分发挥护士在导尿管管理中的主导作用，准备识别CAUTI的风险因素，这对于缩短导尿管留置时间、减轻患者置管不适感、预防和控制CAUTI均具有重要的意义。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者CAUTI发生率，计算公式：CAUTI发生率=同期留置导尿患者中尿路感染例数/统计周期内患者留置导尿管总日数×1 000‰[11]。②医务人员手卫生情况包括手卫生执行情况及手卫生微生物监测合格情况。当观察到手卫生时机出现时，医务人员正确执行手卫生判定为合格，反之为不合格；手卫生采样方法及合格标准参照卫生健康委制定的《医院消毒卫生标准》[12]，医务人员手菌落总数＜10 CFU/m2判定为合格。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CAUTI发生率的比较

干预组患者的CAUTI发生率低于对照组，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组患者CAUTI发生率的比较

2.2 管理改善前后医务人员手卫生情况的比较

品管圈活动后医务人员的手卫生执行情况优于改善前，手卫生微生物合格率高于改善前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 活动前后不同岗位医务人员手卫生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 基于多学科团队模式的持续质量改进有助于降低危重患者CAUTI发生率

本研究结果显示，基于多学科团队模式改善医务人员手卫生执行情况可有效降低危重患者CAUTI发生率。本研究将医疗、护理、检验、信息等多专业背景人员紧密结合在一起，发挥多学科专业优势，突破了传统自上而下管理的模式，不断提高医院的专业水平并进一步推动多学科交叉发展[13]。多项研究表明多学科团队跨专业模式的品管圈可有效降低患者CAUTI的发生率，杜雪萍等[14]通过实施多学科医务人员参与的集束化护理策略即留置导尿前、中、后的管理及加强手卫生将患者CAUTI发生率从29%降至11%；Mundle等[15]成立跨专业工作组制订并实施了集束化护理措施使CAUTI发生率平均降低了79%；Zhong等[16]成立了包括感染控制专业人员、医生和护士组成的品管圈团队，将CAUTI预防措施的达标率从65.43%提高到90.82%，CAUTI发生率呈持续下降趋势。

3.2 持续质量改进项目实施过程中的难点及解决对策

虽然CAUTI的预防措施明确且有效，然而在实施过程中仍面临一些挑战。迄今为止国内外发布的相关指南、专家共识等[17-19]均将手卫生作为预防CAUTI最重要的措施之一，但我国三级公立医院医护人员手卫生依从性较低[20]，故有效改善医务人员手卫生依从性是降低危重患者CAUTI发生率亟待解决的问题。本研究通过合理配置手卫生系列硬件设施、安装手卫生物联网系统及人员知识培训、将感管科督查手卫生执行结果纳入绩效考核等多维度多专业信息化闭环管理有效提高了医务人员手卫生的依从性。除此之外本研究利用PDCA循环工具找出要因，制订会阴部减污染策略、通过制订查检表规范留置导尿操作及导管评估等方面深化医护合作等针对性四大干预措施，反馈至相关部门管理者并落实，加强监管、培训和考核，将感染防控的关口前移，有效降低了危重患者CAUTI发生率，且维持效果较好，研究结果显示2021第四季度CAUTI的发生率为零。但本研究的研究对象对综合ICU的危重患者，对专科ICU的适用性有待于进一步研究。

综上所述，本研究基于成立多学科团队开展的持续质量改进项目，有效降低了危重患者CAUTI的发生率，今后将重点在导尿管拔管指征、如何规范评估拔管等方面进行进一步探讨，通过下一期品管圈活动的开展，形成持续质量改进，为临床护理人员将CAUTI防控最佳护理实践真正落地、实现CAUTI零发生率保驾护航。