基于信息-动机-行为技巧模型的生活方式干预在多囊卵巢综合征患者中的应用

2022-11-17史莉罗丽燕宋东红

中国护理管理 2022年2期

史莉罗丽燕宋东红

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病，以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征，可导致女性生育能力、身体形象和情绪健康的异常，对健康、生殖和生活质量均造成较大影响[1]。目前，国内外的PCOS诊疗指南均推荐的基础治疗方案为生活方式调整及减重，且均以促进健康饮食、运动和支持行为改变作为PCOS患者的最佳一线治疗方法[2-3]。然而，在PCOS人群中，缺乏毅力、体质量反弹、治疗依从性差和中途退出为PCOS生活方式干预的主要难题[4-5]。研究证实：47.1%的超重或肥胖PCOS患者中途退出以调整生活方式为基础的减重干预措施[6]，仅有5.9%的PCOS患者接受坚持调整生活方式治疗但治疗效果欠佳[7]。信息-动机-行为技巧 (Information-Motivation-Behavioral，IMB) 模型是1992年由Fisher等[8]在进行免疫缺陷综合征患者高危行为干预中首次提出，是目前应用较为广泛的行为改变理论模式之一。它从信息、动机和行为技巧3个方面阐述了复杂的健康行为的形成和维持过程。研究显示基于IMB模型应用于癌症、帕金森病和糖尿病等高危患者干预效果良好[9-11]。凌燕兰[12]研究显示以IMB模型为理论基础的健康教育模式可以提高PCOS患者合理用药的依从性。本研究主要对育龄期PCOS患者实施基于IMB模型的个体化生活方式干预，并评价该模型在PCOS患者生活方式管理方面的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法选取2020年6月至2021年6月北京市某三级甲等医院生殖医学中心门诊就诊的多囊卵巢综合征患者。纳入标准：①采用2003年鹿特丹PCOS国际诊断标准：稀发排卵或无排卵，高雄激素临床表现和（或）高雄激素血症，卵巢多囊样改变（即一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个、和或卵巢体积≥10 mL），上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因等即可诊断[13]；②年龄20～45岁；③能使用智能手机；④同意参加本研究者。排除标准：①合并甲状腺、肾上腺、内分泌等重大慢性内科疾病者；②精神疾病患者；③近1个月内使用促排卵类药物、二甲双胍、激素类药物治疗者。本研究的样本量采用两样本均数的计算公式进行估算[14]，根据文献[15]预计通过生活方式干预PCOS患者生活质量可以提高21.5分，并考虑20%的失访率，最终确认需要样本量为84例。根据患者就诊先后顺序分为对照组和实验组各42例，其中2020年6月—12月为对照组，2021年1月—6月为实验组。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组患者给予常规生活方式干预，包括饮食和运动指导。饮食方面：纠正患者不良生活习惯，指导患者调整饮食结构，选择低升糖指数饮食，限制碳水化合物摄入，增加蛋白质和/或脂类摄入，每日减少500～1 000 kcal热量的食物摄入。运动方面：指导患者选择循序渐进、均衡的个性化运动，每周至少3次，至少30 min有氧运动（心率＞ 120次/min，运动速度>6 km/h）；改变不良生活习惯，避免熬夜、过量饮酒、减少咖啡摄入量等。干预开始时间为患者入组时，结束时间为干预后3个月，干预时间共计3个月。对患者每周进行一次微信或电话随访，干预3个月后进行门诊随访，进行各项指标的监测。

1.2.2 实验组

在常规生活方式干预的基础上，由辅助生殖专科3名主管护师、2名副主任医师和2名营养师组成的团队对患者实施基于IMB模型的个体化生活方式干预。IMB模型，信息因素主要指行为改变的相关知识，动机因素主要指个体对预防行为的个人动机和社会动机，行为技巧因素包括有效实施健康行为自我效能和客观技巧，信息是个人动机的先决条件，动机是促使行为改变的动力，行为技巧是行为改变的直接促发因素。信息、动机、行为技巧三者相互作用，具有较高信息和行为技巧水平的个体，同时具有强烈的健康行为动机，才能促使并维持健康行为的发生[16]，见图1。

