低年资护士护理专业韧性发展模型：一项扎根理论研究

2022-11-17李现红申艳咸亚静潘思周婧

中国护理管理 2022年2期

李现红申艳咸亚静潘思周婧

专业韧性（professional resilience）是一种专业承诺，即通过平衡职业压力和生活挑战形成专业价值和职业可持续性[1]。护理专业韧性（nursing professional resilience）是指护士积极应对工作挫折，避免心理伤害，持续提供安全、高质量护理的能力[2]。提升护士专业韧性对维持护理专业队伍稳定、提高护理服务质量，以及保持护士良好的情绪与心理健康非常重要[3-4]。低年资护士作为护理工作队伍的新生力量，专业认同感尚未完全建立，加之缺乏工作经验、专业技术水平较低等因素[5]，容易在职场遭受挫折，动摇在护理专业发展的信念。但是目前关于低年资护士专业韧性的发展路径和影响因素尚不清楚，亦缺乏针对护理专业韧性的可靠测评工具[6-7]。鉴于此，本研究采用Charmaz建构主义扎根理论的研究方法深入分析低年资护士专业韧性的建构过程及其影响因素，为今后开展干预研究和实践指导提供理论证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2021年9月—11月选取湖南省某4家三级甲等医院的低年资护士作为访谈对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②在职注册护士；③从事临床护理工作≤5年；④知情同意并自愿参加本研究。研究初期，依据性别、学历层次、工作科室、工作年限等特征的多样性，采用目的性抽样；随着理论雏形的形成，为丰富类属的属性、维度，验证类属间的关系，并发展理论，进行理论抽样。如为验证“受教育层次不同，专业韧性的发展路径不同这一假设”，纳入2名大专学历护士进行访谈。另外，因发展理论所需，纳入2名离职护士。样本量的确定以理论饱和为标准[8]，即访谈对象所提供的资料不能进一步揭示类属的属性和维度、无法产生新的理论见解时，停止抽样。最终纳入17名参与者，平均年龄为26岁，其中男性7名，女性10名，其他资料见表1。

1.2 研究方法

本研究采用Charmaz建构主义扎根理论的范式收集和分析资料[8]。Charmaz建构主义扎根理论强调研究结果中的现实是由研究者与被研究者之间的互动建构的，研究结果注重在特定情形下意义的建构和诠释，并且认为所建构的不是现实的形象，而是一种形象的现实，是参与各方面互动而达到的一种暂时的共识[8-10]。本研究试图阐释低年资护士专业韧性的发展过程，这是在特定的历史、社会发展情景下所展示的暂时的现实，并且也是对研究者与被访者共同建构的意义的一种诠释，因此选择建构主义的研究范式。

1.2.1 资料收集方法

考虑到研究者身份对结果的影响，由经过理论学习和统一培训的研究生以半结构化的访谈为主，辅以观察法、现场笔记法和文献查阅比较法收集资料。用观察法收集访谈对象的非语言行为资料，如皱眉、手势等，借以推断和评估访谈对象在表达观点时的心理取向。现场笔记法主要记录访谈对象在表述观点时的关键词、重要词汇、访谈过程中的非计划活动，以及录音结束后访谈对象提及的内容。文献查阅比较法主要在分析阶段应用，对比既往有关职业韧性建构和护理专业价值的文献，进而诠释本研究低年资护士专业韧性不同的发展路径，比如通过阅读文献发现“职业韧性”和“专业韧性”通常被混淆使用，进而思考本研究中参与者如何阐释两个概念的不同（指导理论抽样）。访谈提纲经研究小组查阅相关文献讨论后制定[11]，并经预访谈后修订，主要问题包括：入职前对护理专业的看法、印象深刻的工作经历及其影响（经历和体验）、目前对护理专业的认知（对事件意义的诠释），以及未来的职业规划（专业韧性的发展方向）。访谈中恰当运用追问、回应、核实、总结、沉默等追问技巧，鼓励访谈对象表达内心感受。在单独、安静的房间进行访谈，在访谈对象知情同意后对访谈过程用录音笔记录，并在当日将录音转录成文本，每次访谈持续30～60分钟。资料的收集和分析同时进行，即完成一个访谈后即刻开始编码、撰写备忘录，并通过目的抽样和理论抽样指导下一个访谈对象的选择。

