医务社工介入高血压管理模式的探索

马茜 谢佳汛 杨澳 喻小苡 万美君▲

1.西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000；2.西南医科大学医学影像系，四川泸州 646000；3.西南医科大学人文与管理学院，四川泸州 646000

随着全球疾病谱的重大改变，以高血压为代表的慢性非传染性疾病已成为主要疾病负担[1]。我国高血压患病人数高达3亿，目前的高血压管理以基层医疗卫生机构为主[2-3]，尚存在很多问题，使高血压管理陷入患病率居高不下、知晓率和控制率难以提升的“瓶颈”期[4]。医务社会工作是指综合运用医务社会工作专业知识和方法提供医务社会服务[5]，研究表明医务社会工作的开展对高血压患者生活质量、情绪、心理方面有明显改善，能有效提高高血压控制率[6]，因此医务社工介入社区高血压管理值得研究。以泸州市高血压管理为例，虽然社区高血压患者规范化管理率达到了47.5%[7]，但就达成《推进健康泸州行动的实施意见》中的任务目标仍存在较大差距。本研究分析泸州市社区高血压患者的自我管理现状和服务需求，旨在探索医务社工介入高血压自我管理的有效方法，为进一步探究慢性病管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对泸州市江阳区北城街道所有社区中高血压患者人数进行前期调查，C社区高血压患者人数众多且愿意配合调查，因此采用典型抽样方法选取2021年7月至8月C社区中的180例高血压患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南》[8]制定的高血压诊断标准；②所有调查对象知情，并自愿参加此调查。排除标准：①口头或书面交流障碍者；②有精神疾病者。本研究经医学伦理委员会审核批准（审批号：KY2022118）。

1.2 方法

采用问卷调查的方法，通过调查研究、咨询专家，根据泸州市实际情况，参考文献[9-12]进行问卷制作，编写成《社区高血压患者自我管理情况及对医务社工需求的调查问卷》，内容包括：①一般人口学资料包括性别、年龄、教育程度等问题。②高血压患者自我管理情况部分分为认知类、治疗态度与信念类、行为类3个维度。③医务社工需求的调研部分分为个人知识和技能需求以及社区支持服务两个维度。

1.3 观察指标及评价标准

高血压患者自我管理部分采用Likert 5级评分法，由“完全不同意”到“完全同意”分别计为1～5分，其中认知类共5个条目，总分5～25分；治疗态度与信念类共4个条目，总分4～20分；行为类共8个条目，总分8～40分，各维度得分越高说明其自我管理能力越好。按照标准得分[13]将>85分定为“优”，60～85分定为“中”，<60分定为“差”。医务社工需求部分亦采用Likert 5级评分法，从“完全不需要”到“非常需要”分别赋值1～5分，各题得分越高说明其需求越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，采用多元线性回归进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共发放调查问卷180份，收回174份，有效率达96.67%。其中男95例（54.6%），女79例（45.4%）。社区高血压患者认知类得分为（15.15±3.92）分，标准得分为61分；治疗态度与信念类得分为（13.83±2.54）分，标准得分为69分；行为类得分为（30.44±4.40）分，标准得分为76分，三个维度均处于中等水平。

2.2 社区高血压患者自我管理现状的影响因素分析

单因素分析结果显示，不同患病时长的高血压患者认知类得分比较，不同年龄、文化程度、每月因高血压治疗费用支出的高血压患者治疗态度与信念得分比较，不同性别、文化程度、职业的高血压患者行为类得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、文化程度、职业、每月因高血压治疗费用支出的高血压患者认知类得分比较，不同性别、职业、患病时长的高血压患者治疗态度与信念得分比较，不同年龄、每月因高血压治疗支出费用、患病时长的高血压患者行为类得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。以认知得分、治疗态度与信念得分、行为得分为因变量，以性别、年龄、文化程度、职业、每月因高血压治疗费用支出、患病时长为自变量（赋值情况见表2），进行多元线性回归分析，结果显示，患病时长是影响患者认知得分的独立危险因素（P<0.05）；年龄、每月因高血压治疗费用支出是影响患者治疗态度与信念得分的独立危险因素（P<0.05）；性别、职业是影响患者行为得分的独立危险因素（P<0.05）（表3）。

