基于奥马哈系统预见性护理在重型颅脑损伤鼻饲患者中应用对营养状态及并发症控制的影响

张 宇 金丽亚 陈 燕

浙江省湖州市第一人民医院重症监护室，浙江湖州 313000

重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）是临床常见神经外科疾病，患者病情严重且复杂，病程长，变化速度快，致残率和死亡率均较高[1-2]。SHI 患者需接受营养支持以满足机体营养需求，营养补给常用方式为鼻饲、肠内补给[3]。SHI 患者鼻饲过程中同时实施科学护理配合，可帮助患者缓解身心不适感，有助于减少并发症[4]。奥马哈系统是以解决问题为框架的一种具有综合性的系统。有研究显示，将奥马哈系统作为基础的护理模式在患者康复提高、预后改善方面均有明显促进作用[5]。本研究主要探讨基于奥马哈系统的预见性干预应用于SHI 鼻饲患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019 年3 月至2021 年3 月在浙江省湖州市第一人民医院诊治的SHI 患者172 例作为对象。通过随机数字表法对纳入172 例患者进行分组。对照组86 例，男48 例，女38 例；年龄25～67 岁，平均（43.73±4.28）岁；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）[6]6～8 分，平均（6.47±1.27）分。观察组86例，男50 例，女36 例；年龄26～69 岁，平均（43.81±5.16）岁；GCS 评分6～8 分，平均（6.50±1.14）分。两组性别、年龄、GCS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会审批（XF20170443）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经颅脑核磁共振成像或CT 检查证实为闭合性SHI；GCS 为6～8 分；外伤发生后24 h 内入院救治；肠道功能耐受良好，胃潴留量＜200 ml，置入鼻肠管行肠内营养支持；家属在知情研究方法及目的基础上自愿参与，并签署研究方法及目的知情同意书。

排除标准：伴有脊柱、腹、胸等严重损伤；存在严重出血性疾病、慢性重要脏器功能障碍、肺部感染、消化性溃疡及血液、内分泌、代谢系统疾病等；救治期间使用过白蛋白。

1.3 护理方法

所有患者均采用肠内营养补给方式进行营养支持治疗，摄入热量为30 kcal/（kg·d）。

1.3.1 对照组 该组护理方式为常规性干预。护理人员对患者各项生命体征指标变化情况进行严密监测；严格遵医嘱给予患者肠内营养干预，鼻饲期间患者头部向前适度倾斜；行心理干预以减轻患者负面情绪；仔细记录患者鼻饲时间、鼻饲量、鼻饲营养物；密切观察患者并发症发生情况，并配合医生实施相关处理。

1.3.2 观察组 除常规护理外，该组患者还接受奥马哈系统下预见性干预。（1）问题分类。以奥马哈系统的环境、社会心理、生理、健康相关行为四个领域存在常见问题作为纵轴，以时间为横轴实施综合性分析。同时结合SHI 患者鼻饲期间心理、生理、健康状况及护理需求，应用系统中的问题分类系统进行问题分析，明确患者存在的心理、健康、饮食问题。以具体问题为根据开展针对性预见护理干预。（2）预见性护理干预实施。①体位预防性护理。鼻饲前先将患者气道内痰液吸净。鼻饲过程中，头部保持适度前倾位，体位为30°～45°的仰卧位。严格控制鼻饲量，密切观察患者是否出现呛咳、呼吸困难等症状。鼻饲完成后继续保持上述体位＞30 min。同时给予患者翻身、拍背等护理，促进患者有效咳痰，预防肺部感染发生。导管通过3M 胶带进行固定，嘱咐患者不能随意翻身，预防导管扭曲、脱出、误吸等发生。②饮食预防性护理。鼻饲时，食物以米汤、牛奶为主，更好保护溃疡创面。食物温度控制在40℃左右，摄入量为200～300 ml。每次操作均严格按照规程规范实施。有出血症状者应禁食，联合使用冰盐水、甲肾上腺素行洗胃等相关操作，待患者出血停止后再进行鼻饲。饮食遵循浓度由低至高、量由小至大、速度由慢至快的原则。密切监测患者胃潴留量，实施输注前先进行抽吸，减少残留量。患者潴留量超过150 ml 时需立暂停输注。每次鼻饲完成后均冲洗导管，预防导管堵塞发生。出现呕吐症状者，将其头部偏向一侧，避免误吸呕吐物。③环境预防性护理。鼻饲期间严格控制室内温度、湿度，室内空气要保持新鲜，定时进行消毒。通过空气消毒机行室内空气消毒1 次/d，通过1%次氯酸钠擦洗室内地板2 次/d。采用1∶9 冰醋酸进行室内空气熏蒸消毒2 次/d。鼻饲液使用餐具容器均需严格进行消毒，一具一用，一次性输液器每餐均需进行更换，输注系统各个环节均做好无菌操作，预防交叉感染发生。④口腔预防性护理。以患者口腔pH 值为根据选择相应的口腔清洗液进行口腔清洗。pH 值中性患者使用1%～3%过氧化氢进行擦洗。pH 值低的患者使用2%碳酸氢钠进行擦洗。pH 值高的患者使用2%～3%硼酸液进行擦洗。（3）效果评价。以结局评价子系统中评分标准为评价患者鼻饲期间存在问题及护理干预实施效果，分析并总结护理干预中存在的相关问题和不足，并结合患者实际情况进一步完善，提高护理干预方案的合理性和科学性，保证护理干预能够取得良好效果。