1.2.2 资料分析方法

遵循建构主义扎根理论的研究方法分析资料，主要包括初始编码（initial coding）、聚焦编码（focused coding）、理论编码（theoretical coding）及持续比较法（constant comparative method），形成类属或概念并不断探究之间的关系[8]。建构主义扎根理论强调对研究资料问问题（question the data）的能力[8]，因此研究者先通过不断地“问问题”“摇红旗(wave a flag)”等技巧进行初始编码。然后通过对初始编码的不断比较，归纳含义相似、属性相近的编码，选取更具有指向性和概念性的编码进行聚焦编码，如将开放性编码“工作性质”“岗位体验”“专业前景”“专业价值”“专业引领者”“薪酬水平”聚焦为“专业特质”这个主题。备忘录作为建构主义扎根理论资料分析的重要手段，在访谈结束后即刻、资料分析过程中，以及与文献比较过程中使用，记录本土化的概念、诠释类属的意义、探讨初现的理论，促进理论编码。例如，对在开放性编码中出现的“工作”“职业”“事业”3个编码进行反思，与文献比较，进行访谈个案之间的比较，逐渐将这3个编码与专业韧性水平进行对应，从而形成理论性编码：高水平韧性-事业型、中高水平韧性-职业型、中低水平韧性-工作型和低水平韧性-离职型。持续比较分析法贯穿分析的全过程，通过比较、归纳和总结，从整体上理解护理专业韧性的发展路径及其影响因素。资料分析由2位研究者分别独立编码、团队共同讨论完成，使用NVivo 11.0 软件管理资料。

1.2.3 严谨性考量

在正式研究前，研究者将自己对护理专业韧性的想法及来自文献的认识搁置，以尽量开放的态度收集资料；研究过程中，及时撰写反思日记，挖掘研究者身份（如护理硕士研究生、临床护士）、过去经历（如实习、工作经验）等如何影响其与研究对象的互动及研究结果的建构；资料分析时，多次进行小组讨论，以确定编码的名称、概念含义及理论的适当性；最后邀请了2名访谈对象对本结果进行审阅，以评价其阐释的理论和意义的适当性。

1.2.4 伦理考虑

本研究已获得中南大学护理学院护理与行为医学研究伦理审查委员会的批准（批准编号：E2021133），并在研究实施的各阶段严格遵循伦理原则：告知访谈的目的及意义；允许访谈对象拒绝回答问题或退出访谈；所有资料匿名、加密存储在未联网的电脑中，研究结束后销毁。

2 结果

本研究建构了低年资护士护理专业韧性发展模型——松树模型（Pine Tree Model，PTM），即低年资护士护理专业韧性的发展路径实质为其专业成长的过程，是专业生命力的体现，就如同具有生命力的松树的成长，具有坚韧、向上、分层次发展的特点，如图1所示。越到松树尖端，护士护理专业韧性越高，越能将护理专业视为毕生发展的事业；越到松树底端，护士护理专业韧性越低，仅能将护理专业当作养家糊口的工作；更有甚者，无法继续坚守护理岗位而离职。

护士专业韧性的高低在初入护理行业时即有不同，导致可能产生4种不同的护理专业韧性发展路径，从上至下依次为：高水平韧性-事业型、中高水平韧性-职业型、中低水平韧性-工作型、低水平韧性-离职型。影响护理专业韧性发展的因素有5个主题和16个副主题。这4种发展路径在影响因素的作用下处于动态调整的过程，可以实现不同发展路径之间的跨越。如访谈对象N6从初入护理行业时的极度不情愿，到最后坚持要在急危重症的第一线工作；而访谈对象N9在硕士毕业后1年即成为专科护士，具有较高的专业成就感，但是一次潜在的医疗纠纷让其对护理专业前途产生动摇。结合既往文献发现，相对于整个护理队伍而言，护士离职仍是少数[12-13]；具有较高水平韧性的护理事业型专业人才占比也并不很大，本研究中多数访谈对象及他们口中的“大多数人”建构了中低水平的专业韧性，如N3直率地说：“我身边的从业人员，绝大部分人都只是把它（护理工作）当作一个养家糊口的工作而已，包括我也是”。

