恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰现状及其影响因素分析

刘鑫 林桦 张婷 廖钊誉 沈玲 袁姗姗

恶 性 肿 瘤 伤口（Malignant Fungating Wounds)是指原发或转移性恶性肿瘤通过癌细胞皮下转移、浸润上皮组织并破坏其完整性而形成的开放性伤口[1]，多表现为皮肤表面溃疡性伤口或凸出皮肤表面的蕈状伤口，常累及周围组织、血管及淋巴管。随着我国恶性肿瘤发病率逐年上升，恶性肿瘤伤口发生率也随之升高，预计发生率为5%～10%[2]。恶性肿瘤伤口常伴有局部疼痛、大量渗液、恶臭味和出血等症状，给患者的日常生活或工作带来极大困扰[3]；而焦虑、抑郁、绝望等心理痛苦的表现进一步加重恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰，对患者的生活质量造成巨大的负面影响[4]。随着肿瘤治疗手段的多样化，恶性肿瘤伤口患者诊断后生存时间已延长至6～12个月[5]，恶性肿瘤伤口患者生存期伤口症状管理显得尤为重要。因此，恶性肿瘤患者症状生活困扰已成为临床医护工作者关注的焦点[6]。目前，关于恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的研究较少，本研究调查恶性肿瘤伤口患者的症状生活困扰现状并分析其影响因素，以期为恶性肿瘤伤口患者慢性创面症状管理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年1月至2021年5月在南宁市某三级甲等综合医院创面修复中心就诊的恶性肿瘤伤口患者作为研究对象。纳入标准：①伤口组织病理诊断存在癌细胞；②年龄≥18岁；③有良好的理解和沟通能力；④知情同意并自愿参与研究。排除标准：①患有其他重大或基础疾病，例如心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等；②预计生存时间<6个月；③既往有精神类疾病史或近3个月内使用抗精神类疾病药物。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

（1）一般资料调查表。一般资料调查表为自行设计，根据研究目的查阅相关文献并结合临床经验，纳入可能与恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰有关的社会人口学变量和疾病相关变量。①社会人口学资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状态和家庭月总收入等。②疾病相关资料：伤口部位、伤口病程、伤口面积、是否为原位伤口、伤口气味、伤口渗液量、有无伤口出血、伤口疼痛、有无伤口瘙痒和换药频率等。

（2）症状生活困扰评估量表（Symptom Intrusiveness Rating Scale，SyIRS）。Monfre等[7]在2015年研制了SyIRS，并应用于慢性伤口患者症状生活困扰测量。李孟喜等[8]在2018年将其汉化并在我国慢伤口人群中验证，本研究采用中文版SyIRS测量恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平。该量表包括3个维度：功能状态（5个条目）、社会关系（5个条目）和心理健康（5个条目），15个条目均采用Likert 5级计分法，“从不”到“一直”分别赋值1～5分，总分15～75分，得分越高，表明慢性伤口症状对患者日常生活负面影响越大。中文版SyIRS的Cronbach’sα系数为0.823，总内容效度为0.871，本研究中该量表的Cronbach’sα系数是0.817。

（3）心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）。DT是美国国立综合癌症网推荐用于癌症患者心理痛苦筛查的工具，目前广泛应用于临床各类癌症患者心理痛苦的筛查，敏感度和特异性良好[9]。DT是一种类似于疼痛视觉模拟评分的单条目评分尺；得分0～10分，0分表示不存在心理痛苦，10分表示内心极度痛苦。当DT≥4分即可诊断为心理痛苦，需要专业的心理咨询师进一步介入和治疗。2010年张叶宁等[10]将其汉化并形成中文版DT。本研究采用中文版DT测量恶性肿瘤伤口患者心理痛苦水平。

