超声在诊断结肠癌及合并穿孔中的应用价值

于士芳，郑桂霞，李海莹，范 洁，徐秀坤，姜晓龙（通信作者）

（黑龙江省医院超声医学科 黑龙江 哈尔滨 150036）

结肠癌是世界上第三大最常见的恶性肿瘤，是第四大癌症死亡原因[1]。近年来，随着人们的生活环境和饮食情况的改变，结肠癌的发病率逐渐提高，且发病群体逐渐年轻化。结肠癌常伴发的并发症有出血、穿孔和梗阻。其中，结肠癌穿孔是一种非常严重的并发症，因为结肠癌穿孔后，结肠内的大量粪便可通过穿孔的部位流入腹腔，可引起弥漫性腹膜炎，甚至脓毒血症，严重危及患者生命[2]。因此，一旦确诊结肠癌穿孔，属于严重的急诊外科情况，应立即进行急诊手术，并给予患者全身支持和抗生素治疗[3]，但该病的术前诊断准确率较低。本研究旨在探讨超声在诊断结肠癌及合并穿孔中的应用价值，并与其他常规的影像学检查方法如CT、X线、数字胃肠造影等结果进行比较，评估超声的诊断效能，拟为辅助临床医生正确评估患者病情、选择合适的治疗方案、在宝贵的时间内挽救患者生命提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月—2020年8月在黑龙江省医院普外科就诊的疑似结肠癌穿孔的患者34例，回顾性分析患者的影像学资料及手术病理结果。34例患者中男性23例，女性11例，年龄42～86岁，平均年龄（62.12±5.44）岁。所有患者均进行超声检查，另行CT检查者26例，X线检查7例，数字胃肠造影检查8例。

纳入标准：①患者均经外科手术治疗，并获得术后病理结果；②患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：伴有溃疡型结肠炎、直肠占位、小肠占位、肠道异物、阑尾炎等患者。

1.2 方法

仪器采用LOQIC L9彩色超声诊断仪，高频探头频率为10 MHz，低频探头频率为3.5 MHz。患者取仰卧位，将探头放置在患者右下腹寻找回盲部，然后匀速向上缓慢移动探头，依次检查升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠。

1.3 观察指标

超声主要观察结肠有无扩张；结肠肠壁有无增厚及增厚的厚度、范围，增厚肠壁的层次是否清晰，连续性是否完整，增厚肠壁内彩色血流信号的有无；周围系膜有无增厚，有无回声增强，是否伴有积液、积气；余处腹腔有无积气。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声评估结肠癌及合并穿孔的诊断效能

在34例患者中，超声评估结肠癌及合并穿孔的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为 77.4%（24/31）、33.3%（1/3）、92.3%（24/26）、12.5%（1/8）、73.5%（25/34） 和 84.0%（21/25）、55.6%（5/9）、84.0%（21/25）、55.6%（5/9）、76.5%（26/34）。见表1。

表1 34例结肠癌及合并穿孔患者超声结果与手术病理结果对照分析 单位：例

2.2 超声和CT共同评估26例患者中的诊断效能

2.2.1 超声诊断效能

在26例患者中，超声诊断结肠癌及结肠癌穿孔的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为73.9%（17/23）、33.3%（1/3）、89.5%（17/19）、14.3%（1/7）和 82.4%（14/17）、55.6%（5/9）、77.8%（14/18）、62.5%（5/8）。见表2。

表2 26例结肠癌及合并穿孔患者超声结果与手术病理结果对照分析 单位：例

2.2.2 CT诊断效能

在26例患者中，CT诊断结肠癌及结肠癌穿孔的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为69.6%（16/23）、33.3%（1/3）、88.9%（16/18）、12.5%（1/8）和35.3%（6/17）、77.8%（7/9）、75.0%（6/8）、38.9%（7/18）。见表3。

表3 26例结肠癌及合并穿孔患者CT结果与手术病理结果对照分析 单位：例

2.2.3 超声和CT诊断结果的一致性分析

在诊断结肠癌时，超声及CT两种检查方法诊断结果的一致性一般（Kappa=0.507，P=0.005），超声诊断的准确性（69.2%）略高于CT诊断（65.4%），但差异无统计学意义（P=0.999＞0.05）。在诊断结肠癌穿孔时，超声和CT两种检查方法诊断结果的一致性较差（Kappa=0.062，P=0.671），超声检查的准确性为73.1%，显著高于CT检查的50.0%（P=0.013＜0.05）。见表4。