2.1 护理专业韧性发展层次

2.1.1 高水平韧性-事业型

高水平韧性-事业型的临床护士通常能够感知到护理专业的伟大与神圣，坚信护理专业有巨大的发展前景，具有较强的专业使命感，并将护理作为毕生追求的事业（profession）。如N1会思考：“怎么去推动这个专业的发展，创造更多的价值，改变社会（对护理的）认知”，他觉得“这是一个优秀的护理工作者毕生的追求”，因此，在工作中遇到困难和挫折，他倾向于内部归因，并努力提升自己的学历和技能而更好地促进护理专业发展。

2.1.2 中高水平韧性-职业型

中高水平韧性-职业型的临床护士通常将护理作为一份职业（career），能够做到在岗尽职，具有职业成就感，积极追求个人发展，但缺乏专业使命感与责任担当。如N7期待“把学历提上去”“提升自己的资质”，有机会能参与晋升职位的选拔，从而改善自己的工作现状，“不用做那些基础的工作”。因此，在工作中他们会主动学习，力争熟练掌握专业技能。

2.1.3 中低水平韧性-工作型

中低水平韧性-工作型的临床护士仅仅将临床护理工作（job）当作谋生工具，缺乏工作热情，安于工作现状，将工作与生活截然分开。如N8说：“我工作和生活分得很清楚，我下班了可以秒忘工作状态。”而N5则直言道：“谈不上什么喜好厌恶，这只是一份工作而已，就是为了生存嘛。”

2.1.4 低水平韧性-离职型

低水平韧性-离职型的临床护士通常抱着尝试与体验的心态进入护理行业，因此，一旦遭遇挫折与不愉快，体验感差，就容易脱离护理行业。如N10在离职信中阐述道：“我满怀热情地走进工作岗位，我和我的家人以此感到骄傲，但护士长不分场合地批评，患者、医生以及领导的不尊重，让我看不到职业的价值。”

2.2 影响专业韧性发展的要素

护理专业韧性的发展层次并不是入职初期设定并一成不变的，而是在临床工作中不断感知而逐步建构的，在此过程中，5个方面因素相互影响，效应叠加，从而决定个体的专业韧性水平与专业层次。

2.2.1 个体特质

2.2.1.1 性格特点

个体的性格直接影响其对护理工作性质的感知。如N12表示：“我是那种非常传统的理性思维女生，也与自己性格有关，因此工作中小小的挫折并不会影响我对整个行业的看法。”而N10认为自己的性格不适合“体制内按部就班”地工作，因此工作中任何一次挫折均可能导致其离职。

2.2.1.2 学历层次

学历层次不同的护士对自身的发展定位不同。如大专学历的护士N7表示：“由于我学历的原因，其实和打工的没什么区别，工作就很枯燥。”；研究生学历的护士对自身专业发展有着较高的期待，专业韧性发展较好，如N4作为全日制研究生认为“在临床很好做科研”，故而“很有发展空间”；N11作为博士研究生致力于要“将科研服务于临床”，她将护理作为追求的“事业”。

2.2.2 专业特质

2.2.2.1 工作性质

首先，临床护理工作的晚夜班制度是导致护士在专业岗位上不能坚守的重要原因。N8：“如果晚夜班没这么累，现在应该会有更多的人学护理吧（笑）。”其次，临床护理的工作重复性强，经常是“按部就班”，这种“缺乏创造性”的临床工作让护士很难产生专业成就感与价值感。正如N10所说，感觉自己像一个“工具人”一样。而且临床护理工作强度大，在一定程度上影响护士的身心健康，导致其生活质量降低甚至离职。N1：“平常上班很崩溃的时候会让我有一种想要辞职的念头，其实很多（护士）都会有这种念头。”再次，护士往往是死亡的直接面对者，直面死亡对个人价值观、生命观具有很大的冲击。N17表示，“死亡（对自己）的冲击较大”，她说，“反正她的姓名呀，当时和我说话的神态呀，然后抢救那会她的样子呀，就会在脑袋里挥之不去，就一直想，你越到晚上你就越害怕……”。最后，护士面临的执业风险，包括医患纠纷、职业暴露风险等，让其觉得如履薄冰，不知道什么时候执业风险会“砸”在自己头上。N9表示执业中的风险直接关乎患者生命，一旦发生，“会给职业生涯带来很大的（负面）影响”。