（4）伤口症状包括伤口渗液量、伤口气味等级和伤口疼痛评分。伤口渗液量按Mulder渗液量分级法[5]， 少量渗液即患者创面24 h渗出液量<5 mL；中量渗液即24 h渗出液量约为5～10 mL；大量渗液即24 h渗出液量>10 mL。伤口气味采用Crocott伤口气味评估法[11]， 伤口气味分为6个等级，0级：患者进入房间或诊室便可闻及气味；1级：与患者保持一个手臂距离可闻及气味；2级：与患者少于一个手臂距离可闻及气味；3级：接近患者便可闻及气味；4级：仅患者自己可闻及气味；5级：无气味。伤口疼痛采用视觉模拟评分[12]，在患者安静状态下使用一条长约10 cm的游动标尺让患者自评其疼痛程度，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.2.2 调查方法

取得医院科研部及临床科室同意后，开展调查前向患者及家属解释此次研究目的及调查方法并签署知情同意书。调查人员经课题组统一培训后向患者发放问卷，告知患者问卷涵盖内容及填写方法。问卷采用统一指导语，患者当场填写，20分钟后回收。现场检查问卷填写质量，如有内容缺失当场补充填写。本研究共发放问卷150份，回收有效问卷132份，有效回收率为88.0%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰得分情况

恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰总分为（55.42±14.21)分，其中功能状态维度为（19.50±4.73)分，得分最高；社会关系维度为（17.50± 6.12)分，得分最低；心理健康维度为（18.42±4.55)分。恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰各条目得分见表1。不同特征的恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰得分的比较见表2。

2.2 恶性肿瘤伤口患者伤口病程、伤口面积、换药频率、伤口疼痛、心理痛苦得分情况及其与症状生活困扰之间的相关性分析

恶性肿瘤伤口患者伤口病程为（2.40±1.48)个月，伤口面积为（22.33±11.97）cm2，换药频率为（3.29±1.10)次/周，伤口疼痛评分为（4.79±2.46)分，心理痛苦得分为（6.08±2.17)分。

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相关分析结果显示，恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰得分与伤口面积（r=0.387，P<0.001）、换药频率（r=0.621，P<0.001）、伤口疼痛评分（r=0.222，P<0.001）、心理痛苦得分（r=0.670，P=0.010）均呈正相关；与伤口 病 程（r=-0.204，P=0.019）呈负相关。

2.3 恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的多元线性回归分析

以恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰得分为因变量，以单因素分析和相关分析中有统计学意义的变量为自变量，进行多元线性逐步回归分析。伤口病程、伤口面积、换药频率、伤口疼痛评分、心理痛苦得分以原始数值录入，其他自变量赋值情况见表3，多元线性回归分析结果见表4。

3 讨论

3.1 恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平较高

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本研究结果显示，恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰总分为（55.42± 14.21)分，与量表总分中间值37.5分比较，处于较高水平。究其原因，主要可能与以下两个因素有关。其一，恶性肿瘤伤口诊断对患者而言，心理冲击较大且过度担心疾病预后；与此同时，恶性肿瘤伤口疼痛、渗液、恶臭、出血等伤口症状进一步加剧患者不良的生活体验[7]；在心理因素和伤口症状的共同作用下，恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平较高。其二，恶性肿瘤伤口患者也常被多种肿瘤伴随症状所困扰[13]，如癌痛、衰弱、呼吸困难等症状；患者常因肿瘤伴随症状的困扰丧失照顾自己的能力，更不能继续工作或照顾家庭，肿瘤伴随症状给患者的生活、工作和家庭带来极大的困扰。功能状态维度条目均分最高，表明恶性肿瘤伤口患者在功能状态方面的症状生活困扰尤为严重。可能与肿瘤“肿块效应”导致患者的活动能力受限、进食困难、衰弱以及营养不良等躯体症状[13]有关。此外，也与恶性肿瘤伤口出血、疼痛、恶臭、渗液、瘙痒等局部症状有关，给患者的衣食住行带来极大限制[14]。Probst等[15]指出恶性肿瘤伤口症状具有不可预测性和不可控制性，患者常因恶性肿瘤伤口的存在严重损害日常生活功能。在家庭照护环境中，鼓励家庭照护者协助患者完成日常生活活动，如打扫卫生、做饭、外出购物；必要时，帮助患者完成洗澡、如厕、穿衣等基础生活活动；保障患者正常的生活功能状态和生活质量。社会关系维度条目均分最低，表明恶性肿瘤伤口患者在社会关系方面症状生活困扰最轻。可能与患者可通过微信等多种互联网途径维系社会关系有关；此外，在患者生命的终末期没有精力顾及社会关系，对维系社会关系态度漠然。建议患者控制恶性肿瘤伤口局部症状，为外出社交活动增加信心；也可通过互联网等方式参与自己感兴趣的活动并与亲朋好友沟通互动[16]；将患者从恶性肿瘤伤口症状生活困扰中剥离出来，使其尽可能履行社会角色职能、维系社会关系。

