胰管结石治疗方案的选择分析与比较

董金斌，方卫兵，石益海

1 海军军医大学附属公利医院 消化内科，上海 200135；2 池州市二院 超声医学科，安徽 池州 247100

胰管结石(pancreatic ductal stones, PDS)是慢性胰腺炎的主要并发症，顽固性腹痛是其临床常见症状。PDS治疗的主要目的是去除结石、降低胰管压力、消除或缓解疼痛、预防或改善并发症以及提高患者生活质量等。PDS治疗后腹痛缓解情况是疗效评价的主要指标之一[1-2]。目前以内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)为主的微创治疗和外科手术均为慢性胰腺炎的一线治疗手段[3]。本研究回顾性对比分析分别行ERCP、腹腔镜术和开腹手术治疗的PDS患者临床资料，总结针对不同分型PDS的治疗效果，以期为临床治疗选择提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集并分析2014年6月—2018年12月海军军医大学附属公利医院采用ERCP、腹腔镜术、开腹手术治疗的162例PDS患者临床资料，纳入标准：(1)患者无治疗绝对禁忌证；(2)符合相关诊断标准、术前除外胰腺恶性占位者；(3)均充分知情且签署手术同意书。排除标准：(1)有胰腺手术史或严重影响ERCP操作的其他手术史；(2)慢性胰腺炎急性发作期；(3)依从性差以及失访者。最终纳入分析131例，根据手术情况分为3组：ERCP取石组(ERCP组)；腹腔镜术组(腔镜组)；开腹手术组(开腹组)。

1.2 相关定义与标准 慢性胰腺炎诊断标准参考《慢性胰腺炎诊治指南(2018, 广州)》[4]，术后胰瘘的定义与分级参考2016版国际胰腺外科研究组(ISGPS)术后胰瘘定义和分级系统[5]。采用数字评定量表(numerical rating scale, NRS)对疼痛进行评分与分级：无痛(0分，0级)；轻微疼痛(1～3分, 1级)；中度疼痛(4～6分, 2级)；重度疼痛(7～9分, 3级)；最剧烈疼痛(10分, 4级)[6]。PDS分型如下：I型结石，位于胰头部主胰管；Ⅱ型结石，位于胰体-尾部主胰管；Ⅲ型结石，位于全胰管[7]。

1.3 治疗方法

1.3.1 ERCP组 所有患者均于静脉麻醉或气管插管麻醉下先行电子十二指肠镜乳头口插管造影(必要时副乳头插管)，了解PDS位置、大小、形态及胰管狭窄、梗阻及扩张等情况，经导丝插入切开刀，行乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)/胰管括约肌切开术(endoscopic pancreatic sphincterotomy, EPS)、胰管扩张术，成功取石后植入胰管支架。合并胆总管结石者同时行胆总管扩张术，成功取石后予鼻胆管引流(endoscopic nasal bile drainage, ENBD)或植入胆总管支架。

1.3.2 腔镜组 患者全麻下取仰卧位。脐下缘穿刺，建立CO2人工气腹、压力为1.8～2.2 kPa。10 mm Trocar穿剌置入腹腔镜及相关手术器械、显露胰腺后置入腹腔镜超声(laparoscopic ultra sonography, LUS)，探头频率5.0～9.0 MHz，顺次从胰头至胰尾纵横多方位及多角度反复扫査、力度适中，仔细观察PDS及胰管、胰腺实质及周围邻近结构等，并重点扫查有无胰腺占位或结节，彩色多普勒了解病灶血供及周围重要血管分布情况。确定PDS部位后纵行切开胰管、取净胰石。结石体积较大且质地较硬时，可借助于胆道镜或输尿管镜钬激光碎石后取出。术中所见胰腺质地较硬，PDS单发或多发、多呈卵圆形，胰头部结石多呈鹿角状、形态不规则以及沿胰管纵轴生长的铸型结石，胰管均有不同程度的扩张、管壁增厚。