1.2.2.1 干预内容

（1）信息干预：根据PCOS疾病相关特点并结合本课题组前期研究[17]编制的“PCOS健康生活方式相关知识手册”制定针对性的干预内容，包括PCOS定义、诊断、生化代谢特点、临床表现、治疗、近远期并发症、常见疾病预警、生活方式干预对助孕的重要意义；讲授并提供饮食管理和运动管理相关知识或建议。采用集中健康宣教的形式，由干预小组成员进行线上及线下关于疾病和生活方式干预相关知识的集体授课，时间为60 min，每周一次。采用微信健康教育的形式，由研究护士每日在微信群上传健康教育内容，并利用碎片化时间为患者提供个体化在线答疑和健康教育。

（2）动机干预：包括以下内容。①制定减重目标：护士根据患者BMI，结合国内外相关指南对PCOS减重的建议，并结合营养师制定的个体化体质量管理方案，帮助患者制定减重计划。②动机性访谈：患者入组时对患者进行首次访谈，访谈前列举访谈提纲，注意在访谈过程中应耐心倾听患者，并给予必要的肯定和反馈，获得患者的信任；通过访谈结果评估患者生活方式干预的依从性，对于依从性差的患者通过面对面访谈挖掘患者依从性差深层次的原因和不良动机，了解患者的需求，耐心解答患者的疑问，并重新树立患者对生活方式干预的积极态度和坚定信念；告知生活方式干预对患者近期和远期健康的益处，纠正患者在生活方式干预过程中产生的错误认知和心理，引导患者认识到不健康的生活方式和不依从的健康行为会加重患者生育困难和经济负担，同时会给疾病发展过程带来一定的影响。了解患者在自我管理过程中遇到的困难和问题，鼓励患者说出心中想法和顾虑，积极帮助患者解决问题。③家庭支持：鼓励配偶或家庭成员参与访谈，通过交流让患者感受家人的关心和鼓励，鼓励配偶和家庭成员支持和监督患者，帮助患者积极面对困难和减重。④同伴教育：在集中授课时，邀请减重效果明显的患者分享经验并上传一日三餐图片；同时鼓励患者之间在微信群里进行沟通与交流，相互学习，提高患者的积极性和长期坚持依从性。

（3）行为技巧干预：通过行为技巧进行饮食和运动干预。①饮食干预：在3个月的不同时期分别指导患者每日总摄入热量、食物选择类型、饮食结构分配、体质量管理、注意事项等，详见表1。②运动干预：指导患者进行适量、规律、长期的有氧运动和抗阻运动，可以根据个人偏好和习惯合理规划体能锻炼。在运动类型方面，推荐有氧运动和抗阻运动，有氧运动包括慢跑、健身操、快走、骑车等，抗阻运动包括仰卧起坐、哑铃、臂式俯卧撑、弹力带锻炼手臂等。在运动强度方面，推荐中等强度及以上，中等强度的运动包括快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等；高等强度的运动包括跳绳、球类运动、游泳和快跑等。正常BMI患者每周进行150 min中等强度运动或者75 min剧烈强度运动，或2个非连续日的两者等效组合运动(包括肌肉强度训练在内)，运动时保证心率达到50%～70%最大心率；超重或肥胖患者每周进行250 min的中等强度或150 min的高强度运动，抗阻肌肉力量锻炼隔天进行，每次10～20 min。运动应循序渐进，以10 min为单元，体能锻炼每周逐渐增加5%，直至达到或者超过上面运动目标。③指导患者按照体质量管理计划进行自我管理，每日将饮食和运动数据上传至“体重管家APP”，营养师每周根据反馈的数据，应用“体重管家APP”调整饮食和运动计划，研究护士及时记录并评价其实施情况。