2.2.2.2 岗位体验

低年资护士的轮转岗位和定科岗位对护理专业韧性有非常大的影响。大部分访谈护士表示，初始的专业岗位体验常常促使他们思考自己是否适合这个专业。例如，N6本来毕业后不打算从事护理工作，但是当他在急诊抢救室工作15天后，发现护理工作原来是这样有价值、有挑战性的工作，也有成就感，于是毕业后积极成为了一名急诊重症护士；而N10的第1个轮转科室给了她极差的体验，因此她及早“逃离”了这个岗位，她说：“如果第1个给我们的科室是外科，说不定不会走。”

大部分护士表示专科护士和急危重症科护士更能在工作过程中感受到自身的专业价值，感觉自己更能“脱离医生”而独立存在，或是能在治疗的过程中给予医生建设性建议，从而赢得医生的尊重。如N6表示，“有个患者病情突然变化，心率掉到二十几，护士评估后就上手摁了，其他人一边配合抢救，一边通知值班医生，等医生赶到的时候，患者心率已经回来了，抢救基本结束了”，因此急诊科护士的专业价值感较高。

2.2.2.3 专业前景

护理专业天花板低、职业发展路径窄是导致低年资护士在专业上坚守的重要障碍。如N3表示护士的未来“一眼看得到头”；护士的职业发展路径似乎只有“护士-护士长-护理部主任”这样一条路径，并且晋升职位有限，而其他的发展机会少，“（横向）没有发展空间”。因为低年资护士能够做到专科护士岗位的较少，本研究中的1名专科护士（N9）表示，自己似乎可以“脱离医生”而存在，有较强的专业价值感，并致力于在“临床、科研和教学”3大领域促进护理学科发展。

2.2.2.4 专业价值

所有参与者都认为护理是一个神圣的、伟大的、具有贡献性的职业，护士是白衣天使。如N1感叹道：“那一次抢救让我认识到我们就是救死扶伤的天使”；“看到患者从一个状态很不好的情况，然后到恢复，会有一种价值感、成就感存在”（N5）。大部分参与者都认为“护士承担着（临床上）非常重要的角色”“临床上只有医生是不够的，因为大多数时候直面患者的都是护士”。

2.2.2.5 专业引领者

优秀的专业引领者可树立职业榜样指导个体职业发展，可宣扬专业使命感和责任感激励后辈的专业热情。专业引领者可以是在护理行业内有卓越建树的人、凭借智慧和技能对护理行业有卓越贡献的人，以及能让别人看到职业发展路径的人。如N3在轮转科室时“发现原来还存在这么一个科室（急诊）的人，他们的想法不像普通病房那样安于现状，还是会有自己的追求，所以我还是看到了一丝丝的希望”；N4表示要“致力于成为一个像他们（静脉血栓栓塞症护理专家）那样的护理专家”。

2.2.2.6 薪酬水平

一部分受访护士表示，薪酬水平是他们考虑从事并坚持护理工作的重要原因之一，收入的可观性和稳定性促使其留在护理行业。N5：“其实我一直愿意做这个工作，是因为这个工作的收入确实能满足我的生活需求。”

2.2.3 人际关系

2.2.3.1 医护关系

医护关系直接影响护士工作心理和应对行为；医生对护士尊重与否和对护士价值的认可直接影响护士对自身专业价值的体验。多数参与者感知到医护地位不平等，N1：“医生看不起护士，医生有的时候会比较‘傲’，他们会认为你护士的工作价值没有那么强……我觉得那些时刻是影响到我不太想继续这份工作的一个因素。”

