宫腔镜检查用于围绝经期女性异常阴道出血的临床价值

吴秀琼

福建省莆田市城厢区医院妇产科，莆田福建 351100

阴道出血在女性群体中较为常见，主要来自子宫，包括正常月经、产后恶露外排等正常生理性出血，而病理性出血既是疾病的表现，也影响患者健康[1]。该疾病可在任何年龄段出现，围绝经期为高发期，阴道、子宫颈和子宫内膜均可出现，其出现与无排卵性出血有关，也受子宫内膜病变的影响，部分患者是由医源性因素或凝血功能障碍引起的[2-3]。诊断性刮宫为传统诊断方式，但可遗漏宫腔内局部区域，可出现假阴性结果[4]。现阶段，超声技术迅速发展，使得经阴道超声逐渐在子宫内膜病变的诊断中得到应用，图像清晰，可清晰显示宫腔病变，判定子宫与其他层面的关系，无创伤，可反复进行，但该方式特异性不足，可导致准确性下降[5]。宫腔镜是一种新型、微创性诊疗技术，通过宫腔镜对女性进行检查、诊断和治疗，在子宫腔内病变的诊治和随访中发挥着重要作用。予以宫腔镜检查，可发现病灶位置、大小和范围，也可观察病灶组织结构，诊断宫腔内疾病准确性明显提高，可对传统诊断性刮宫予以补充[6-7]。基于此，本研究选取福建省莆田市城厢区医院妇科收治的313例的围绝经期出血女性进行研究，探讨宫腔镜检查对围绝经期女性异常阴道出血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月就诊于福建省莆田市城厢区医院妇产科的313例围绝经期出血患者作为研究对象，年龄45～55岁，平均（50.78±1.24）岁，阴道流血时间7～60 d，平均（36.18±8.32）d。纳入标准：①患者年龄45～55岁；②存在不规则出血、性交出血、血性分泌物和淋漓出血等表现；③满足阴道B超和宫腔镜检查适应证；④状态良好，主动配合检查。排除标准：①重要脏器功能异常者；②伴随血液系统病变者；③严重感染者；④近期接受相关治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（20191124）。

1.2 方法

1.2.1 阴道B超检查仪器为彩色超声诊断仪[通用电气医疗系统贸易发展（上海）有限公司，型号：LOGIQ E8，注册证编号：国械注进20193061626]，探头频率5.0～9.0 MHz，告知患者检查前排空膀胱，在检查床上取截石位，于臀下置一软垫，将耦合剂均匀涂抹于探头，套上乳胶套，将探头推至阴道穹隆处，从横切面、纵切面和纵切面进行扫描，若患者卵巢位置较高，为肠气所干扰，可在腹壁上适当加压，以减少肠气影响，缩短探头与子宫卵巢的距离，观察病变位置、形态、大小、回声与边界，明确子宫内膜与肌壁的关系，使用彩色多普勒血流显像观察患者血流分布和走向，记录检查结果。

1.2.2 宫腔镜检查仍有月经者，在月经干净后3～7 d进行，于阴道B超检查3 d后进行，检查仪器为纤维宫腔镜软性子宫镜[卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司，型号：TC200，注册证编号：国械注进20172226846]，配备液体膨宫机、冷光源和成像系统，设置膨宫压力为100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌注液流速为200～300 L/min，使用生理盐水膨宫，予以静脉全身麻醉，取膀胱截石位，消毒后铺巾，清除阴道分泌物，外露宫颈，置入宫腔镜，观察宫腔、宫底、宫体和输卵管情况，退出宫腔镜时，观察宫颈管、宫颈内口、宫颈形态和内膜情况，对存在异常情况的部位进行定位、活检与刮诊，对黏膜下肌瘤或子宫息肉行电切术，切除病灶进行病理检查；术后1个月禁止房事和坐浴，予以抗生素和止血药物。