1.3.3 开腹组 30例患者行开腹手术治疗，其中4例为ERCP取石失败、3例为腹腔镜术中转。术中胰腺质地、PDS形态、胰管情况等多与腹腔镜下表现类似。

对所有胰腺可疑占位性病变者均行术中病理活检排除恶性占位可能。所有患者术后予内科治疗以及针对特殊并发症的治疗与处理。

1.4 术后随访 随访患者术后腹痛、血糖、脂肪泻、体质量及血液学等指标变化。所有入组病例均得到随访。

1.5 观察指标及疗效评估

1.5.1 观察指标 (1)ERCP组、腔镜组及开腹组均检测手术前后血WBC、CRP、PCT、淀粉酶(AMY)、稳态模型评估胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment for insulin resistance, HOMA-IR)及CA19-9、CEA等变化；(2)术前需使用较大剂量胰岛素控制血糖，而术后予小剂量胰岛素或通过控制饮食、增强活动即可良好控制血糖视为糖尿病缓解；(3)与术前相比，术后进食等量脂肪餐后无腹泻或腹泻程度明显减轻视为脂肪泻缓解；(4)分别记录并比较腔镜组及开腹组手术时长、术中出血量、术后应用止痛药的频次、术后首次排气时间、腹腔引流管拔除时间、术后平均住院时长和术后并发症等；考虑时间跨度、价格变化及医改政策等因素，三组病例间住院总费用未纳入分析。

1.5.2 疗效评估指标 术后6个月按照NRS做疼痛程度评估及分级，(1)腹痛完全缓解：术后疼痛为0级；(2)腹痛部分缓解：术后疼痛等级降低1级以上；(3)无效：术后疼痛等级未降低甚至升高者。有效=完全缓解+部分缓解，总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 基线资料 131例患者中男81例，女50例，年龄19～97岁，平均(53.91±17.64)岁，中位年龄56岁。病程3～232个月，中位时间10个月，主要临床表现为反复发作、程度不等的腹痛。其中89例伴腰背部放射痛，多于剧烈活动、饱餐或脂肪餐及饮酒后发作。既往有急性或慢性胰腺炎急性发作史47例、糖尿病史62例、免疫性胰腺炎8例、长期吸烟史(日均吸烟≥20支，持续10年以上)49例、长期饮酒史(日均饮酒≥80 g，持续5年以上)53例、腹部手术史32例(其中胆囊切除术8例、毕Ⅰ式手术7例、毕Ⅱ式手术5例、剖宫产手术12例)、体质量下降39例、脂肪泻27例、血AMY增高42例、CA19-9增高24例、CEA增高19例、总胆红素增高12例、胰胆管合流异常者4例。所有患者均具有典型症状、体征以及病史，结合超声、CT、MR及ERCP、超声内镜和/或穿刺活检等明确诊断。三组患者治疗前一般资料无明显差异，具有可比性(P值均>0.05)，腔镜组与开腹组患者具体手术方式的病例分布比较差异无统计学意义(χ2=1.93，P>0.05)(表1、2)。

表1 三组PDS患者术前一般资料比较

表2 腔镜组与开腹组主要手术方式

2.2 手术前后相关指标差异与比较 三组间手术前WBC、CRP、PCT、HOMA-IR比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。但前述指标手术前后动态变化在腔镜组与开腹组间存在明显差异，结果提示术后腔镜组较开腹组指标改善明显(P值均<0.05)(表3)。

表3 腔镜组与开腹组患者术前及术后7天WBC、CRP、PCT及HOMA-IR比较

2.3 腔镜组与开腹组手术指标比较 腔镜组手术时长、术中出血量、术后首次排气时间、术后哌替啶使用频次、腹腔引流管拔除时间、术后近期并发症、术后住院时长等观察指标均较开腹组明显减少或缩短，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表4)。