1.2.2.2 干预流程

（1）评估：生殖内分泌医生负责诊断患者及入组，处理干预过程中的特殊情况；营养师评估患者日常饮食、运动习惯，测量并分析患者人体成分结果，为患者制定个性化体质量管理计划；研究护士为入组患者建档并指导患者入微信群和下载“体重管家APP”，收集患者的基线资料和实验室结果，评估患者心理状态和家庭支持情况，确定患者需要的健康信息。

（2）IMB模型个体化生活方式干预计划的制定与实施：综合分析患者的资料，初步提炼出患者最迫切、最需要解决的问题，有针对性地进行信息和动机干预；制定规范化的患者自我体质量管理计划，按计划、分阶段、有步骤、有目的性地对患者及家属进行行为技巧指导，并及时追踪反馈，根据患者的自身情况进行不断的调整。

（3）评价：干预过程中，每周对患者的生活方式自我管理效果和心理状态进行反馈和评价，根据反馈结果分析干预措施的有效性，并调整干预方案，确保方案的可执行性，最终达到预期目标，帮助患者实现科学体质量管理。

1.3 研究工具及评价指标

1.3.1 患者一般情况调查表

采用自行设计的患者一般情况调查表，包括：年龄、文化程度、职业、居住地、家庭月收入、婚龄等。

1.3.2 人体成分指标

本研究采用人体成分分析仪对患者体内水分、蛋白质、无机盐、脂肪、骨骼肌质量等进行定量分析。本研究主要测量的人体成分指标包括BMI、腰臀比、脂肪质量、体脂率和骨骼肌质量。

1.3.3 PCOS患者生存质量问卷修订版(Modified Polycystic Ovary Syndrome Health Related Quality of Life Questionnaire，MPCOSQ)

PCOS患者生存质量问卷最早由Cronin等[15]于1988年设计，专门用于评价PCOS患者生活质量，该问卷含情绪、体毛、体质量、不孕、月经问题共5个维度26个条目。每个条目采用Likert 7级计分，分别赋值1～7分：1分代表最差的功能状态，即对生活质量影响很大；7分代表最理想的功能状态，即对生活质量没有影响；得分越低表明患者对这一维度的关注度越高。本研究采用MPCOSQ， MPCOSQ是2007年Barnard等[18]在PCOS患者生存质量问卷基础上进行修订的，增加了痤疮维度，修订后的量表分为7个维度（情绪障碍、多毛症、体质量、痤疮、不孕、月经症状、预测月经），30个条目，总分为30～210分，评分方法同PCOSQ。徐小玲[19]对MPCOSQ进行汉化并重测信度、效度，中文版问卷Cronbach’sα系数为0.880，各维度的Cronbach’sα系数为0.828～0.914。

1.4 资料收集方法

收集资料前对2名调查员进行统一培训，调查员熟悉患者一般情况调查表及MPCOSQ的主要内容和人体成分测评指标，在干预前和干预后3个月患者复诊来院时发放调查问卷；采用统一的指导语指导调查对象填写问卷；调查前向研究对象说明本研究的研究目的、意义、内容、填写问卷具体事项和答题原则、研究过程中的保密原则等，取得研究对象的配合；问卷填写完毕后当场回收，并对患者填写的内容进行逐条检查，若发现漏填项或填写错误，及时提醒研究对象补齐或纠正，以保证问卷填写的有效性和完整性；对问卷进行统一编号，由经过培训合格的人员进行原始数据录入及进一步的整理和逻辑检错。共发放问卷84份，回收80份，有效回收率为95.2%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差进行统计描述，偏态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，组间比较采用两样本t检验或秩和检验；计数资料采用频数、构成比示进行统计描述，组间比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究共纳入84例PCOS患者，实验组中途因怀孕退出1例，最终纳入共41例；对照组失访3例，最终纳入39例。两组患者在年龄、文化程度、职业、居住地、家庭月收入、婚龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

2.2 两组患者干预前后人体成分相关指标的比较

两组患者干预前后人体成分相关指标比较，干预前两组患者BMI、腰臀比、脂肪质量、体脂率、骨骼肌质量均无明显差异（P>0.05），干预后实验组BMI、腰臀比、脂肪质量和体脂率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者干预前后生活质量的比较

