中国北方部分地区人类免疫缺陷病毒合并播散性鸟分枝杆菌复合群感染者的临床特征及预后影响因素

魏华英 王立静 崔 晓 杨 洋 陈 雪 马 萍 张玉林

1.首都医科大学附属北京佑安医院感染与呼吸疾病科，北京 100069；2.石家庄市第五医院感染科，河北石家庄 050024；3.天津市第二人民医院感染二科，天津 300192

鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex，MAC）是国内分离最多的非结核分枝杆菌菌种[1]，但人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）合并播散性MAC（disseminated Mycobacterium avium complex，DMAC）感染者和HIV 合并播散性结核分枝杆菌（disseminated Mycobacterium tuberculosis，DMTB）感染者的临床症状相似[2]，不易区分，导致大多MAC 感染者未能及时获得有针对性的诊治[3]。目前关于该病的国内研究以南方地区多见[4-5]，故拟通过本研究丰富我国北方地区该病相关的临床信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集于2014 年1 月至2020 年1 月在首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称“我院”）、天津市第二人民医院和石家庄市第五医院住院的40 例HIV合并DMAC 感染者为研究对象，纳入同时期在上述三家医院住院的40 例HIV 合并DMTB 感染者。HIV 感染者诊断根据《中国艾滋病诊疗指南（2018 版）》[6]，DMAC 的诊断是从无菌体液或组织中检测到MAC，DMTB 的诊断是从血液、骨髓、肝活检标本或≥2 个非相邻器官中检测到结核分枝杆菌[7]。研究人群纳入标准：①年龄≥18 岁；②中国籍；③经明确病原学确诊为DMAC 或DMTB 感染。排除标准：①合并其他重大器官疾病；②同时存在其他类型细菌感染；③难以配合后续随访。本研究已通过我院伦理委员会（2019-003-02-KY）及天津市第二人民医院和石家庄市第五医院的伦理委员会批准。

1.2 随访

随访方式包括门诊复查和电话随访，随访截至2020 年5 月。

1.3 观察指标

收集HIV 合并DMAC 感染者和HIV 合并DMTB感染者的临床资料，包括年龄、CD4+T 淋巴细胞计数、是否启动抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）、临床症状（发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、纳差、腹痛、腹泻）、实验室检查[血红蛋白（hemoglobin，HGB）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]、影像学表现（双肺弥漫浸润影、腹腔淋巴结肿大、脾肿大、肝肿大、胸腔淋巴结肿大、肺空洞、胸腔积液）。进一步收集HIV 合并DMAC 感染者的疾病相关指标，包括是否合并真菌感染、白细胞计数、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、HIV 病毒载量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。使用Cox 比例风险模型分析预后的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HIV 合并DMAC 感染者与合并DMTB 感染者的临床特征比较

HIV 合并DMAC 感染者ALP、GGT 水平及肝肿大发生率、脾肿大发生率、启动ART 率均高于HIV 合并DMTB 感染者，胸腔积液发生率低于HIV 合并DMTB 感染者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 HIV 合并DMAC 感染者与合并DMTB 感染者的临床特征比较

2.2 随访结果及不同结局HIV 合并DMAC 感染者疾病相关资料比较

随访时间为49～910 d，中位随访时间435 d，随访结束后，所有研究对象中生存27 例，死亡13 例。HIV 合并DMAC 感染死亡患者未启动ART 占比、CRP 水平、HIV 病毒载量高于生存患者，HGB 水平低于生存患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 不同结局HIV 合并DMAC 感染者疾病相关资料比较

2.3 HIV 合并DMAC 感染者预后的影响因素

Cox 比例风险模型分析显示，ART 启动情况、血红蛋白、C 反应蛋白是HIV 合并DMAC 感染者预后的影响因素（P ＜0.05）。见表3。

表3 HIV 合并DMAC 感染者预后的影响因素

3 讨论

本研究中，HIV 合并DMAC 感染者与HIV 合并DMTB 感染者的临床症状比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。曾有研究表明，HIV 合并DMAC 感染者的体重指数较低[8]，慢性腹痛和腹泻更常见[9]，还有研究发现，可以通过CRP 和ESR 来区分两者[10]，但本研究未发现两组CRP 及ESR 有显著差异（P ＞0.05）。本研究也发现，在HIV 合并DMAC 感染者中ALP 和GGT水平更高，脾肿大和肝肿大更常见，与既往研究结果一致[11]。支气管扩张和空洞形成是免疫功能正常的MAC 感染者常见的肺部影像学改变[12-13]，但在CD4+T淋巴细胞＜50 个/μl 的患者中DMAC 感染更常见[14]，其影像学表现多不典型，但肝、脾肿大发生率高[15]。在HIV合并DMTB 感染者中发现胸腔内淋巴结肿大[16-17]、胸腔积液[18]更多见，本研究中HIV 合并DMAC 感染者胸腔积液发生率也高，考虑可能与在重度免疫抑制的HIV 感染者中MTB 感染易累及胸膜有关[19]。

本研究中HGB 是HIV 合并DMAC 感染者预后的影响因素。慢性全身炎症性疾病的患者中常出现贫血，考虑与炎症感染时由肝细胞产生的铁激素升高有关[20]。有研究发现，贫血与结核病患者预后相关[21]，而且抗结核药物的使用可以改善贫血[22]。本研究中炎症指标CRP 也与预后相关，因此推测HIV 合并DMAC感染者的贫血也可能与上述机制有关。ART 对于HIV感染者中机会性感染的防治至关重要[23]。ART 延迟、严重的免疫抑制使HIV 合并DMAC 感染者的死亡率仍高[24]，不过即使在调整CD4+T 淋巴细胞计数后，MAC 感染仍然是一个独立的死亡危险因素[25]。

综上所述，ALP 与GGT 水平的升高、肝和脾肿大提示HIV 合并DMAC 感染，有助于在病原学结果出来之前对DMAC 进行初步的临床诊断，同时ART的启动对HIV 合并DMAC 感染者的预后意义重大。