1.2.3 病理学检查将刮诊或活检标本送至病理科，由专人完成病理学检查。

1.3 观察指标

1.3.1 不同病因检出率比较以病理检查为金标准，比较阴道B超和宫腔镜对子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜癌的检出率。检出率=（所用诊断方式阳性例数/金标准阳性例数）×100%。诊断标准[8-10]如下。（1）子宫内膜增生。厚度超过0.5 cm：①阴道超声：内膜增厚、回声增强，内有小囊状无回声（简单型），回声高呈团状，向内突出（复杂型），内膜增厚，回声强弱不均（不典型）；②宫腔镜：宫腔内有小息肉或苔状隆起，呈赤红与灰白色，表面平滑不透明，表面细小血管走行规则（简单型），腺体增生明显，腺管不规则排列，表面可见开口大小不等，分布不均，血管异形（复杂型），腺体增生过度，有异形血管（不典型）；③病理学：厚度增加，表面有息肉，水肿而透亮，腺体扩大为小囊状，腺体切面似干酪（简单型），上皮增生，形态正常，腺体结构异常（复杂型），局部腺体为蹄状，细胞复层，排列不规则，细胞内有炎症分泌物。（2）子宫内膜息肉。①阴道B超：回声异常，多为高回声，息肉较大时，宫腔线连续性中断，内膜分离，单发者界限清晰，多发者模糊，肌层与基底层界限清晰，有条状血流信号，病灶较小时，信号为点状或短棒状；②宫腔镜：以卵圆形为主，或是形状不规则，有血管网和长短粗细不一的蒂，膨宫压力不改变其形态；③病理学：形态大小不同，可进入宫颈或阴道，存在出血坏死、感染与溃疡，息肉表面有上皮覆盖，多数病灶卵巢激素反应不敏感。（3）子宫内膜炎。①阴道B超：内膜厚度稍有增加，回声强，有积液，内部回声差；②宫腔镜：内膜充血明显，呈火红色，血管网多，有轻微褶皱；③病理学：腺体萎缩，浆细胞和淋巴细胞浸润，血管壁厚度增加，且硬化，局部可有溃疡。（4）子宫黏膜下肌瘤。①阴道B超：多为均匀低回声，性质改变为无回声或强回声，团块内突，基底层内膜回声中断，宫腔线位于团块单侧，肌瘤带蒂时，可在宫颈管或是阴道内出现，组织内及其周围血流信号丰富；②宫腔镜：形状为圆形或椭圆形，白色，光滑，内膜萎缩，血管网走行规则，或为树枝状，有蒂；③病理学：肌壁间肌瘤与内膜接触突向宫腔，位于肌壁间或突出至宫腔，呈旋涡状或栏杆状，层次异常，含有胶原纤维，可覆盖肿瘤原本结构。（5）子宫内膜癌。①阴道B超：早期为内膜局限性增厚，病灶增加，子宫变形，内膜增厚，回声低且不均匀，或为杂乱回声，浸润肌层时，呈现出不均匀低回声，宫颈受累时可有积液，血流丰富，分布不规则，阻力小；②宫腔镜：病变隆起，为息肉或结节状，表面组织坏死，呈白色斑点状，血管异形，分布不规则，突起为半透明纸毛状，中心有血管为高分化腺癌；③病理学：多见于宫底与后壁，形状主要是菜花状和息肉状，表面组织坏死或有溃疡，腺体增生明显，形态结构异常，腺体上皮细胞异形。

1.3.2 诊断价值比较以病理检查为金标准，分析阴道B超和宫腔镜诊断异常阴道出血的真阳、假阳、真阴和假阴例数。

1.3.3 诊断效能比较比较析阴道B超和宫腔镜检查的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。敏感性=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异性=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%；诊断符合率=准确性=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查结果病因检出率的比较

病理检查结果显示，313例疑似患者中，253例为子宫内膜病变患者，其中90例为子宫内膜增生，67例为子宫内膜息肉，45例为子宫内膜炎，27例为子宫内膜下肌瘤，24例为子宫内膜癌；60例为子宫内膜正常者。宫腔镜检查对异常阴道出血病因的诊断符合率高于阴道B超，差异有统计意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两种检查结果病因检出率的比较[%（n/N）]

2.2 两种检查方式的诊断结果

以病理检查为金标准，宫腔镜检查和阴道B超检查对异常阴道出血诊断真阳、真阴、假阳和假阴例数见表2。

表2 两种检查方式的诊断结果（例）

2.3 两种检查方式诊断效能的比较

宫腔镜诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值高于阴道B超，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两种检查方式诊断效能的比较[%（n/N）]