1.4 观察指标

①机体营养状况评估。干预前、干预第14 天抽取患者空腹静脉血，使用全自动生化分析仪（长春市布拉泽医疗科技有限公司，型号：BBA-480）进行血清总蛋白（total protein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平检测。同时使用微型营养评定量表（mini-nutritional assessment，MNA）[7]综合评价患者机体营养状况。该量表共包含人体测量项目、膳食评估及主观、整体评定4 个部分内容，总评分≥24 分判定为营养状态良好，评分越高提示营养状况越好。②观察患者呕吐、吸入性肺炎等常见鼻饲并发症发生情况。③预后评估：经Barthel 指数（the Barthel index，BI）完成患者日常活动能力评估，评估时间为干预前、干预后1 个月。轻度障碍：＞70 分；中度障碍：26～45 分；严重障碍：46～70分；极严重障碍：0～25 分[8]。同时采用肢体运动功能运动量表（Fugl-Meyer，FM）[9]评估患者肢体运动能力。功能正常为100 分；轻度运动障碍为95～99 分；中度运动障碍为85～94 分；明显运动障碍为50～84 分；严重运动障碍为＜50 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后营养指标改善效果比较

干预前，两组相关营养指标水平检测结果及MNA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组TP、PA 水平及MNA 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后营养指标改善效果比较（）

表1 两组干预前后营养指标改善效果比较（）

注 TP：总蛋白；PA：前白蛋白；MNA：微型营养评定量表

2.2 两组鼻饲并发症比较

鼻饲期间，观察组呕吐、腹泻、吸入性肺炎、堵管、胃潴留、呼吸道感染、消化道溃疡发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组鼻饲并发症比较[例（%）]

2.3 两组干预前后预后评估比较

干预前，两组BI、FM 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后1 个月，两组BI、FM 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后预后评估比较（分，）

表3 两组干预前后预后评估比较（分，）

注 BI：Barthel 指数；FM：肢体运动功能运动量表

3 讨论

SHI 发生后，如患者未能及时获得有效救治，易引发颅内感染、脑积水或脑疝等严重并发症[9-10]。SHI 患者通常无法自主进食，再加上创伤严重、手术应激反应的影响，患者机体消耗能量增加，蛋白质分解速度加快，机体往往处于高代谢和高分解状态，因此易出现营养不良状况[11-12]。通过早期鼻饲方式给予SHI 患者营养支持，可满足机体所需能量及营养，进而促进患者术后得到更好恢复[13]。既往研究显示，SHI 患者鼻饲过程中配合科学护理干预，在并发症减少、康复效果提高等方面均发挥重要作用[14-15]。

预见性护理是将前瞻性理念为导向，依托护理人员专业理论知识、护理技能、工作经验，并密切联系患者病情状况，根据疾病发生、进展情况，把握潜在问题，通过针对性措施进行防范的一种护理模式[16-17]。与常规护理比较，预见性护理模式最大特点是在开展护理工作过程中，护理人员根据患者病情、治疗方案，预测可能存在原因，针对性预防措施[18-19]。奥马哈系统是以研究所为基础形成的一种综合化、标准化护理分类系统，且具有良好的完整性和严谨性[20]。以奥马哈系统为框架的护理干预模式在应用过程中可使护理人员能够更好发现问题、分析问题并解决问题，同时能够以评估结果为依据不断对护理方案进行改进和优化，进而保证护理质量持续性提高[21-22]。本研究在SHI鼻饲患者护理中行基于奥马哈系统的预见性干预，主要以患者鼻饲期间临床体征、症状等作为根据，提出针对性的护理问题，进而制定出具有预见性的干预措施，同时还针对护理干预结局进行综合评价，以评价结果为根据不断优化预见性干预策略。本研究中，观察组接受奥马哈系统下预见性干预后，机体营养指标（TP、PA 水平及MNA 评分）高于干预前，且改善效果优于对照组；观察组干预后鼻饲常见并发症（呕吐、吸入性肺炎等）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。本研究结果显示，SHI 鼻饲患者护理中行基于奥马哈系统的预见性干预，能够有效保证营养支持获得理想效果，促进患者机体营养状况改善，减少鼻饲并发症，对患者预后改善具有重要意义。基于奥马哈系统预见性干预用于SHI 鼻饲患者时，问题分类环节中，护理人员通过综合性分析能够全面了解患者SHI 期间存在的心理、健康、饮食问题，掌握可能引发并发症的潜在风险，进而为预见性护理实施奠定良好基础；体位、饮食、口腔等几个方面预见性护理，可最大限度减少引发呕吐、腹泻、呼吸道感染、消化道溃疡等并发症的潜在危险因素，进而减少并发症，保证鼻饲患者营养支持获得预期效果，保证其机体日常营养、能量需求获得满足，增强其体质[23-24]。吕红伟等[25]给予SHI 患者精细化护理管理后，患者术后感染率明显降低，生活质量获得显著改善。本研究中，观察组护理干预后BI 及FM 评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。由此可知，观察组接受护理干预后，SHI 患者预后更加理想。基于奥马哈系统预见性干预中，护理人员以鼻饲SHI 患者可能存在问题、护理需求为根据行预见性干预，能够有效预防鼻饲并发症，避免并发症影响患者机体营养吸收；通过效果评价能够及时了解干预效果及存在问题，进一步改进和优化预见性干预策略，提高干预针对性和有效性，进而提高总体护理效果，有助于患者预后改善。

综上所述，SHI 鼻饲患者护理中行基于奥马哈系统的预见性干预，能够有效促进患者机体营养状况获得有效改善，减少并发症，获得更好预后。