干预前两组患者生活质量总分及各维度得分无明显差异（P>0.05），干预后实验组生活质量总分、痤疮维度、不孕维度、月经症状维度和月经预测维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1 基于IMB模型的个体化生活方式干预可以实现患者科学减重

50%～80%的PCOS患者合并肥胖，且多为腹型肥胖[20]。肥胖可导致超重/肥胖型PCOS患者体内大量脂肪堆积，引起胰岛素抵抗和高胰岛素血症的发生[3]，从而加重PCOS的症状和远期代谢并发症的发生率。国内外指南均显示生活方式干预已成为PCOS患者的一线治疗方式。PCOS患者6个月内成功减轻原体质量的5%～10%可以显著改善临床症状[21]，帮助患者恢复排卵和改善治疗结局。

IMB模型从信息、动机、行为技巧3个方面引导患者，促进患者改变危险健康行为，采取积极健康行为，对疾病进行自我管理，实现遵医行为，最终实现预防行为改变[22]。本研究结果显示，实施基于IMB模型个体化生活方式干预后3个月，实验组BMI、腰臀比、脂肪质量和体脂率下降较对照组更明显（P<0.05），与曹文倩等[23]和邹珍[24]的研究结果较相似；干预后3个月，实验组的肌肉质量与对照组相比较差异无统计学意义（P>0.05），说明在减重的过程中，患者的肌肉含量没有流失也没有增加。唐玉珠等[25]应用基于人体成分分析测定的互联网线上生活方式干预，干预后12周，超重和肥胖型PCOS患者骨骼肌占比未见明显改变，患者胰岛素抵抗改善主要与脂肪率下降相关；而对于非肥胖的PCOS患者，骨骼肌含量的增加，可以改善患者胰岛素抵抗，进而恢复排卵。本研究两组患者的平均BMI均大于28 kg/m2，干预后12周，患者的BMI值、腰臀比、脂肪质量和体脂率均有所下降，患者骨骼肌质量未见明显改变，表明应用基于IMB模型的个体化生活方式干预实现了患者科学减重，同时提示研究者对非肥胖PCOS患者，应关注以增加肌肉质量为目标的生活方式干预。本研究基于IMB模型对患者饮食、运动进行个体化干预，通过对PCOS患者提供充分的信息和行为技巧，激发患者动机并完成行为的改变，提高了患者疾病自我管理能力和依从性，实现患者科学减重，最终改善PCOS相关症状。

3.2 基于IMB模型的个体化生活方式干预可提高患者的生活质量

有研究表明PCOS对女性健康相关的生活质量有显著的负面影响[26]。患有PCOS的女性，其生活质量在很大程度上取决于其临床特征，并受到抑郁症状、焦虑、不良身体形象和自卑的影响[27]。PCOS患者由于内分泌紊乱、体形变化、不孕等多方面因素的作用，心理负担加重，生命质量降低[28]。

国内外多个PCOS的临床指南中指出，生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量[29]。本研究基于IMB模型的个体化生活方式干预有效提高了PCOS患者的生活质量，与孙爱英等[9-10，30]研究结果较一致。本研究基于IMB模型个体化生活方式对PCOS患者进行3个月的干预，实验组生活质量总分、痤疮维度、不孕维度、月经症状维度和预测维度得分明显高于对照组，分析原因可能为经过干预后，患者体质量和痤疮症状减轻，改善了患者的不良身体形象；女性恢复自发排卵后，月经恢复正常，降低了患者抑郁、焦虑水平，从而提高了其生活质量。本研究结果同时显示干预后3个月，实验组多毛症维度和体质量维度与对照组相比无差异（P>0.05），分析原因可能与本研究干预的时间较短和患者自身生理特殊性有关，多毛症状不能及时得到改善；部分患者BMI较高，减轻部分体质量后，其BMI仍然大于正常值，导致干预后这两个维度的生活质量得分与对照组无差异。