促性腺激素释放激素激动剂联合腹腔镜术后宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌瘤

朱晓凤，廖金兰

江门市新会区人民医院 妇科，广东 江门 529100

0 引言

子宫腺肌瘤指子宫内膜弥漫性侵入肌层，子宫内膜腺体和间质在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成的弥漫性病变或局限性病变，可使子宫不规则增大[1]。子宫腺肌瘤的发病机制尚未明确，考虑与子宫损伤、病毒感染以及免疫等因素有相关[2-3]。腹腔镜手术是临床治疗子宫腺肌瘤的理想选择，但子宫腺肌病病灶与周围组织界限不清，且无包膜，手术治疗往往难以彻底清除病灶，术后复发率偏高[4]。因此，腹腔镜手术治疗子宫腺肌瘤，术后应积极辅以相关的药物治疗。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin release hormone agonist，GnRH-a）和左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrauterine sustained release system，LNG-IUS）是临床治疗子宫腺肌瘤的一线药物导[5]，本研究对比了LNG-IUS单用以及联合GnRH-a治疗腹腔镜术后子宫腺肌瘤的临床效果，分析两者联合治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇科2020年1月-2021年1月收治的126例子宫腺肌瘤患者。纳入标准：确诊为子宫腺肌瘤[6]；符合手术治疗指征；有保留子宫的愿望或者有生育要求；对本次研究知情同意，自愿签署研究知情同意书。排除标准：子宫内膜或者宫颈恶性病变；合并严重内外科疾病患者。采用随机数字表法将126例患者分为两组，各63例。均给予腹腔镜术后宫内放置LNG-IUS治疗，观察组在此基础上给予GnRH-a治疗。观察组患者年龄26～45岁，平均（33.95±4.17）岁；56例有过生育史，平均孕次（1.52±0.69）次，平均产次（0.90±0.42）次。对照组年龄35～45岁，平均（34.10±4.28）岁；51例有过生育史，平均孕次（1.55±0.58）次，平均产次（0.94±0.40）次。两组患者的一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

子宫腺肌瘤腹腔镜手术治疗：患者术前三天开始行流质饮食，阴道冲洗上药，每晚睡前阴道放置双唑泰软胶囊类药物（批准文号：国药准字H20090358，厂家：安徽天洋药业有限公司，规格：甲硝唑200mg、克霉唑160mg、醋酸氯己定8mg/枚）1枚；术前1d口服聚乙二醇类灌肠药，并行清洁灌肠至排无渣样便。

手术方法：患者取膀胱截石位，全麻，下脐孔处气腹针穿刺建立CO2气腹，置入腹腔镜，全面探查盆腹腔。于子宫腺肌病病灶的正常子宫肌层注入5mL+0.9%的氯化钠和垂体后叶素3～6U的混合物，切除病变的组织。用生理盐水冲洗盆腔，排出CO2，置入硅胶引流管，拔出各套管，缝合切口，术后当日预防性应用抗生素预防感染，并予以缩宫素（批准文号：国药准字H20059994，生产企业：深圳翰宇药业股份有限公司；）促进子宫恢复。

对照组给予LNG-IUS（厂家: 拜耳医药保健有限公司广州分公司；批准文号：国药准字J20140088）治疗方案：术后第一次月经3～5d，月经量较少的时候，主治医生遵循操作指南建议将LNG-IUS置入患者阴道，并使用B超监测确定其位置。LNG-IUS置入成功后，常规随访环位置。

观察组给予LNG-IUS+术后GnRH-a（生产厂家：IPSENPHARMA，法国；批准文号：H20140298）的治疗方案：患者于术后第一次月经来潮的2～3d予皮下注射3.75mg GnRH-a，每次使用间隔28d，患者根据实际情况治疗1～3针。最后一针GnRH-a注射后的第28d，主治医生将LNG-IUS置入患者阴道，操作同LNG-IUS治疗方案。