表1 社区高血压患者自我管理能力的单因素分析（n=174，分，±s）

表1 社区高血压患者自我管理能力的单因素分析（n=174，分，±s）

项目例数认知类t/F值P值治疗态度与信念类t/F值P值行为类t/F值P值性别0.573 0.567 0.753 0.453 2.384 0.018男女95 79 15.31±4.37 14.96±3.34 13.69±2.67 13.99±2.40 29.74±4.93 31.28±3.52年龄（岁）31～50>50文化程度初中及以下高中/中专/技校大专及以上职业公务员/事业单位员工/企业员工个体工商其他无业/退休每月因高血压治疗费用支出（元）<500 500～<1 000 1 000～<3 000患病时长（年）<5 5～<11 11～20>20 0.030 0.977 3.877<0.001 1.573 0.135 16 158 15.19±5.48 15.15±3.76 11.56±2.10 14.06±2.48 28.06±6.54 30.68±4.08 1.607 0.204 3.313 0.039 5.743 0.004 155 10 9 14.97±3.78 16.30±5.19 17.00±5.15 13.99±2.49 12.00±2.31 13.11±3.18 30.69±4.11 26.00±6.07 31.11±5.09 1.581 0.196 1.360 0.257 3.130 0.027 12 6 13 143 13.67±4.64 17.33±4.46 14.08±4.42 15.15±3.93 13.08±2.31 14.50±53.02 12.77±2.77 13.83±2.55 27.83±2.82 27.67±8.26 29.23±5.33 30.89±4.12 0.437 0.647 4.608 0.011 2.392 0.095 159 10 5 15.14±3.94 14.00±4.27 16.60±3.78 14.00±2.56 12．00±1.83 11.40±2.74 30.36±4.39 32.44±3.40 28.00±5.24 3.386 0.019 0.139 0.936 0.784 0.504 75 55 30 14 14.49±4.26 14.95±3.49 15.93±3.33 17.79±3.85 13.71±2.55 14.00±2.68 13.83±2.63 13.79±2.01 29.93±4.71 30.76±3.67 30.57±4.75 31.64±4.67

表2 变量赋值情况

表3 社区高血压患者自我管理能力的多因素分析

2.3 高血压患者对医务社工的需求情况

调查显示，高血压患者个人知识技能指导需求得分为（22.75±6.31）分，患者在“提供家庭高危人群高血压病预防保健指导”“提供高血压并发症防治指导”“提供高血压病基础知识指导”方面需求最大；高血压患者社区服务方面的支持需求得分为（17.92±3.81）分，其中在“提供健康咨询服务”“提供定期随访服务”“建立高血压病健康档案”方面需求最强烈（表4）。

表4 高血压患者对医务社工的需求情况（分，±s）

表4 高血压患者对医务社工的需求情况（分，±s）

个人知识和技能需求得分社区服务支持需求得分提供家庭高危人群高血压病预防保健指导提供高血压并发症防治指导提供高血压病基础知识指导提供个体化饮食指导提供个体化运动指导3.44±0.94 3.38±0.93 3.34±0.97 3.21±1.02 3.08±1.03提供健康咨询服务提供定期随访服务建立高血压病健康档案提供社区救急护理建立家庭病床3.68±0.82 3.62±0.88 3.56±0.90 3.48±0.99 3.17±1.03

3 讨论

高血压是最常见的慢性疾病之一，其并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担[14]。尽管社区卫生服务中心成立了全科医疗团队，但团队成员的构成、职责、能力等方面还没有明确。医务社工能更好地满足患者心理、社会层面的需求，实现身体、心理、社会关系的全方位健康[15]，因此，医务社工介入高血压自我管理，与全科医生、护士、防保人员等组成社区卫生服务团队，开展高质量的连续性服务，有望发挥其独特优势[16]。