表4 腔镜组与开腹组手术观察指标的比较

2.4 三组间术后近期并发症比较 (1)ERCP组：术后急性胰腺炎4例、上消化道出血3例、生化漏1例、胰管破裂伴B级术后胰瘘1例、假性囊肿2例、十二指肠壁急性穿孔1例、迟发型穿孔2例、结石残留2例。本组术后近期并发症发生率24.64%。(2)腔镜组：切口感染、肺部感染、腹腔感染、结石残留各1例；B级术后胰瘘2例，其中1例合并胆瘘、术后第12天腹腔少量出血，数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)未见腹腔血管活动性出血；DSA证实胰肠吻合口出血1例。本组术后近期并发症发生率28.13%。(3)开腹组：切口感染、肺部感染、尿路感染、胸腔积液1例；应激性溃疡2例、腹腔感染3例；生化漏2例，其中合并胃瘫1例；B级术后胰瘘3例，合并胆瘘1例；2例分别于术后第9、12天腹腔少量出血，DSA未见腹腔血管活动性出血；1例术后第13天腹腔出血，经 DSA证实为胰背动脉出血，介入栓塞治疗后止血；1例术后5个月因远端胆管狭窄二次手术行胆肠吻合。本组术后近期并发症发生率66.67%。三组间术后近期并发症发生率差异有统计学意义(χ2=17.12，P<0.001)，ERCP组与腔镜组术后近期并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=0.14，P=0.71)，ERCP组及腔镜组术后近期并发症发生率均显著低于开腹组，差异均有统计学意义(χ2值分别为15.78、9.24，P值分别为<0.001、0.02)。

2.5 三组间主要疗效指标(腹痛)比较 术后6个月按照NRS疼痛评分与分级标准评估疗效。ERCP组、腔镜组、开腹组治疗有效率分别为91.30%、93.75%、73.33%，治疗PDS的总有效率为87.79%。三组间有效率差异有统计学意义(χ2=7.70，P=0.02)，ERCP组及腔镜组有效率均好于开腹组，差异均有统计学意义(χ2值分别为5.56、4.77，P值分别为0.02、0.03)，而ERCP组与腔镜组间有效率差异无统计学意义(χ2=0.18，P=0.67)(表5)。

表5 三组患者术后腹痛情况比较

2.6 PDS患者术后症状、体征及血液学指标变化 术后6个月患者主要症状、体征及血液学指标随访情况：131例腹痛患者中术后腹痛完全及部分缓解者115例，无明显缓解者16例；39例体质量下降患者中术后体质量增加者34例，无明显改善者5例；27例脂肪泻患者中术后脂肪泻改善或消失者23例，无明显改善者4例；62例2型糖尿病患者中术后血糖代谢正常或改善者49例，无明显改善者13例；42例术前血AMY增高患者中术后血AMY恢复正常或改善者40例，无明显改善者2例；24例术前血CA19-9增高患者中术后CA19-9恢复正常或改善者23例，无明显改善者1例；19例术前血CEA增高患者术后CEA均恢复正常或得到改善；12例术前血TBil增高患者术后TBil均恢复正常或得到改善。

3 讨论

PDS可能与长期大量饮酒、慢性胰腺炎、胰管狭窄扭曲、胆系疾病、高钙血症、营养不良、遗传以及基因突变、自身免疫性疾病等因素有关，文献[8]报道我国慢性胰腺炎患者中酒精性因素占35.40%。本研究中有长期饮酒史者53例，与胆源性疾病有关70例、免疫性胰腺炎8例。PDS常以反复发作的顽固性腹痛为主要表现，同时伴或不伴消化功能紊乱、脂肪泻、体质量下降、糖尿病等。本研究病例中均有反复发作、程度不等的腹痛，89例伴有腰背部放射痛，62例合并2型糖尿病。

通常将PDS分为3型：Ⅰ型主要分布于胰头部、Ⅱ型主要分布于胰腺体-尾部、Ⅲ型分布于全胰管。根据PDS分型及其病变特点，制定合理的治疗方案及手术方式，有助于提高治疗效果。