1.3 观察指标及评价标准

分别在治疗前、治疗1 个月、2 个月、3个月时，采用阴道超声检测患者子宫体积=4/3π*ABC，ABC分别为子宫的三维半径值。痛经程度采用VRS[7]评分评估，0分为无疼痛；1～≤2分为轻度疼痛；＜2～≤3分为中度疼痛，需服用镇痛药物；＜3～≤4分为重度疼痛，需要服用镇痛药物并伴有自主神经紊乱。月经量采用PBAC[8]法检测，患者使用月经期间使用同一型号的卫生巾，按照卫生巾染血程度分为轻、中、重三个程度，分别记为1分、5分和20分，月经期间卫生巾染血评分总分≥100视为月经量超过80mL，月经量过多。记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的子宫体积比较

治疗后，两组患者的子宫体积均小于治疗前（P＜0.05），观察组治疗1个月、2个月、3个月时的子宫体积较对照组小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的子宫体积比较（）

表1 两组患者治疗前后的子宫体积比较（）

2.2 两组患者治疗前后的VRS评分和PBAC评分比较

治疗后，两组患者的VRS评分和PBAC评分均持续降低，观察组治疗1个月、2个月、3个月时的VRS评分和PBAC评分小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的VRS 评分和PBAC 比较（）

表2 两组患者治疗前后的VRS 评分和PBAC 比较（）

2.3 不良反应比较

观察组患者不良反应总发生率为12.70%，较对照组的47.62%低（P＜0.05），见表3。

表3 不良反应比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜下子宫腺肌瘤病灶切除术是保守治疗子宫腺肌瘤的主流方法之一，不仅可以有效清除病灶组织，还能通过腹腔镜放大作用电凝微小内异灶，松懈卵巢及输卵管之间的粘连，恢复盆腔正常解剖，使用生理盐水冲洗盆腹腔，改善盆腔微环境[9]。但由于子宫腺肌瘤病灶与周围组织边界模糊，单纯手术保守治疗的复发率普遍较高。有文献[10]报道指出，经过子宫腺肌病保守性手术后，2年的复发率为3.8%～50%。因此，单纯病灶切除术后辅以其他药物治疗，对降低子宫腺肌瘤复发以及提高患者临床效果是必要的。

LNG-IUS作为一种“T”型宫内节育器，每日可向宫腔内释放左炔诺孕酮抑制雌激素受体形成，从而抑制异位子宫内膜生长，使子宫内膜变薄、月经量减少[11]。但临床应用发现，LNGIUS单独使用时的作用效果受子宫大小影响较大。对于子宫体积增大的患者，单独使用LNGIUS时的环下移、脱落的风险增加，且容易出现阴道淋漓出血和闭经等不良反应[12]。GnRH-a治疗子宫内膜异位症的机制主要是通过消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，抑制垂体促性腺激素释放，从而降低雌激素水平，抑制卵子发育，促进子宫内膜的萎缩，减小子宫体积，缓解痛经[13]。与LNG-IUS联用时，GnRH-a缩小子宫体积，可有效维持LNG-IUS的位置不变[14]。

杨雪云等[15]研究中分析LNG-IUS 联合GnRH-a用于腹腔镜子宫腺肌症病灶切除术患者的作用效果，显示联合治疗患者的术后痛经疼痛评分、经期月经量评分、子宫体积大小及复发率明显低于单独GnRH-a治疗。本研究中，对比了LNG-IUS单用以及联合GnRH-a治疗腹腔镜术后子宫腺肌瘤的临床效果，发现LNG-IUS单用以及联合GnRH-a治疗均能有效缩小子宫腺肌瘤患者的子宫体积，缓解患者痛经和减少月经出血。与LNG-IUS单用相比，联合GnRH-a治疗患者的子宫体积缩小更加明显，痛经和月经出血得到明显改善。治疗安全性方面，研究显示观察组患者不良反应总发生率为12.70%（8/63），显著低于对照组患者不良反应总发生率47.62%（30/63），可见联合治疗的安全性更高。

综上所述，GnRH-a联合腹腔镜术后宫内放置LNG-IUS治疗子宫腺肌瘤可有效缩小患者子宫体积，改善患者月经量，缓解子宫疼痛，降低不良反应的发生。但鉴于本次研究样本量偏少且对患者后续随访较短，未能观察到GnRH-a联合腹腔镜术后宫内放置LNG-IUS治疗子宫腺肌瘤的远期疗效和安全性，后续研究需延长对患者的随访时间，进一步深入分析GnRH-a联合腹腔镜术后宫内放置LNG-IUS治疗子宫腺肌瘤的临床价值。