表4 26例结肠癌及合并穿孔患者超声和CT诊断结果一致性分析 单位：例

2.3 X线及数字胃肠造影的诊断效能

在34例患者中，7例患者进行X线检查，2例提示肠道穿孔，2例无肠道穿孔，上述结果均与手术结果一致，X线诊断结肠癌穿孔的准确性为57.1%。8例进行数字胃肠造影检查的患者中，7例提示结肠癌，3例提示穿孔，2例提示未穿孔，上述结果均与手术结果一致，诊断结肠癌及结肠癌穿孔的准确性分别为87.5%和62.5%。

超声诊断结肠癌穿孔的准确性（73.1%）优于CT检查（50.0%）、数字胃肠造影检查（62.5%）及X线检查（57.1%）。

3 讨论

近年来，我国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和病死率均保持上升趋势，多数患者发现时已属于中晚期[4]。结肠癌穿孔是一种非常严重的并发症，其发生率约为3%～9%[5]。据文献报道，结肠镜不能应用于可疑肠道穿孔的患者，CT检查显示结肠癌穿孔率普遍较低[6]，X线在患者站立位时可诊断55%～85%胃肠道穿孔，但可疑结肠癌穿孔时，部分患者因不能自主站立位检查而不能很好地显示腹腔内的游离气体[7]。超声检查价格低廉、检查时间短、可重复性强[8]，在诊断结肠癌及合并穿孔中具有潜在的价值。

本研究在应用超声检查患者时尽量使用短轴切面，连续扫查有助于实现多层面动态对比观察，有助于显示受累肠管的范围、增厚的程度及周围组织的变化[9]。本研究发现超声可较好地显示结肠癌患者受累肠道肠壁增厚的情况，该结论在王亮等[10]的报道中已得到证实。但本研究同时发现超声可以较好地显示病变部位累及的范围及受累肠管周围组织的情况，使用短轴切面扫查，弥补长轴切面检查时因切面偏移、切面不规则而引起误判的缺点。本研究采用高、低频探头联合应用，高频探头可以更好、更清晰地显示肠壁层次，低频探头可较好地显示受累肠壁的厚度、范围，增厚肠壁的层次及连续性，彩色血流信号的有无，周围系膜有无增厚、回声有无增强等特点。Odaka等[11]报道指出，超声发现腹腔内游离气体是诊断消化道穿孔的一种有效方法，但本研究发现，由于恶性肿瘤浸润生长的特性，当发生结肠癌时，肿瘤可与周围组织粘连、包裹，分界不清，所以即使伴随穿孔症状的发生，穿孔部位形成的积气、积液也会被局部组织所包裹而不能以游离的形式存在。同时，受病程及发病时机的影响，与其他非创伤性中空器官穿孔相比[12]，超声诊断结肠癌穿孔的敏感度（84.0%）尚可，特异度（55.6%）较低，该结果可能取决于操作人员的技能及患者因素的影响。

超声也存在误诊情况，超声在诊断1例溃疡型结肠炎穿孔患者及1例肠系膜静脉血栓穿孔患者时定性错误，上述病例均无结肠占位，超声显示结肠肠壁增厚及肠壁层次分界不清均因为病变肠壁受炎性细胞浸润所致，故单纯依据肠壁增厚及肠壁层次分界不清判断结肠肿瘤是否存在可能存在误判，但上述病例对合并穿孔的诊断是正确的。4例患者由于病程较长，腹膜刺激症状不明显，尽管2例患者超声已发现周围系膜内局限性积气，但由于肿瘤生长过程中与周围组织粘连，开腹手术视野下肿瘤与周围组织分界不清，故术后仅诊断结肠癌，未提示穿孔。超声漏诊结肠癌穿孔4例，1例超声提示结肠与子宫粘连[13]，2例提示结肠占位，分析原因可能与患者肥胖、脊柱畸形、呼吸幅度或肠道内气体的影响有关，加大了检查难度而导致漏诊[14]；1例超声提示阑尾周围脓肿，分析原因可能为阑尾的解剖学位置临近升结肠而导致定位及定性错误[15]。

综上所述，超声评估结肠癌及合并穿孔的患者具有较高的应用价值，其诊断结肠癌穿孔的敏感度、阳性预测值及准确率较高。对于可疑结肠癌穿孔，X线及CT未明确发现膈下游离气体的患者可选择超声检查。超声检查可在一定程度上做出定性及定位诊断，为临床提供客观的影像学依据，辅助临床诊断，及早、及时地挽救患者生命。