3.2 恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰受多方面因素影响

3.2.1 女性恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平相对较高

女性恶性肿瘤伤口患者更易产生症状生活困扰。可能与以下原因有关：相对于男性而言，女性在家庭生活中需要承担照顾家庭（如做饭、打扫卫生等）的任务，恶性肿瘤伤口患者常担心活动后伤口出血、敷料脱落等问题，女性患者面对家务常因无能为力而困扰。其次，恶性肿瘤伤口的存在和躯体形象的改变影响女性对衣物的选择[17]，加之伤口气味严重侵害女性外在形象和内在气质，使其丧失了女性魅力和社交勇气[18]，随之患者社会关系和生活状态产生负性变化[19]。临床护理人员应高度关注女性恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平，评估症状生活困扰的来源；针对女性症状生活困扰患者提供喘息服务；针对社交问题给予心理支持与疏导，帮助其管理好困扰症状，重拾社交信心。

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3.2.2 心理痛苦症状加重恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平

心理痛苦是恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的危险因素。恶性肿瘤伤口患者心理痛苦主要来源于恶性肿瘤诊断的心理冲击和伤口伴随症状所带来的病耻感[7，18]。恶性肿瘤伤口患者心理痛苦常表现为哭泣、易激惹、焦虑，甚至抑郁[18]；心理痛苦的患者丧失对身边事物的兴趣和对生活的信心，没有能力管理好自己，不愿意参加社交活动，更难以保持乐观心态面对疾病与治疗。心理痛苦的患者常忽视伤口症状管理和肿瘤治疗，伤口症状和病情恶化将进一步加重患者心理痛苦的不良体验，进而形成心理痛苦与症状生活困扰的恶性循环。建议医护人员不定期对恶性肿瘤伤口患者实施心理痛苦筛查，及时评估患者心理痛苦水平，避免患者因心理痛苦症状诱发自杀等不良事件；此外，可通过访谈等途径识别患者心理痛苦的诱发原因，并针对诱发原因开展个体化护理干预。

3.2.3 伤口渗液量越多，恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平越高

伤口大量渗液是恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的危险因素。恶性肿瘤组织血管网丰富且通透性较高，加之局部炎症反应，组织分解加速，伤口渗液量较多。大量伤口渗液对患者日常生活影响尤为严重，也是患者症状生活困扰的主要原因[18]。伤口渗出液会引起局部潮湿和皮肤浸渍，创面治疗时使用吸附渗液的敷料层数和厚度将会增加，进而增加患者不舒适感和衣物选择难度。患者常因很难控制或难以预测伤口渗液何时浸透外层敷料或污染衣物而苦恼，显著增加患者更换敷料或衣物的频率，对患者日常服装选择以及外在形象造成负面影响[20]。建议恶性肿瘤伤口患者在伤口急性期渗液较多的情况下尽量避免外出，居家时选择宽松衣物增加舒适性。必要时，可根据细菌培养结果，局部应用抗菌溶液消除炎症反应，减少局部伤口渗液量[21]。