因PDS可能诱发胰腺癌变，故明确诊断后应尽快治疗，且应遵循个体化、最优化治疗原则，但国内外目前针对PDS的治疗尚缺乏统一的诊疗规范、标准及相关共识，存在一定的困难和疑惑[9]。PDS的治疗主要包括一般保守治疗、内镜治疗和外科手术等，以ERCP和外科手术治疗为主。目前ERCP已成为微创治疗PDS的首选方法[4,10-12]。ERCP取石成功与否和PDS大小、数量、位置分布以及是否存在局部解剖结构改变或异常等密切相关。当结石直径≤10 mm、数量<3个且结石位于胰头或体部时取石成功率明显增高[13-14]。总结ERCP取石成功的主要因素有：(1)PDS以Ⅰ型及部分Ⅱ型为主；(2)胰管近端无严重狭窄、扭曲或汇合畸形；(3)PDS数量≤3个、最大直径≤10 mm、结构松散、不易嵌顿。ERCP具有创伤小、并发症少且可反复干预等优势，但对直径较大、外形不规则、合并存在胰管明显狭窄、扭曲或汇合畸形的PDS则存在一定的困难。ERCP常见并发症有术后胰腺炎、出血、穿孔、胰管损伤及假性囊肿等。本组中1例胰管破裂后伴巨大假性囊肿形成，2次留置胰管支架引流未见囊腔消失，后于超声内镜下经胃壁行假性囊肿穿刺造瘘引流术后囊腔明显缩小。1例合并胆总管结石患者操作中并发十二指肠壁穿孔，于内镜下金属铗夹闭破孔处，同时放置胰管支架及鼻胆引流管引流胰液、胆汁等。迟发型穿孔2例，予保守治疗后恢复。ERCP并发症主要与患者自身危险因素和操作相关危险因素有关。(1)患者自身危险因素主要包括：高龄、女性、Oddi括约肌功能障碍、局部解剖结构改变或异常(如毕Ⅱ式胃大部切除术、胰管狭窄、扭曲或汇合异常等)、出凝血功能障碍等；(2)操作相关危险因素主要包括造影剂黏膜内注射、操作时间过长、括约肌切开、扩张不当、ERCP医师技术和/或经验欠缺等。充分注意以下几点有助于预防和减少ERCP并发症：(1)治疗前积极纠正出凝血功能障碍；(2)ERCP前、后(立即)肛塞吲哚美辛栓；(3)无菌化操作，避免暴力插管，防止切割失控或方向错误，避免切口过大或过小；(4)严格把控球囊/探条直径、扩张压力及时间等，避免括约肌或胰胆管撕裂、穿孔及出血；(5)尽量避免无效插管及反复造影。PDS外科手术原则和目的为取尽结石、通畅引流、缓解疼痛及切除病变组织，同时尽可能多的保留正常胰腺组织以维护内外分泌功能、改善预后，提高患者生活质量等[4]。目前PDS主要手术方式包括各种引流术和胰腺部分或全胰切除术等。PDS的位置分布、胰管有无狭窄、扭曲或汇合畸形、是否合并存在胰腺良恶性肿瘤以及手术医师的技术水平与经验等是决定手术方式的重要影响因素[15]。但胰腺传统外科手术均有创伤大、存在近远期严重并发症可能。本研究表明开腹组患者术后应激状态改善恢复程度、术后近期并发症发生率、术后应用镇痛药次数、排气时间、拔除腹腔引流管时间、术后平均住院时长等均劣于腔镜组(P值均<0.05)，ERCP组及腔镜组术后腹痛缓解有效率均好于开腹组(P值均<0.05)。因此，创伤较大的传统开腹手术治疗应逐渐减少，而腹腔镜术必将成为治疗胰腺良性或交界性病变的重要手段，对于治疗复杂型PDS具有创伤小、痛苦少、恢复快及术后并发症少等优点，但亦存在操作难度大、技术复杂以及受设备和医师技术、经验限制等问题。

综上，PDS的分型对于治疗方案的选择具有一定的指导意义。ERCP应为临床微创治疗部分Ⅰ、Ⅱ型PDS的首选，安全有效、严重并发症少。外科手术是治疗复杂型PDS的重要手段，尤其是对合并存在胆道结石、胰腺内外分泌功能障碍、胰腺肿瘤可能者。腹腔镜术在减少手术时长和术中出血量、减小手术创伤、降低严重并发症及缩短术后平均住院时长等方面较开腹手术具有明显优势。有文献[16]报道体外震波碎石术联合ERCP是治疗PDS的有效方法之一，预期或可明显降低复杂型PDS的外科手术率，值得进一步研究和探讨。总之，针对PDS的治疗宜多学科协作，遵循微创化、个性化及最优化治疗原则，从而使患者获益最大。

伦理学声明：本研究方案于2020年10月21日通过海军军医大学附属公利医院医学伦理委员会批准，批号：研预审第2020-68号。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：董金斌、石益海负责课题设计与指导，资料收集、分析与论文撰写及审校、修改等；方卫兵参与部分胰腺疾病的超声诊断与分析以及部分资料与数据收集等。