赋能心理指导联合营养干预对原发肝癌经导管动脉化疗栓塞术后患者康复的影响

殷 婷 徐 慧 王红霞

江苏省人民医院肝脏五病区疼痛科（复合病区），江苏南京 210000

原发性肝癌为国内居于第四位的恶性肿瘤。国外数据研究显示[1]，最高发病率可达5.7%，而国内疾病发病率要相对国外高5～10 倍。目前，临床主要采用经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）对原发性肝癌进行药物治疗，改善病情状态，延长生命期限。但疾病的治疗是一个长期的过程，患者对治疗情况的应对能力，自身的不良情绪，机体的营养状态均会影响疾病的治疗效果，降低预后疗效[2]。赋能心理指导通过积极心理护理发现患者存在潜在能力，实现自我管理[3]。本研究在原发肝癌实施TACE 手术治疗中实施赋能心理指导联合营养干预，分析护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

利用随机抽样法选取2019 年3 月至2020 年3 月在江苏省人民医院肝脏五病区疼痛科TACE 术治疗的原发肝癌患者168 例。根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，各84 例。纳入标准：①评估病史，经影像学、实验室、病理学检查，确诊为原发性肝癌；②符合2015《原发性肝癌规范化病理诊断指南》诊断标准[4]；③癌症早期，单发小肝癌或多发局限在一叶肝内；④预估生存期限＞1 年。排除标准：①合并胃癌、鼻咽癌或肠癌；②癌症远处转移；③合并严重高血压、糖尿病；④合并凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准（2018-017）。两组性别、年龄、体重指数、临床分期比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。入院后为患者介绍科室环境，介绍主治医师，责任护士。为患者讲解疾病知识，嘱其做好术前准备，通过沟通帮助其疏导对手术恐惧和焦虑。术后密切监测病情变化及生命体征指标，异常及时报告医师。指导患者正确的饮食和运动训练。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施赋能心理指导联合营养干预。（1）赋能心理指导。①信息获取：由研究者根据既往原发性肝癌TACE 后情况编制《原发性肝癌TACE 术后健康指导手册》，手册内容包括发病因素、手术方法、术中配合、术后注意事项，术后护理配合、疾病康复知识，将手册发放至患者手中，责任护士通过一对一的沟通，对患者及家属进行讲解和指导，并对患者提出的疑问进行专业的解答。②有效沟通：利用引导和鼓励的方式，使患者主动讲述在自己治疗中情况，责任护士将问题整理制作成表，标记问题的轻重程度，根据问题严重程度及患者的人格特征，帮助其解决问题。③舒适护理：音乐呼吸训练。选取减压乐曲，嘱患者保持舒适卧位，播放音乐后引导其进行自然呼吸，利用鼻吸气后缓慢呼气，将注意力集中在呼吸上，完成一循环后进行下一个循环，每次15 min，1 次/d。音乐肌肉放松训练。播放乐曲，患者取舒适卧位，嘱患者根据指导语依次对机体各部位肌肉进行放松训练，避开手术部位。依次对手部、前臂、上臂肌、前额、面颊、鼻部、下颌肌、颈部、胸部、肩部、背部、大腿、小腿及足部肌肉，在指导语引导患者注意力在某个部位肌肉上后，保持紧张5 s，放松5 s，每次训练30 min，1 次/d。

（2）营养干预。利用营养风险筛查量表（NRS2002）评估患者营养风险。量表共有3 个项目，包括疾病严重程度（0～3 分）、营养受损程度（0～3 分）、年龄因素（≥70 岁为1 分），无营养风险：NRS2002=0 分；可能存在营养风险：NRS2002 1～3 分；存在营养风险：NRS2002≥3 分。对可能存在营养风险和已经存在营养风险的患者实施营养干预。对患者每日摄入能量进行计算和评估，根据成人每日基础能量的标准83.7～104.7 kJ/（kg·d），每日摄入总体热量为10 467～11 723 kJ/（kg·d）。每日摄入碳水化合物350～450 g/d，蛋白质1.5～2.0 g/（kg·d），脂肪40～50 g/d。轻度营养不良患者可通过流质饮食摄入，每日少量多餐。对于严重营养不良患者进行肠内营养，选取能全力肠内营养液（生产厂家：荷兰纽迪希亚有限公司，规格：1 000 ml×1 袋），口服前先摄入少量清水，术后24 h 选取250～500 ml能全力肠内营养液摄入，若患者无不良反应，增加摄入量至750 ml，3 d 后口服量达1 000 ml，逐渐增减摄入量至目标量2 000 ml，每日3～6 次口服，连续摄入28 d。