3.2.4 伤口恶臭味越大，恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平越高

伤口恶臭味是恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的危险因素。恶臭主要来源于感染和腐败的伤口组织，恶臭是恶性肿瘤伤口患者普遍存在的症状。恶臭味可以渗透到患者衣物、床单以及周围环境，伤口的恶臭味常被患者描述为“永不消散的腐肉味”[17]；患者认为伤口恶臭味给自己、照护者和护士带来了很不舒适的体验[22]。患者常通过局部冲洗保持伤口清洁，但患者依靠自身能力很难完成，需要专业人员或家庭照护者帮助，但现实情况下很难实现高频率的伤口清洁。患者常因散发的恶臭味感到尴尬，迫使其丧失社交自信，给患者躯体和心理上带来极大困扰。建议患者选择猫砂或活性炭敷料吸附伤口气味[23]；与此同时，女性患者可以选择使用香水、精油遮掩恶臭味，男性患者可以选择室内香薰的方式对抗恶臭味[24]。

3.2.5 伤口瘙痒加重恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平

伤口瘙痒是恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的危险因素。由于伤口肿瘤组织过度增殖，伤口周围皮肤牵拉伸展并刺激皮下神经末梢产生瘙痒感[24]。抗组胺类药物对恶性肿瘤伤口瘙痒症状控制无效；薄荷醇、糖皮质激素等药物可短时内缓解瘙痒感[23]。经皮电刺激是指南推荐的安全且有效的治疗手段[24]，但国内尚少见将经皮电刺激用于恶性肿瘤伤口瘙痒症状管理[24]。伤口瘙痒与伤口气味、渗液、出血和疼痛相比，被认为不是严重症状[18]。临床上常忽略患者瘙痒的诉求；患者多次尝试不同止痒方式，但止痒效果多不佳或无效，患者只能选择默默忍受瘙痒症状。提醒临床护理人员关注患者伤口瘙痒诉求，尝试并评估不同止痒方式的应用效果，为患者选择有效的个性化止痒方式。同时，也可以通过肿瘤血管栓塞技术减缓或遏制肿瘤组织过度增殖，消除诱发因素、降低伤口瘙痒感。

3.2.6 换药频率增高加重恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰水平

换药频率增高是恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的危险因素。伤口渗液、恶臭、出血等症状管理均需要通过增加换药频率来实现。恶性肿瘤伤口患者多存在衰弱症状，活动能力受限[18]，多次往返医院处理伤口将加重患者疲乏和衰弱感；与此同时，也增加了照顾者照顾负担及患者家庭经济支出。其次，频繁换药将增加伤口出血频率和换药疼痛感，部分患者常因担心出血不愿接受创面治疗，创面治疗依从性的下降将加剧伤口症状，进一步增加患者的症状生活困扰水平。建议恶性肿瘤伤口患者或家庭照护者学习伤口居家护理技能，减少外出前往专业医疗机构进行伤口治疗和敷料更换的次数；也可以选择离家较近的社区医院或经济允许的情况下选择专业护理人员居家上门服务[25]，以改善因多次往返医院处理伤口而造成的不适感。

4 小结

恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰普遍存在且处于较高水平，对患者生活质量产生负面影响。性别、伤口渗液量、伤口气味、换药频率、伤口瘙痒和心理痛苦是恶性肿瘤伤口患者症状生活困扰的影响因素。因此，应关注伤口或肿瘤相关症状给患者生活带来的困扰，帮助患者做好症状管理。与此同时，专科护理人员需要动态评估患者心理痛苦水平，引导患者采用积极心态去应对现存症状和疾病，针对性地给予心理支持与疏导，避免意外事件发生。本研究仅为单中心研究，样本量有限。由于症状生活困扰从诊断初期到生命终末期始终伴随恶性肿瘤伤口患者，下一步将完善院外随访和追踪方法，开展多中心、大样本的症状生活困扰的纵向研究。此外，应探讨经皮电刺激对恶性肿瘤伤口患者瘙痒症状的应用效果，以期为恶性肿瘤伤口患者症状管理提供理论依据。