2.2.3.2 护护关系

同事之间团结合作、相互帮助，能让护士（N5）感觉“每天上班都会很开心”；与之相反，同事的冷漠、不和谐的氛围会带给护士非常消极的职业体验。N2说起一起医患冲突事件时，非常伤心，她说：“没有一个人来帮忙，连劝架的都没有，你知道吗？！（皱眉）”

2.2.3.3 护患关系

护患关系是护理工作要处理的特殊关系。好的护患关系更能让护士感受到专业价值，差的护患关系常常导致职业暴露，影响护士在专业岗位去留问题上的抉择。例如N13对护理发展前景很看好，愿意为之奋斗，但是她仍然表示，“时常需要提防医患冲突的‘意外’会‘砸’到自己，一不小心，你的话就成别人的把柄了……其实当下医疗环境，确实有点如履薄冰”。

2.2.4 机构因素

2.2.4.1 领导者的领导力

领导者的领导力水平，包括领导风格和处事作风影响护士处理工作逆境的心态和行动。领导者人性化的领导风格和作风会使护士更有归属感、幸福感、更愿意坚守岗位，如N8提到：“我们的护士长人很好，是影响（我）幸福（感）的关键，所以我暂时没有这种跳槽的想法。”相反，如果护士长管理严格，态度冷漠，“对待我们就像一个过客一样”，促使她（N12）想换一个环境工作。

2.2.4.2 结构性支持

医院提供的科研支持与发展机会可激发低年资护士发展专业韧性的动机，如N14非常喜欢医院组织多一些的科研培训，表示科研培训“可以提升我们的科研素质，提升护理学科建设”。不过也有访谈对象表示，医院提供的继续教育学习或培训存在名额紧张的情况。

2.2.4.3 心理支持

低年资护士在遭遇不良事件后需要接受适时的心理疏导等人性化关怀以建构其专业韧性，然而，有护士（N1）表示在遭遇不良事件后，“外界支持是比较匮乏的，主要靠自我安慰和自我支持”，N15也表示“只能自己疏导，没有得到（心理）支持……很伤心”。

2.2.5 社会因素

2.2.5.1 社会认知与舆论

社会对护理专业的认知会使低年资护士容易在工作岗位上产生“摇摆”的心态。如N7说：“传统的中国思想肯定认为学护理没有什么太大的发展前景，就是打打针，发发药之类的工作。”当他们听到社会对护理一些不好的看法的时候，会“对护理的专业前景失去信心”（N4）。

2.2.5.2 突发公共卫生事件

突发公共卫生事件，比如新冠肺炎疫情，在改变社会对护理认知的同时也在一定程度上增强了护士对自身专业的认同感与价值感。N16：“我感觉做的事情（参加抗疫）微不足道，但是好多人站在大太阳下，摇红旗送我们，对我的‘冲击’特别大，我能够享受到与袁隆平爷爷一样的殊荣（被夹道欢送的殊荣），我觉得自己好像做得太少了，以后一定要努力做得更好！”

3 讨论

3.1 运用扎根理论的方法构建了低年资护士护理专业韧性发展模型

本研究建构的松树模型归纳了低年资护士护理专业韧性发展的4种发展路径，并指出这4种发展路径在5种因素的作用下可相互转化。在专业韧性发展层次中，明晰了事业、职业和工作3个概念（图2）。在字典中，所谓事业是指“所从事的，具有一定目标、规模和系统的对社会发展有影响的经常活动”[14]；本研究中处于高水平韧性的护士有着坚定的信念，应对压力或逆境时具有超强的恢复力，他们将护理专业作为毕生的事业，以期完成护理专业使命。而所谓职业，在字典中的意思是指“参与社会分工，用自己所学的专业技能和知识为社会创造物质财富和精神财富，获取合理报酬，丰富社会物质和精神生活”[14]；本研究中处于中高水平韧性的护士着眼于长期规划，追求自己技能和知识的应用与精进，在临床面临压力或逆境时善于反思，主动寻求解决问题的办法。最后，所谓工作在字典中是指“劳动者通过劳动（包括体力劳动和脑力劳动）将生产资料转换为生活资料以满足人们生存和继续社会发展事业的过程”[14]；在本研究中，处于中低水平韧性的护士仅将护理作为自己的谋生工具，这可能会影响到个人目标的实现。目前，多数低年资护士仍处于中低水平韧性的层次，而护理专业的发展亟须高水平韧性护士的引领[15-16]。