1.3 观察组指标及评价

在护理前（入院次日）、护理后（出院前1 日）对下列指标进行评估。

①应对能力。由责任护士利用医学应对问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）进行评估[5]。问卷有维度3 个，共有条目20 个，包括回避7 个条目、屈服5 个条目、应对8 个条目，采用0～3 级评分法，总分为0～60 分。量表Cronbach’s α 系数为0.957，具有良好的内部一致信度。

②负性情绪。由责任护士采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估[6]。前者有项目14 个，采用4 级评分法，总分0～56 分，分数与焦虑情绪成正比。轻度焦虑：0～14 分；中度焦虑：15～28 分；重度焦虑：＞28 分。后者有项目17 个，采用4 级评分法，总分为17～68 分，分数与抑郁情绪成正比。轻度抑郁：7～17 分；中度抑郁：18～24 分；重度抑郁：＞24 分。量表Cronbach’s α 系数为0.889，内部一致信度良好。

③营养指标。血红蛋白：由责任护士取患者静脉血，经实验室检查，正常值男：120～160 g/L，女：110～150 g/L；上臂围：由责任护士测量，保持上肢自然下垂，上臂肱二头肌最粗位置围长。肱三头肌皮褶皱厚度：由责任护士测量，保持自然站立，位置包括肩峰、尺骨鹰嘴明确标记，测量部位为后右臂位置自肩峰值尺骨鹰嘴的连线中点位置。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后MCMQ 评分及负性情绪比较

护理前，两组MCMQ、负性情绪评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。护理后，两组屈服、回避、HAMD、HAMA 评分低于护理前，且观察组低于对照组（P ＜0.05）；两组应对维度评分均高于护理前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组护理前后MCMQ 评分、负性情绪比较（分，）

表2 两组护理前后MCMQ 评分、负性情绪比较（分，）

注 t1、P1 为两组护理前比较；t2、P2 为两组护理后比较。MCMQ：医学应对问卷；HAMA：汉密尔顿焦虑量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

2.2 两组护理前后营养状况比较

护理前，两组营养状态水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理后，两组血红蛋白、上臂围及肱三头肌皮褶皱厚度均高于干预前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前后营养状况比较（）

表3 两组护理前后营养状况比较（）

注 t1、P1 为两组护理前比较；t2、P2 为两组护理后比较

3 讨论

赋能理论为积极动态的发展过程，其重视患者个体的优势，能够从患者自身角度出发，通过引导、开发及应用患者潜在能力，达到自我护理能力的提升和控制，从而满足自身需要，满足病情的需要[7-10]。本研究结果显示，护理后，两组MCMQ 量表中屈服、回避评分，HAMD、HAMA 评分低于本组护理前，且观察组低于对照组（P ＜0.05）；两组应对维度评分均高于本组护理前，且观察组高于对照组（P ＜0.05），与吕小英等[11]研究相似。分析原因：赋能心理指导通过信息获取、有效沟通、舒适护理及共同参与4 个步骤，分别对患者进行疾病知识宣教，对不良心理进行疏导，指导其进行音乐放松和解压训练，通过利用自身的主动性提高其对疾病治疗和护理的积极性，强化其对疾病治疗信心的同时，缓解焦虑和抑郁的情绪[12-15]。虽然对照组实施常规护理存在一定的局限性，但护理实施保证治疗顺利实施，在改善患者负性情绪中也取得显著的护理效果[16-19]。

张韶红等[20]研究显示，机体营养状态不仅会导致机体素质能力的下降，而且会显著降低机体对外界病原菌的免疫能力，加重病情。本研究结果显示，护理后两组血红蛋白、上臂围及肱三头肌皮褶皱厚度均高于本组干预前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。究其原因，营养干预是临床针对营养状态的护理措施，在实施营养护理前，对患者存在的营养风险进行全面的评估，明确其处于营养风险程度，实施相应的营养护理干预，保证机体充分营养物质摄入的同时，提升机体营养指标水平[21-25]。

综上所述，在原发肝癌TACE 后应用赋能心理指导联合营养干预，强化患者对疾病知识认识，减轻负性心理情绪，提升应对能力，改善营养指标的水平。但研究中仍存在一定缺陷，如本研究样本较少，应增加研究样本量，提升研究价值，作为临床护理疾病的重要依据。