老年全髋关节置换术后患者阿哌沙班预防下肢深静脉血栓形成的效果观察

王孝天，王思齐

蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000

0 引言

深静脉血栓形成是骨科大手术中常用的一种术后并发症，它是指深静脉中的血液异常凝固[1]。这是一种静脉反流疾病，最常见的发生部位是下肢深静脉[2]。而在外伤、风湿性疾病等因素导致的髋关节结构及功能严重受损的患者中，全髋关节置换术是恢复相应关节功能、改善患者生活质量的重要治疗方法[3]。与此同时，全球范围内接受全髋关节置换术的患者数量呈不断增高的趋势。根据2000-2014年的数据，对2014-2030年美国初次全关节置换术的预计数量分析显示，到2030年美国初次全髋关节置换术预计将增长71%，至63.5万例[4]。作为度特异性Xa因子抑制剂，阿哌沙班可有效阻断内源性及外源性凝血途径，从而抑制凝血酶的产生和血栓形成，并且无需常规实验室检测，具有较好的安全性[5]。本研究通过以皮下注射低分子肝素作为对照，进一步观察了阿哌沙班预防老年全髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓形成的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月-2021年3月于本院因髋关节骨关节炎或股骨头坏死等病因住院治疗并接受人工全髋关节置换术的老年患者120例，采用随机数表法分为观察组和对照组各60例。观察组男39例，女21例；年龄64～82岁，平均（72.45±4.53）岁；体重指数（24.97±0.88）kg/m2。对照组男36例，女24例；年龄62～83岁，平均（71.24±4.37）岁；体重指数（25.04±0.86）kg/m2。两组患者一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合人工全髋关节置换术手术指征，且无关节置换术病史；②无抗凝治疗禁忌证；③术前经彩色多普勒超声等辅助检查排除下肢静脉栓塞；④患者体重介于45～90kg；⑤患者及家属均对于本研究知情同意。

排除标准：①长期接受抗凝药物治疗的患者；②存在血管外科治疗及血栓病史患者；③凝血及肝肾等重要脏器功能严重受损患者；④合并感染性疾病及恶性肿瘤等影响患者生存期疾病的患者。

1.2 手术及用药方法

两组患者均采用髋关节后外侧入路行人工全髋关节置换术，术中取健侧卧位，并予以硬膜外麻醉。术后患肢外展中立位防止关节脱落，并采用镇痛泵进行2～3d的预防疼痛治疗。围手术期常规应用抗生素预防感染。两组患者在术后第2d均通过踝泵运动等早期运动干预使患者局部肢体进行主动的功能性锻炼。在此基础上，对照组患者在术前12h及术后12h予以低分子肝素钠注射液（希弗全，意大利阿尔法韦士曼制药公司，规格：0.3mL：3200I.U.aXa，国药准字：HJ20140280）皮下注射0.4mL（4250 I.U.aXa），并术后每日治疗1次直至患者自由活动，一般至少持续10d。观察组患者手术切口缝合后12h内使用阿哌沙班片（常州恒邦药业有限公司，规格：2.5mg×14片，国药准字：H20193003），剂量为2.5mg，口服，每日2次[6]。术后2周至6个月对两组患者进行随访。

1.3 指标测定方法

术前及术后7d采用血细胞计数仪检测血小板（platelet，Plt）水平，并采用全自动凝血分析仪检测对部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）等凝血指标。另采用胶体金免疫渗透法对患者低分子肝素抗凝的血浆中D-二聚体（D-dimer）含量进行检测。此外以彩色多普勒超声检查是否存在深静脉血栓。诊断标准：①超声显示不随呼吸的变化而变化或无血流信号；②静脉腔内血栓自由漂动或随肢体挤压漂动；③静脉腔内极少量血流信号或无血流信号；④管腔不能被压闭，管径明显扩张。总发生率＝阳性例数／总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后凝血指标的比较

两组患者术前Plt、APTT、PT及D-dimer水平的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7d两组患者Plt、APT及PT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而D-dimer水平（观察组患者）显著低于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后凝血指标的比较（）

表1 两组手术前后凝血指标的比较（）

2.2 两组患者术后血栓发生情况的比较

经随访显示观察组患者下肢深静脉血栓发生率（5.00%），显著低于对照组患者（16.67%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后血栓发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

然而，全髋关节置换术术后患者是发生深静脉血栓的高危人群。对于全髋关节置换术术后未常规抗凝的患者，40.0%～62.0%的患者发生术后深静脉血栓，0.7%～5.0%的患者在30d内发生血栓后综合征[6]。严重深静脉血栓形成可引起肺栓塞，症状性肺栓塞发生率为1.8%～7%，致死性肺栓塞发生率为0.2%～2%[7]。由于深静脉血栓严重威胁患者生命安全，并且长期可能引起血栓后综合征，严重影响患者的生活质量，其防治已成为临床工作的焦点。目前认为深静脉血栓的主要发生机制包括静脉血液淤滞、静脉内皮损伤以及血液高凝状态[8-9]。全髋关节置换术患者围手术期肢体活动量显著降低甚至卧床，并且该类手术治疗的高龄患者较多，常伴随静脉瓣膜与心肺功能减退，致使下肢血流缓滞，引发凝血酶聚集继而形成血栓[10]。而术中机械性损伤、感染性损伤以及骨水泥热损伤等因素均可能造成静脉内皮损伤，导致血小板黏附并释放凝血相关生物活性物质。此外，手术引发的脱水、失血以及应激等因素可改变血液浓度与血液流变学特征，增加凝血风险。

目前在全髋关节置换术相关临床指南中对于深静脉血栓的抗凝药物预防并没有推荐最佳的预防方案，目前主要的药物选择包括低分子肝素、利伐沙班等[11]。华法林可以考虑作为中间抗凝剂，其优点是可以随时间调整，缺点是不能在手术后立即提供预防[12]。有研究通过多因素回归分析显示，服用阿司匹林、磺达肝素和利伐沙班的患者在全髋关节置换术后6个月内发生深静脉血栓的可能性明显低于服用华法林或依诺肝素的患者[13]。该结果表明在全髋关节置换术术后6个月内，使用华法林和洛维诺的患者发生深静脉血栓的可能性较高，而使用阿司匹林、磺达肝素和利伐沙班的患者发生深静脉血栓的可能性显著降低。

而早期运动干预使患者局部肢体进行被动或主动的运动，加快血液循环，可有效抑制血液有形组分沉积，在预防深静脉血栓的措施中具有重要意义，但同时应考虑术后关节脱位的风险，因此在制定早期运动方案时需兼顾安全性与有效性。其中，踝泵运动通过患者进行踝关节可耐受范围内最大程度的背伸、跖屈，以及外旋和内旋运动，以使腓肠肌、比目鱼肌与胫骨前肌等肌肉的规律性收缩与松弛，从而在相应肌肉收缩阶段促使血液、淋巴液回流，松弛阶段促使血液补充，以改善血液淤滞情况，促进局部炎性物质及代谢产物的局部组织代谢，避免肌肉萎缩，加速损伤组织修复。本研究中，老年患者在患肢关节肌肉主动功能性锻炼预防深静脉血栓的同时，我们比较了皮下注射低分子肝素与口服阿哌沙班片对于患者凝血功能的影响及预防下肢深静脉血栓的临床应用价值。结果显示阿哌沙班有助于进一步降低患者D-dimer水平，并降低下肢深静脉血栓发生率，安全性较好。后续我们将扩大样本量，并完善观察指标，进一步评估阿哌沙班预防老年全髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓形成的效果及不良反应。