3 讨论

阴道异常出血在女性围绝经期较为多见，以子宫出血为主，多为良性，也可出现恶性病变，其发生既受功能性病变的影响，也与器质性病变有关[11]。其原因主要为：①功能失调性子宫出血。女性处于围绝经期时，卵巢功能退化明显，促性腺激素分泌量增加，雌激素分泌量下降，单一刺激可使得子宫内膜出血增生和出血症状，经期长短不一、周期紊乱、经量或多或少，是导致女性在该阶段出现异常阴道出血的重要原因[12]。②子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤。息肉增加到一定水平时，可在宫腔任何位置出现，也可出现在宫腔口外，可引起经量增加，出现不规则阴道出血症状。此外，女性处于围绝经期时，孕激素分泌和排卵基本停止，激素分泌不均衡，可导致子宫黏膜下肌瘤[13-14]；③子宫内膜炎。患者卵巢功能退化明显，雌激素水平不足，阴道内微环境改变，子宫内膜处于萎缩状态，机体抵抗力不足，增加病菌入侵风险，导致内膜表面出血，自主修复能力差，可出现出血水肿症状，增加出血风险[15]。④恶性肿瘤。宫颈癌和子宫内膜癌等恶性肿瘤也可导致围绝经期女性出现异常阴道出血。本研究结果显示，313例疑似患者中，253例为子宫内膜病变患者，其中90例为子宫内膜增生，67例为子宫内膜息肉，45例为子宫内膜炎，27例为子宫内膜下肌瘤，24例为子宫内膜癌，恶性病变所占比例为9.49%，良性病变占比约为90%，提示良性宫内病变是导致围绝经期女性出现异常阴道出血的主要原因，以子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜下肌瘤为主，子宫内膜癌相对少见，但其上升趋势明显。现阶段，影像学技术发展迅速，阴道B超、宫腔镜检查等多种影像学技术被运用至围绝经期异常阴道出血的诊断中，可明确合作查找病因，对疾病进行准确诊断。

以往临床主要通过诊断性刮宫和阴道B超诊断围绝经期异常阴道出血，但诊断性刮宫对操作者工作经验依赖性强，定位病变组织准确性不高，易漏诊微小病灶，诊断子宫内膜下肌瘤和子宫内膜息肉时，可能出现病灶无法被刮到的情况，出现漏诊情况，无法有针对性地处理出血情况[16]。阴道B超操作简便、安全性高，可反复进行，但该方式仅可为检查者提供与疾病有关的影像学信息，无法获取与病灶组织学有关的信息，其分辨率低，诊断微小病变难度大[17]。

宫腔镜检查于20世纪90年代逐渐被应用至敷料疾病的诊治中，进入21世纪后，其应用范围不断扩大，宫腔镜技术的应用，既可获得与整个宫腔组织有关的信息，也可进行活检或手术治疗，治疗出血性病变作用明显。在对导致围绝经期异常阴道出血的病变进行诊断时，宫腔镜检查，可观察到整个宫腔的状态和动态变化，获取与宫腔解剖结构和形态有关的信息，也可为检查者提供与子宫内膜厚度。色泽、有无异常突起、异常血管和粘连等有关的信息，可准确诊断子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等，也可发现微小病灶，准确诊断疾病。本研究结果显示，宫腔镜对异常阴道出血病因的诊断符合率和对异常子宫出血的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值高于阴道超声，差异有统计学意义（P＜0.05），提示宫腔镜检查可对导致围绝经期女性异常阴道出血的病变予以准确诊断[18-20]。需要注意的是，宫腔镜检查为形态学检查，对疾病进行诊断时，依赖病理学检查，应重视宫腔镜直视下定位活检，以进一步提高诊断准确性，减少误诊与漏诊情况的发生，也可与其他检查技术联合应用，实现疾病的准确诊断。

综上所述，对围绝经期女性异常阴道出血患者进行宫腔镜检查，可明确病因，诊断敏感性和特异性都较高，可对病情予以准确诊断，有推广价值。