本研究结果显示，患病时长是认知得分的独立危险因素（P＜0.05）；年龄、每月因高血压治疗费用支出是治疗态度与信念得分的独立危险因素（P＜0.05）；性别、职业是行为得分的独立危险因素（P＜0.05）。高血压是一种终身性疾病，未进行积极控制可能会产生严重并发症，因此高血压患者需要长期有效管理。患病时长越长的患者随着生活阅历和疾病管理经验的不断积累，对高血压知识了解更多，认知程度更高。虽然高血压患者可通过各种途径获取相关知识，但难以保证信息的专业性，这提示高血压知识的普及还有待提高。本研究中的患者以50岁以上的中老年人居多，且患者的治疗态度与信念得分随着治疗费用的增加而下降，针对这些患者进行有效干预并给予社会救助，有助于提升其治疗信心。结果显示女性患者的行为得分高于男性患者，这可能与女性在家庭中承担照顾者角色有关，她们更注重自身和家人的健康，生活更规律，服药依从性更高；职工患者行为得分低于退休或无业的患者，持续的高强度工作不利于其培养和形成良好的行为习惯，甚至连服药依从性也难以保证。因此医务社工可充分发挥其专业优势，为患者和家属普及健康知识和提供医疗资讯，指导患者选择最优的就医计划。医务社工还应充分发挥社会功能，有针对性地援助经济困难的患者，对患者和家属提供心理咨询和社会适应指导，帮助患者获得相关的经济、法律和权益等保障，帮助伤残患者通过相关渠道获得医疗工具等。对于行为偏执的患者，尤其是男性高血压患者，应积极予以引导、教育，帮助其树立正确的健康观；对于部分职工，可协助其合理规划工作时间，引导良好的行为习惯的形成。

本研究结果还显示，在社区高血压患者个人知识技能需求和社区服务支持需求中，以提供家庭高危人群高血压病预防保健指导、高血压并发症防治指导、健康咨询服务和提供定期随访服务的需求最为强烈。医务社工可充分发挥专业优势，开展健康教育（健康讲座、义务咨询、答疑解惑）、家庭干预、个案辅导、病友俱乐部（经验分享、情绪支持、相互讨论）等。为了让医务社工更好地介入高血压自我管理，提升社区卫生服务的质量，具体建议如下：①由于医务社会工作在我国处于起步阶段，且我国医务社工发展存在地区差异，社会了解不足，不利于医务社工开展服务。因此，卫生行政部门可通过电视、报刊、广播、互联网等途径对医务社工进行宣传，并建立专门的法律法规明确医务社工在医疗卫生体系中的地位和作用，为其长远发展提供保障；②目前医务社会工作的从业人员大多数未接受正规的教育和训练[17]，导致人才数量不够，能力不足，不利于医务社工的长远发展。因此，既可在条件较为成熟的院校开设医务社工专业课程，培养高层次的专业人才，又可以继续教育的形式或促进医务人员转型的方式培养人才；③目前医务社工的服务范围仅局限于为患者提供社会心理支持、诊疗协助等服务和医院志愿者管理，没有涉及到患者的全病程照护和促进患者康复后社会融入等领域[18]，未充分发挥专业价值。因此，医务社工应着重从心理、社会层面介入高血压管理，尤其是资源链接、行为矫正、压力管理等内容，重视以家庭为中心的干预措施[19]，协助社区医生对患者及家属进行心理疏导、医患沟通、医学科普以及对患者进行随访检测、专业救助等。

综上所述，高血压管理不只限于个人层面，还应包括家庭成员、社区、社会以及政府的共同参与。传统的高血压管理模式忽视了对患者的心理疏导和社会支持的关注。因此，可充分发挥医务社工的社会作用，实现资源的有效整合，促进高血压患者的自我管理。在5G时代发展趋势下，可借助互联网和大数据平台，搭建小程序、网站或APP，紧密连接患者、医务社工和社区医生，建立和完善慢性病智慧数据库，为患者提供便利的优质化服务。探索将医务社工和社区医疗团队优化结合的新模式，实现医务社工介入高血压管理，有望提高血压控制率和社区卫生服务质量，促进我国医务社会工作的发展进程。