吲哚菁绿荧光显影在困难胆囊腹腔镜胆囊切除术中的应用价值

冯其柱，王思雨，张 超

1 安徽医科大学第一附属医院 普外科，合肥 230001;2 安徽理工大学第一附属医院 普外科，安徽 淮南 232007

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)安全性较高，但对于急性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊管结石、胆道变异等原因导致胆囊及胆囊周围组织解剖结构不清或变异的困难胆囊来说，LC手术难度增大，胆道损伤发生率也升高。近年来，有研究[1]报道LC术中应用吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光显露胆道指引手术，有利于术中胆道的显露，减少胆道损伤[1]。但目前普通胆囊和困难胆囊应用ICG效果对比的研究报道较少，为此本研究回顾性分析ICG荧光显影应用于普通胆囊和困难胆囊LC的临床效果，为临床更好地应用ICG荧光显影指引手术提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2021年10月—12月行LC的患者资料，根据术中是否使用ICG荧光显影和是否为困难胆囊分为4组：A组为使用ICG荧光显影普通胆囊，B组为使用ICG荧光显影困难胆囊，C组为未使用ICG荧光显影普通胆囊，D组为未使用ICG荧光显影困难胆囊。纳入标准：A、C组为普通胆囊，患者影像学[超声和磁共振胰胆管造影(MRCP)][2-4]提示非困难胆囊、且具有手术指征。B、D组为困难胆囊[1]，病史、超声和MRCP提示：(1)急性胆囊炎发作或慢性胆囊炎急性发作48 h 内；(2)胆囊萎缩；(3)胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿；(4)术前影像学检查胆囊管变异或术中胆囊三角结构不清。排除标准：(1)ICG过敏者；(2)合并急性胰腺炎、急性胆管炎、胆总管结石；(3)心肺功能异常，存在手术禁忌；(4)胆道手术史及腹腔恶性肿瘤病史；(5)年龄<18岁；(6)不愿纳入此研究和随访资料不全者。

1.2 手术方式 手术由同一手术团队完成，采用三孔法完成手术操作，若操作困难可采用四孔胆囊或中转开腹手术。ICG荧光显影组：手术室巡回护士在麻醉前从外周静脉注入ICG 0.5 mg(25 mg/支，丹东医创药业有限责任公司；从注射ICG到手术探查胆囊三角时间约为30 min)。头高足低左侧卧位约15°～20°，先探查腹腔内情况，荧光模式下可见蓝染胆总管或适当分离胆管上方脂肪可显露胆管。分离胆囊三角，充分显露胆囊管、胆囊动脉和肝总管，可吸收夹夹闭胆囊动脉和距胆囊管5 mm处夹闭胆囊管，将胆囊从胆囊床上游离，切除胆囊。C和D组手术除术中不使用ICG荧光显影，其余手术过程一致。

1.3 术后处理 A、C组和B、D组围手术期治疗方案一致，术后6 h试饮水，逐渐过渡至流质饮食。患者无发热、腹痛，饮食恢复后办理出院。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血、中转开腹、住院时间(不含预住院时间)、住院费用及术后并发症(术后及随访期间，包括胆漏、出血、肺部感染、切口感染等)情况。专人负责随访，随访采用门诊复查或视频进行，随访至术后3个月。

2 结果

2.1 一般资料 A组49例，伴高血压病7例、糖尿病5例、肝硬化1例。B组 44例，伴高血压病6例、糖尿病1例、冠心病3例。C组 45例，伴高血压病5例、糖尿病2例、冠心病1例。D组 37例，伴高血压病9例、糖尿病1例。A、C组和B、D组患者性别、年龄、合并症资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 患者一般资料比较

2.2 普通胆囊患者手术相关指标 A、C组患者手术顺利，无中转开腹。A组患者胆囊、胆囊管、胆总管和肝总管白光模式下显露或适当分离胆囊前后三角后显露，C组患者荧光模式下胆囊、胆囊管、胆总管和肝总管均染色(图1、2)。两组患者手术时间、术中出血、住院时间和住院费用相比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