3.2 从5个层面阐述了影响护理专业韧性建构的因素

首先，护士的个体特质会影响其专业韧性的构建。乐观、幽默、自律等个性特征和积极的应对方式有助于护士处理临床应激事件，对护理专业韧性建构有积极的影响，这与Reburon[3]和Grzeda等[17]的研究一致。London[18]、Noe等[19]的研究结果则显示，学历越高的护士韧性反而越低，与本研究结果相反，这可能是因为本研究纳入的均为低年资护士，目前对护理工作有较高的期待。其次，护理专业特质影响护士的职业生涯规划，这与既往研究一致[20]。由于行业扁平化的管理模式，护理行业出现护士数量多、组织管理岗位少、上升机会少的职业生涯高原现象，致使护士对职业前景失去信心[21]；本研究特别发现，专业引领者的榜样作用在塑造低年资护士专业韧性方面具有较大的作用。好的专业引领者可增强护士专业发展的信心[22]，这在以往的研究中较少提及[23-25]。再次，医院独特的人际关系是影响护士专业韧性的重要因素。医院同事的支持、患者的理解有助于护士提高其专业韧性，这与Cameron[26]的研究结果一致。此外， Sullivan等[27]的研究显示，组织机构层面对护士的支持可为护士提供更安全与舒适的工作环境，给其专业韧性建构带来积极的影响，但本研究显示，我国的医院在组织机构层面对护士的支持力度较小。最后，社会认知、社会舆论和突发公共卫生事件的社会因素也影响护士专业韧性的建构，这与杜爱燕等[28]的研究结果一致，尤其是新冠肺炎疫情的发生，使社会对医护人员具有更多的理解、尊重与支持，护士内心也增加了对护理专业的认同与坚持[29]。

3.3 本研究的理论与实践意义

本研究建构了护理专业韧性的发展路径、为护理专业韧性测评工具发展提供了概念框架。以往研究的测评工具[6]往往是基于London[18]和Noe等[19]的职业动机/韧性调查问卷汉化而来的，这些量表均是基于职业动机理论开发与发展的，缺乏医护人员专业特性，在护士人群中使用存在一定的局限性。另外，国内朱雪梅等[7]编制的护理人员职业生涯韧性问卷，其条目池主要来源于专家咨询，可能无法很好地诠释护士群体的真实感受。因此，本研究的内容可为后续发展测评工具提供依据。此外，鉴于目前现有的新入职护士培训中缺乏职业认同感和专业价值引领的教育[30]，本研究发展的护理专业韧性模型也可为医院提升低年资护士的专业韧性水平、提高护士的专业坚守度提供理论依据，有助于后续研究开展新护士专业韧性相关的入职培训。

3.4 提高结果可信赖度的反思

本研究提高结果可信赖度的反思主要有以下几点。首先，明确研究的哲学基础和研究范式。哲学基础决定研究范式。本研究探讨的是低年资护士的专业韧性建构过程，这是在特定情景下的一种意义建构，因此建构主义的哲学观非常适合本研究。扎根理论是一种发掘新概念、理清概念间关系、探索社会过程的研究范式，也非常适合探究低年资护士专业韧性建构的社会过程，以及在这个过程中呈现的概念与概念之间的联系。其次，澄清和反思研究者本人，以及研究者和参与者之间的关系对“真实”意义建构的影响。这种反思，贯穿于资料收集前、资料收集中和资料分析的全过程，从而使结果尽可能地接近意义建构的“真实”。本研究中，研究者悬置“专业韧性”这一概念和个人观点，保持开放的态度，恰当地运用访谈技巧，通过持续比较法进行理论抽样，尽可能让概念和理论来源于资料（grounded in the data）。再次，明确使用了合众法进行资料分析，如多人编码、团队集体讨论、成员审核，以提高资料的可信度。最后，本文根据COREQ质性报告规范撰写，增加报告的可读性、可转化性，以期与学者和研究中类似人群产生共鸣。