表2 A、C组患者手术相关指标比较

图1 A组白光模式肝外胆管显露清晰

图2 C组荧光模式肝外胆管染色

2.3 困难胆囊患者手术相关指标 B、D组患者手术顺利，B组三孔法腹腔镜胆囊切除术(三孔法)30例、四孔法腹腔镜胆囊切除术(四孔法)14例、无中转开腹，D组三孔法15例、四孔法22例、无中转开腹。B组患者初次探查胆管显影12例，分离胆管前方脂肪组织后胆管显影32例，44例患者胆管均显影(图3、4)。B组患者手术时间、术中出血低于D组，D组四孔法占比高于B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；但两组住院时间和住院费用相比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

表3 B、D组患者手术相关指标比较

图3 B组白光模式肝外胆管解剖不清

图4 B组荧光模式肝外胆管显影

2.3 患者术后并发症 A、C组住院和随访期间未发生胆漏、出血、肺部感染等并发症。B组住院期间发生肺部感染1例，经治疗后治愈；D组术中损伤右肝管1例，经缝合裂口、置管引流治愈；术后发生肝下积液伴感染1例，经超声引导穿刺引流治愈。

3 讨论

ICG是一种相对无毒、具有快速肝清除特点的荧光碘化物染料，已广泛应用于肝功能评估、肝脏肿瘤的分辨和胃肠道肿瘤切除后残余病灶检测、神经外科术中脑血管成像、移植皮瓣选取和移植后活性的判断、乳腺癌前哨淋巴结定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供评估等方面[5-13]。

胆管损伤是LC最严重的并发症之一，发生率为0.3%～0.7%[14-15]，为了降低术中胆管的损伤，近年来ICG荧光显像被应用于LC手术[16-19]。ICG经外周给药入血后能够快速被肝脏摄取再经胆道排泄，实现肝外胆管的可视化[20]。ICG对肝功能无影响、未发现不良反应[1,21]。目前静脉注射ICG的剂量和时间仍需优化，以达到最佳清晰胆管成像[22-23]。ICG浓度过高，肝脏荧光强度会干扰术者对胆道结构的判断，导致术者难以通过荧光图像辨别胆道结构[15]。有研究[16]提出，术前3 h 经静脉注射2.5 mg ICG，术中胆管显影最佳。也有研究[15]提出，术前7 h 外周静脉ICG给药2.5 mg，术中胆道显影效果最佳。还有学者[24]研究提出，术前30 min外周静脉注入小剂量ICG，胆道显影效果明显。为了便于临床实际操作，本研究ICG给药时间设定为患者刚接到手术室即由巡回护士外周静脉注入ICG 0.5 mg(注入ICG到探查胆囊三角时间约30 min)，普通胆囊组术中胆囊和胆管显露效果明显，而困难胆囊组部分患者由于胆管表明脂肪堆积或炎症水肿，需要适当分离胆管上方组织才可显露胆管。

本研究发现，对于普通胆囊，LC术中使用ICG后可以有效显露胆囊和胆管，但与未使用ICG组相比，并未明显减少手术时间、术中出血、住院时间、住院费用和术后并发症，表明普通胆囊LC术中使用ICG荧光显影作用有限，仅起到辅助术中判断的作用。对于困难胆囊，LC术中对胆囊相关结构位置和结构辨别较困难，容易损伤胆总管或者肝总管，增加胆管损伤的概率[15]。本研究发现困难胆囊LC术中使用ICG荧光胆道显影，可对手术过程实施全程导航，有利于手术操作，减少三孔转四孔手术比例，可以明显减少手术时间和术中出血。但困难胆囊组使用ICG荧光显影并未降低术后并发症，这与其他研究[25-26]不同，可能与本研究样本量较少有关。本研究还发现，胆囊三角处理完后，剥离胆囊过程中不宜使用荧光显影，荧光显影后胆囊与肝脏界限不清，易损伤肝脏。

综上，普通胆囊由于胆管结构清晰，术中可不使用ICG荧光显影；而困难胆囊LC术中使用ICG荧光显影显示和识别胆道解剖结构，有利于减少手术时间和术中出血。术前MRCP检查有助于判断胆囊炎症和胆道解剖变异情况[2-4]，对困难胆囊建议术中使用ICG荧光胆道显影。当然，为达到最佳胆管显影效果，后续还需对ICG给药时机进一步研究。

伦理学声明：本研究方案于2021年9月7日经由安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准,批号：2021-15-15，所有患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：冯其柱负责课题设计，资料分析，撰写和修改文章；王思雨参与数据收集分析；张超负责拟定写作思路，指导撰写文章。